謝瑩　謝賢　李秀萍

摘 要 我國(guó)現(xiàn)行法律對(duì)于知情告知的部分內(nèi)容仍缺乏明確的規(guī)定，而臨床實(shí)踐中很多時(shí)候醫(yī)學(xué)知情告知的范圍和內(nèi)容復(fù)雜而棘手，很難在固定格式的知情告知書(shū)中體現(xiàn)，如何針對(duì)性的補(bǔ)充和完善知情同意書(shū)的內(nèi)容，對(duì)提高醫(yī)療文書(shū)證據(jù)效力，防范醫(yī)患糾紛具有重要的法律意義。

關(guān)鍵詞 特殊情況 知情告知 法律意義

基金項(xiàng)目：2014年廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題“復(fù)合式知情告知對(duì)提升醫(yī)學(xué)文書(shū)證據(jù)效力的作用研究”，編號(hào)：Z2014469。

作者簡(jiǎn)介：謝瑩、謝賢、李秀萍，南寧市第三人民醫(yī)院。

中圖分類(lèi)號(hào)：D923 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.220

我國(guó)現(xiàn)行法律對(duì)于保護(hù)患者知情同意權(quán)的內(nèi)容不乏少數(shù)，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)知情告知而言，《侵權(quán)責(zé)任法》所列條款被認(rèn)為最權(quán)威、最具體，是各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行政部門(mén)制作《醫(yī)療知情告知書(shū)》的重要依據(jù)。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，其中仍存在一些需要補(bǔ)充和完善的地方 ，所以我們?cè)诤炇疳t(yī)療知情同意書(shū)時(shí)還需針對(duì)不同問(wèn)題在法律層面上做出相應(yīng)完善，才能在更好的尊重患者知情同意權(quán)的同時(shí)，保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療安全工作的推進(jìn)。

一、我國(guó)現(xiàn)行法律對(duì)知情告知的規(guī)定

1.《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條規(guī)定：“特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。”

上述條文對(duì)醫(yī)療知情告知及其內(nèi)容做了強(qiáng)制性規(guī)定，并在后續(xù)條款中標(biāo)明了違反這些條款的法律責(zé)任，但對(duì)“特殊檢查、特殊治療”的表述較為模糊，并不利于具體操作 。法條中所指的“特殊檢查、特殊治療”應(yīng)理解為具有醫(yī)學(xué)臨床指南或診療操作規(guī)程約束下的檢查和治療，雖然具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但在法律層面上是站得住腳的，只要醫(yī)生遵守了操作規(guī)程，即使出現(xiàn)不良后果也是可以免責(zé)的。反過(guò)來(lái)，當(dāng)醫(yī)生的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)時(shí)，知情同意書(shū)并不可為醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)免責(zé)。

二、臨床實(shí)踐中遇到的特殊問(wèn)題

事實(shí)上很多時(shí)候教科書(shū)或者部頒法規(guī)中所規(guī)定的操作規(guī)程的內(nèi)容，在醫(yī)生執(zhí)行緊急醫(yī)療職責(zé)時(shí)是不適用的。

病例1：某男62歲，晚餐后突發(fā)腹痛放射至腰部，疑診“主動(dòng)脈夾層”，因病情十分兇險(xiǎn)，患者隨時(shí)可因動(dòng)脈血管破裂而死亡。為了明確診斷，急需進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描以助于快速確診確定急診手術(shù)救治方案。但按照操作規(guī)范，為了預(yù)防意外發(fā)生，做這個(gè)檢查必須在空腹時(shí)進(jìn)行。但患者剛剛進(jìn)食晚餐，等到空腹起碼需要4-6小時(shí)，等待空腹后檢查無(wú)異于高空走蠶絲，分秒驚心?？扇绻R上進(jìn)行檢查，患者一旦出現(xiàn)意外，醫(yī)院將面臨因違反操作規(guī)范而承擔(dān)法律責(zé)任的可能。由于該患者及家屬均系接診醫(yī)院的職工，該院在針對(duì)有可能出現(xiàn)的意外情況做好應(yīng)急預(yù)案并與患者及家屬做好充分告知取得同意的前提下，立即進(jìn)行了檢查和急診手術(shù)，該患者轉(zhuǎn)危為安。

病例2： 某男55歲，因胸腹疼痛難忍就診，同樣疑診“主動(dòng)脈夾層”，急需進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描以助于快速確診確定救治方案。因等待空腹進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描進(jìn)院近3小時(shí)方得確診，在患者家屬還在猶豫難斷的時(shí)候，患者2小時(shí)后因胸主動(dòng)脈夾層破裂不治身亡。

相當(dāng)一部分的醫(yī)學(xué)檢查需要滿足一定的條件方能進(jìn)行，而這些條件正是具有醫(yī)療法律地位的診療規(guī)范所載之內(nèi)容。這種情況在心、腦血管、產(chǎn)科、兒科等急癥情況下?？梢?jiàn)到。但在特殊或緊急情況下，患者沒(méi)有辦法滿足這些條件。醫(yī)療知情同意的對(duì)象正是患者這個(gè)生命健康的權(quán)利主體，他們的知情同意與醫(yī)療行為的一些特殊性緊密相關(guān)，醫(yī)療行為在治療疾病時(shí)對(duì)人體所具有的或多或少的侵害性、風(fēng)險(xiǎn)性以及各種各樣的特異性使得格式化的知情同意書(shū)永遠(yuǎn)無(wú)法滿足復(fù)雜的臨床醫(yī)療工作中醫(yī)患雙方的需要。而《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條明確規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”， 這里的過(guò)錯(cuò)就不僅僅限于醫(yī)療技術(shù)上的過(guò)錯(cuò)，也包含諸如知情同意書(shū)的缺陷導(dǎo)致的過(guò)錯(cuò)，由此可見(jiàn)，對(duì)邊緣性診療活動(dòng)的知情告知必須予以重視 。

三、特殊情況下完善知情告知內(nèi)容的法律意義

醫(yī)療行為要獲得正當(dāng)性，就必須取得患者的同意。但在我們的法制還不夠完善，醫(yī)患關(guān)系仍然十分敏感，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)唯恐避之不及的今天，醫(yī)生在與患方簽訂知情同意書(shū)時(shí)大都不吝篇幅詳細(xì)列舉可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，唯恐有所遺漏而被指侵權(quán)；但在出現(xiàn)醫(yī)療損害時(shí)，卻無(wú)不以遵守診療規(guī)范為據(jù)極力爭(zhēng)取免責(zé)理由。診療規(guī)范很大程度上已經(jīng)成為了醫(yī)療法律的專用詞，因?yàn)椤肚謾?quán)責(zé)任法》明確了其在法律上的作用和價(jià)值，所以一旦出現(xiàn)損害后果，法院直接可以違反診療規(guī)范與否判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)。那么，在“違反應(yīng)當(dāng)遵守的診療規(guī)范的后果是被推定過(guò)錯(cuò)”的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該將危急情況下急須超出規(guī)范進(jìn)行的診療行為如實(shí)告知患者或家屬，這樣會(huì)不會(huì)預(yù)埋下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，將自己推到違反法律規(guī)范的風(fēng)口浪尖上，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不考慮的問(wèn)題之一，故而常見(jiàn)的知情同意書(shū)范本中很少出現(xiàn)包含這類(lèi)內(nèi)容的告知條款 。

（一）完善知情告知內(nèi)容

上列兩個(gè)病例，明顯與法律條款中所指的“特殊檢查、特殊治療”不同，它的特殊在于醫(yī)生所要進(jìn)行的操作并不能完全遵從于操作規(guī)范，單從法律條文上看，醫(yī)生在特殊情況下所進(jìn)行的操作也許不在法律所保護(hù)的范圍內(nèi)，但從實(shí)際效果看，尤其是從尊重生命的角度看，卻應(yīng)該得到法律的保護(hù)。醫(yī)學(xué)具有它的特殊性和復(fù)雜性，任何診療計(jì)劃和措施都不可能是放任四海皆有效的，為了實(shí)現(xiàn)和保護(hù)患者的最大利益，必要的時(shí)候需要醫(yī)生們科學(xué)而適當(dāng)?shù)囊蛉?、因病而異，靈活運(yùn)用規(guī)則，需要我們通過(guò)簽署好一份具有法律效力的知情同意書(shū)，把我們的醫(yī)療行為合法化，避免不必要的麻煩。

首先，簽署知情告知書(shū)時(shí)，對(duì)于特殊情況下須要超出診療規(guī)范的診療行為必須單獨(dú)列項(xiàng)詳細(xì)說(shuō)明，對(duì)其意義、必要性、利弊情況一一客觀分析、充分告知，切不可貪圖省事遺漏重要信息；其次，患者簽署意見(jiàn)宜使用“我自愿接受XX”，而不宜用“我同意接受XX”的語(yǔ)句格式，強(qiáng)化對(duì)方簽字的法律效力；最后，精確簽署的時(shí)間到分，如果非患者本人簽字，注意了解簽字人與患者的關(guān)系，避免出現(xiàn)無(wú)效文件。

（二）醫(yī)療知情同意書(shū)的性質(zhì)和法律效力

醫(yī)療知情同意書(shū)是醫(yī)方在施行醫(yī)療行為之前，充分告知患方相關(guān)醫(yī)療信息，征得患方同意后與其簽訂的醫(yī)療文書(shū)，具有醫(yī)療證文件的性質(zhì)。只要我們?cè)谝?guī)定的時(shí)間內(nèi)依法完整簽訂知情同意書(shū)，就具備了如下法律意義：

一是證據(jù)作用，證明醫(yī)師在實(shí)施醫(yī)療行為之前已經(jīng)依法向患者履行了告知義務(wù)，患方通過(guò)簽署醫(yī)療知情同意書(shū)賦予了醫(yī)療行為的合法性，知情同意權(quán)已經(jīng)得以實(shí)現(xiàn)；二是免責(zé)作用，緊急情況下為了維護(hù)患者的生命權(quán)醫(yī)生采取的救治措施符合法律上“緊急避險(xiǎn)”的規(guī)定，在發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)可為醫(yī)生免責(zé)；三是醫(yī)療知情同意書(shū)的簽訂也表明經(jīng)其同意的醫(yī)療行為所產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)由患方承擔(dān)。

需要注意的是，患者已知情同意，醫(yī)方對(duì)由固有風(fēng)險(xiǎn)造成的損害免責(zé)，但對(duì)由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)造成的損害仍須承擔(dān)責(zé)任。遵守診療規(guī)范，避免醫(yī)療過(guò)錯(cuò)仍是我們必須堅(jiān)守的原則 。

注釋：

王曉.我國(guó)醫(yī)療告知義務(wù)法律規(guī)定缺陷研究.衛(wèi)生軟科學(xué).2015，29（11）.702-704.

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