調(diào)動全行業(yè)力量推動合理用藥

我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，取得了舉世矚目的成績。但醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用增速居高不下、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行壓力增大等問題依然存在，促進(jìn)合理用藥作為這些宏觀問題中的一個微觀環(huán)節(jié)，其重要性可謂與日俱增。面對新的改革形勢，促進(jìn)臨床合理用藥有著怎樣的意義？政府部門應(yīng)如何加強(qiáng)政策監(jiān)管和引導(dǎo)，提高臨床合理用藥水平？近日，在《健康報》社主辦的“新視角下的合理用藥”專題研討會上，多位與會者分享了自己的思考和經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)應(yīng)得到提升和強(qiáng)化—華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊

數(shù)據(jù)顯示，我國公立醫(yī)院藥品收入占比已經(jīng)由2010年的46.3%下降到2016年的38.1%，衛(wèi)生總費(fèi)用中的個人支出占比則由40.4%下降到30.0%以下。藥占比的下降是否意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品收入依賴的下降，是否意味著臨床用藥結(jié)構(gòu)已經(jīng)趨于合理？未必如此。

陳昊舉例說，盡管我國對抗生素的使用已經(jīng)有了十分嚴(yán)格的規(guī)定和要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級，可使用的抗生素品種均限定在一定范圍內(nèi)；但某市市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的抗生素，共涉及370多個品規(guī)、330多個生產(chǎn)廠家。難道各醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素使用的同質(zhì)性真的這么低嗎？其中顯然還存在臨床醫(yī)生對抗生素不了解、超指征用藥、預(yù)防性用藥等不合理因素。

在目前的醫(yī)改背景下，作為醫(yī)療活動重要組成部分的藥學(xué)服務(wù)，不但不應(yīng)被忽視，反而應(yīng)該得到提升和強(qiáng)化，通過藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型體現(xiàn)藥師的服務(wù)價值。陳昊表示，隨著醫(yī)改不斷深入推進(jìn)，合理用藥的內(nèi)涵也發(fā)生了比較大的變化。最初的合理用藥更多考慮用藥的安全性和療效，而較少考慮經(jīng)濟(jì)性問題；但隨著創(chuàng)新藥物的不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用增長和醫(yī)保資金壓力逐漸加大，“醫(yī)療控費(fèi)已經(jīng)成為全球各國共同面臨的問題，藥品費(fèi)用的適宜、可支付，自然也就成了合理用藥的重要內(nèi)涵”。

“比如，我國已經(jīng)通過談判將多種腫瘤靶向藥物納入醫(yī)保目錄，這些藥物在臨床使用中是否都嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，對患者進(jìn)行了相關(guān)基因檢測？如果在一定程度上產(chǎn)生了藥物濫用，就有可能導(dǎo)致患者快速產(chǎn)生耐藥，而不得不選擇價格更為昂貴的二代靶向藥物?！标愱槐硎荆诳股?、抗癌藥物等特殊藥物領(lǐng)域，不合理、過度用藥除了可以造成醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲、醫(yī)?；饓毫薮笸?，更為嚴(yán)重的是可能會造成未來無藥可用的困難境地。

促進(jìn)合理用藥有助于縮短患者病程、加速患者康復(fù)，有助于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從外延式擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展，有助于控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長、維持醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行等?！按龠M(jìn)合理用藥的重大意義有著多方面的體現(xiàn)，從某種程度上講，促進(jìn)合理用藥可以看作社會治理的一項重要內(nèi)容?！标愱槐硎?，促進(jìn)合理用藥應(yīng)該從可以做的事情做起，提高醫(yī)務(wù)人員和臨床藥師的職業(yè)素養(yǎng)和能力，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)指定精細(xì)化的藥事管理制度，面向公眾開展合理用藥健康教育等，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)生真正基于臨床需求進(jìn)行用藥決策，醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者的利益取向趨于一致，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

調(diào)動全行業(yè)力量推動合理用藥—上海市衛(wèi)生計生委藥政處處長吳文輝

2015年發(fā)布的《上海市藥政管理工作要點(diǎn)》提出，加強(qiáng)臨床藥師隊伍建設(shè)、提升臨床藥學(xué)服務(wù)能級、開展有關(guān)臨床藥事管理的課題研究等合理用藥相關(guān)任務(wù)。吳文輝表示，這標(biāo)志著該市將合理用藥等藥事管理工作明確由政府牽頭負(fù)責(zé)并加以推進(jìn)，“聯(lián)合相關(guān)醫(yī)學(xué)會、藥學(xué)會、醫(yī)院協(xié)會及各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，調(diào)動全行業(yè)的力量推動合理用藥”。

“2016年-2018年6月，我們已經(jīng)舉辦了近170場全市范圍的合理用藥專題培訓(xùn)，共培訓(xùn)了3800多人次，培訓(xùn)對象主要是臨床一線醫(yī)師和藥師。雖然數(shù)字聽起來不大，但是含金量非常高?！眳俏妮x表示，培訓(xùn)由上海市各大醫(yī)院分別針對不同的主題牽頭組織，“已經(jīng)形成了良好的氛圍，大家都在你追我趕地推進(jìn)合理用藥”。

吳文輝介紹，上海市還針對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)服務(wù)能力較弱的問題，在全市范圍內(nèi)組織開展藥學(xué)結(jié)對幫扶，由二三級醫(yī)院幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提高藥學(xué)服務(wù)能力，加強(qiáng)藥事管理，做好藥品供應(yīng)保障工作?！斑@項工作的開展已經(jīng)進(jìn)入第3個年頭，目前已經(jīng)覆蓋全市95%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，今年年內(nèi)將實(shí)現(xiàn)全覆蓋。”吳文輝表示，社區(qū)就診患者以慢性病診療為主，對安全用藥、合理用藥的需求很高，上級幫扶醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合開展用藥咨詢門診，受到了社區(qū)居民的廣泛歡迎。

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的比例不應(yīng)低于8%，但全國很少有醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠滿足這一要求，上海市目前的平均水平不足7%?！拔覀冎塾谧陨戆l(fā)展的需求，從2010年開始，針對二三級醫(yī)院開展西醫(yī)臨床藥師為期半年的在職脫產(chǎn)培訓(xùn)。截至目前，我們已經(jīng)培訓(xùn)西醫(yī)臨床藥師570多人。從2016年起，我們又開始探索開展針對二三級醫(yī)院的中醫(yī)臨床藥師和針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)臨床藥師脫產(chǎn)在職培訓(xùn)工作，各方反響良好?！眳俏妮x表示，國家要求三級醫(yī)院至少有5名、二級醫(yī)院至少有3名臨床藥師，但上海市在充分調(diào)研后認(rèn)為，這一目標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足提高合理用藥水平的需求，“我們提出了臨床藥師占藥學(xué)專業(yè)人員的比例不低于30%的發(fā)展目標(biāo)，這也確實(shí)是一個不小的壓力，比如有些大醫(yī)院藥學(xué)人員有200多人，這就要求臨床藥師數(shù)量至少應(yīng)該達(dá)到60人”。

2017年，上海市推出優(yōu)秀青年臨床藥師培養(yǎng)計劃，每批培訓(xùn)20人，連續(xù)招收3年，每批次培訓(xùn)時間3年，采取導(dǎo)師制帶教培養(yǎng)，希望通過5年時間培養(yǎng)60名骨干臨床藥師，作為未來臨床藥學(xué)學(xué)科帶頭人的后備力量。

針對公眾開展健康宣教，是提高全民合理用藥水平不可或缺的手段。上海市針對合理用藥開展的健康講座進(jìn)社區(qū)活動，目前已經(jīng)覆蓋該市16個區(qū)的52個街道（鎮(zhèn)），近萬名居民直接從中受益。

“我們還廣泛利用各種媒體，大力開展合理用藥科普宣傳?！眳俏妮x介紹，上海市衛(wèi)生計生委與《新民晚報》合作，開設(shè)合理用藥專欄，由“大牌”的臨床醫(yī)學(xué)或藥學(xué)專家撰寫權(quán)威科普文章，目前已經(jīng)刊發(fā)200余篇。同時，該市還開通了合理用藥微信公眾號，由12家大醫(yī)院牽頭輪值負(fù)責(zé)科普內(nèi)容的編寫，每家醫(yī)院輪值1個月。

“提高我國的合理用藥水平，是一項需要長期堅持的復(fù)雜性、系統(tǒng)性工程。”吳文輝認(rèn)為，由于疾病譜不斷變化、新型藥物不斷出現(xiàn)、臨床醫(yī)務(wù)人員不斷更替等因素，決定了促進(jìn)合理用藥工作需要長期堅持、扎實(shí)推進(jìn)、不斷開拓。

抗菌藥物合理使用要常抓不懈—浙江省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處負(fù)責(zé)人

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是醫(yī)院合理用藥管理的重要組成部分。近年來，浙江省衛(wèi)生計生委在全省范圍內(nèi)持續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治和督查，不斷提高要求；全省抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率持續(xù)下降并在全國處于領(lǐng)先水平。

該負(fù)責(zé)人介紹，該省每年以醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用常態(tài)化管理機(jī)制建設(shè)、抗菌藥物專項處方點(diǎn)評、感染診治策略及耐藥控制等專題講座為主要形式，對全省二級及以上醫(yī)院分管院長或抗菌藥物臨床應(yīng)用主管職能部門負(fù)責(zé)人、感染科主任、藥劑科主任進(jìn)行專題培訓(xùn)，并以此為師資力量，開展醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)，提高合理用藥能力。

2010年、2016年，浙江省以抗菌藥物合理應(yīng)用、注射劑使用為重點(diǎn)，兩次在全省29家三級甲等醫(yī)院開展處方點(diǎn)評，將點(diǎn)評結(jié)果在一定范圍內(nèi)通報，并與獎懲機(jī)制掛鉤?！敖衲晟习肽辏瑸檫M(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值耗材使用管理和合理用藥管理，規(guī)范臨床診療行為，又針對重點(diǎn)病種進(jìn)行了臨床專家和藥師相結(jié)合的專項點(diǎn)評?！痹撠?fù)責(zé)人說，在分析總結(jié)點(diǎn)評結(jié)果的基礎(chǔ)上，該省在全省范圍內(nèi)下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值耗材使用和合理用藥管理的通知》。

“我們還充分利用信息化手段開展臨床用藥特別是抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管。開發(fā)了全醫(yī)囑審核系統(tǒng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用決策支持系統(tǒng)，對抗菌藥物臨床應(yīng)用開展全過程信息化專業(yè)管理和感染診治的信息化專業(yè)決策支持?！痹撠?fù)責(zé)人介紹，上述信息系統(tǒng)已在省內(nèi)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，極大提升了抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理質(zhì)量和效率。

該負(fù)責(zé)人表示，該省將進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用監(jiān)管。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審中，將醫(yī)療安全作為評審的一票否決指標(biāo)；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗生素使用比例的考核指標(biāo)設(shè)為不超過30%，每上升一個百分點(diǎn)扣0.5分；建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況定期報告和排名制度。要求各市組織轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項督查，重點(diǎn)針對抗菌藥物管理工作制度、抗菌藥物品規(guī)目錄、分級目錄、合理使用、采購管理等，對不符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面暫?？咕幬镬o脈輸注。

“促進(jìn)合理用藥，必須重視對醫(yī)生的培訓(xùn)和對公眾的科普?！痹撠?fù)責(zé)人表示，浙江省將重點(diǎn)針對抗菌藥物使用科學(xué)化管理和持續(xù)改進(jìn)、抗菌藥物臨床合理使用等內(nèi)容，組織開展基層合理用藥骨干師資培訓(xùn)，切實(shí)提高基層醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的認(rèn)識，引導(dǎo)其自覺遵循規(guī)范診療行為。同時，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展科普知識宣教，利用醫(yī)院微信公眾號、網(wǎng)站等新媒體途徑，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用宣傳，努力營造抗菌藥物合理使用氛圍，提高群眾對抗菌藥物的認(rèn)識、樹立正確的用藥觀念。

消息來源：《健康報》