彭迎春

自2009年新醫(yī)改啟動以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設日趨完善，醫(yī)療衛(wèi)生服務水平不斷提升，但醫(yī)患關系仍有待進一步改善。良好的醫(yī)患關系可以增進患者對醫(yī)務人員的信任感，促進醫(yī)療干預措施的有效落實，保障醫(yī)療干預的效果；相反，醫(yī)患關系緊張和矛盾，不僅會妨礙對患者的施治，而且可能危害醫(yī)務人員的利益和社會穩(wěn)定［1-4］。朱恒鵬［5］認為，未能形成良好的分級診療體系、醫(yī)患溝通缺失、患者就診體驗不高，是導致醫(yī)患矛盾的直接誘因。張雪等［6］認為，建立分級診療制度，明確開展基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的路徑和關鍵環(huán)節(jié)，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系。隨著新醫(yī)改向縱深階段邁進，建設分級診療制度、形成合理的就醫(yī)格局成為亟須解決的問題［7-8］。分級診療制度有利于醫(yī)療機構(gòu)之間建立分工協(xié)作機制，可推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，逐步實現(xiàn)基層首診，使居民的大部分醫(yī)療服務需求在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得以就近滿足。分級診療制度在一定程度上有利于緩解居民“看病難”問題，可降低醫(yī)療費用、構(gòu)建良好的醫(yī)患關系［5］。由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是有效落實分級診療制度的切入點和突破口。本文擬通過對分級診療制度下患者的就醫(yī)流向進行分析，探討在此環(huán)境下建立良好互信基層醫(yī)患關系的可行性以及進一步研究方向，從而為改善患者就醫(yī)體驗、提升其在新醫(yī)改中的獲得感提供理論參考。

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漢化版醫(yī)患關系深度量表，共包括8個條目，分別為：（1）我很了解該醫(yī)生；（2）該醫(yī)生非常了解我，將我視為一個完整的人，而非僅限于“疾病”；（3）該醫(yī)生確實很理解我的感受；（4）我知道從該醫(yī)生那里能夠得到什么；（5）該醫(yī)生的確很關心我；（6）該醫(yī)生很認真地對待我；（7）該醫(yī)生能夠完全接納我；（8）在該醫(yī)生面前，我感到完全放松。計分方法為：各條目得分為0～4分，患者在回答該條目時所勾選的得分即為該條目得分；總得分=〔所有完成條目的平均分/條目最大賦值分數(shù)（4分）〕×32；8個條目完成6個及以上才能計算總得分，理論得分為0～32分。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.931，重測信度為0.988。

1 分級診療制度下患者的就醫(yī)流向

英國是開展分級診療較早的發(fā)達國家之一，90%的門急診由社區(qū)全科醫(yī)生首診，其中超過90%的患者未經(jīng)轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)生完成治療，98%的門診處方由全科醫(yī)生開具；而在美國、澳大利亞、加拿大、日本等國家，這一比例也均超過80%［8-9］。

2017年2月北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)《北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃（2016—2020年）》（京衛(wèi)規(guī)劃字（2017）2號），其中關于醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的數(shù)據(jù)顯示：北京市居民的兩周就診率為11.1%，其中60.6%在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，提示社區(qū)居民的門診服務利用向基層流動明顯；在患有一般性疾病時，71.3%的居民首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診；北京市居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的滿意度呈逐年上升趨勢，2014、2015、2016年分別為81.05%、81.81%、83.09%［10］。由此可見，在大力推行分級診療制度的系統(tǒng)環(huán)境下，北京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在承接社區(qū)居民就醫(yī)、緩解大醫(yī)院就診壓力、改善醫(yī)患關系方面發(fā)揮的作用逐漸顯現(xiàn)。

2 分級診療制度下基層醫(yī)患互信關系構(gòu)建的可行性

在當前大力推進分級診療制度的背景下，全國各地均呈現(xiàn)出常見病的一般診療下沉到基層的趨勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要承擔起更多的首診功能。鑒于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所服務的患者群體具有相對固定性，醫(yī)患間存在連續(xù)就診和重復博弈的可能，探討如何在重復博弈的環(huán)境下建立起良好互信的醫(yī)患合作關系，對于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務效率、改善社區(qū)居民的就醫(yī)可及性及增進社會穩(wěn)定等，具有較強的理論價值和實踐意義。

完善的分級診療制度有利于引導居民到基層首診，并形成居民連續(xù)就診的良好格局。從需方角度而言，慢性病逐漸成為我國居民的主要健康風險。數(shù)據(jù)顯示，北京市居民的兩周患病率為27.6%，慢性病患病率為21.4%，占兩周患病率的94.4%，15歲以上人群的慢性病患病率達29.1%［10］。慢性病病程長、易反復的特點，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡可以為相應患者提供協(xié)調(diào)、連續(xù)的服務?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以全科醫(yī)學為特征的連續(xù)性服務，能夠在一定程度上降低患者需要轉(zhuǎn)入?？浦委煹谋壤?1］。因此，在分級診療所形成的就醫(yī)格局下，社區(qū)慢性病患者選擇到基層就診并接受健康管理的趨勢會愈加明顯。

從醫(yī)患關系的特質(zhì)而言，由于醫(yī)療領域的復雜性以及醫(yī)患雙方利益的不一致性，在一次性醫(yī)患博弈中，醫(yī)患雙方可能會陷入互不信任、互不合作的困境。但如果博弈重復多次，參與人可能會走出困境并達成長期合作意向。即如果醫(yī)生與患者之間的博弈是一種長期、重復性博弈，則在競爭性的醫(yī)療衛(wèi)生服務市場上，醫(yī)生為提高市場對其醫(yī)術水平的預期，從而提高未來收益，會主動抑制道德風險行為，降低患者的總醫(yī)療費用。正是由于醫(yī)患之間這種長期的、重復博弈關系，約束著醫(yī)生的行為，使得醫(yī)療市場能夠正常運行［12］。通過分級診療制度下的基層首診，基層醫(yī)務人員與居民之間因就診次數(shù)、接觸頻率及溝通交流機會的增多，會達成一種重復博弈關系，藉此可以促進醫(yī)患持續(xù)合作局面的形成。即醫(yī)生主動提供優(yōu)質(zhì)、合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務，而居民會長期選擇基層醫(yī)務人員提供的服務。BROOKHART等［13］研究發(fā)現(xiàn)，長期的醫(yī)患人際關系可以增強醫(yī)患雙方的安全感和信任度，從而提高患者接受醫(yī)療建議、遵從醫(yī)囑并堅持長期治療和預防方案的意愿和程度?；鶎俞t(yī)患之間的長期互動，為構(gòu)建醫(yī)患信任關系創(chuàng)造了時間及空間上的可行性。

3 分級診療制度下基層醫(yī)患互信關系的發(fā)展及研究趨向

分級診療制度與體系建設是我國醫(yī)改向縱深階段邁進過程中所推出的關鍵政策舉措，也是衛(wèi)生行政部門的關注焦點。醫(yī)患關系是當下社會關注的熱點問題，也是政府需要著力解決的難點問題。分級診療制度建設和醫(yī)患關系問題關涉的利益群體均為患者或社區(qū)居民，分級診療制度的實施能否有效緩解居民“看病難、看病貴”問題？是否有助于改善醫(yī)患關系？對上述問題的思考可基于以下理論假設：分級診療制度實施后，急慢分治、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局基本形成，患者可以在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系內(nèi)有序就醫(yī)，“看病難、看病貴”的問題得以有效緩解；醫(yī)患矛盾在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)適度減少，醫(yī)患關系得以明顯改善。但是，分級診療制度在實際運行中對醫(yī)患關系的改進作用效果如何？如何在分級診療制度下構(gòu)建醫(yī)患互信的良性合作關系？這需要進行機構(gòu)和居民角度的實證調(diào)研和理性評價，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，從而尋找適宜的改進之策。因此，將來的研究方向可依循以下研究思路進行深入探索。

3.1 基層醫(yī)患關系內(nèi)涵、特質(zhì)的深度測評研究 近年來，家庭醫(yī)生簽約服務在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面推行，這有利于患者與醫(yī)生之間形成相對固定的人際連續(xù)關系，為社區(qū)全科醫(yī)生與簽約居民建立長期深度的醫(yī)患互信關系奠定了基礎。對于基層醫(yī)患關系的測評，應不同于二三級醫(yī)療機構(gòu)的常規(guī)測評模式，建議采用特定的量表，以準確反映基層醫(yī)患之間的深度交往和連續(xù)型人際關系的建立境況。

RIDD等［14］在對醫(yī)患關系相關文獻進行綜述后發(fā)現(xiàn)，既往的醫(yī)患關系研究多關注患者的就醫(yī)依從性（就診次數(shù)）、就診時的醫(yī)患溝通質(zhì)量等，而針對醫(yī)患關系本身特質(zhì)的研究較少。2011年，RIDD等［15］開發(fā)了醫(yī)患關系深度量表（Patient-doctor Depth-of-relationship Scale），嘗試從了解（knowledge）、信任（trust）、忠誠（loyalty）、尊重（regard）4個方面對醫(yī)患關系進行綜合性的定義與評價。醫(yī)患關系深度量表是專門針對初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)下的醫(yī)患關系的測量工具，該量表具有較好的信度和效度，可用于評估各類醫(yī)療機構(gòu)（尤其是初級衛(wèi)生保健部門，如門診或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）的醫(yī)患關系水平。劉薇薇等［16］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患關系深度受門診性質(zhì)、年齡、在同一醫(yī)生處就診次數(shù)的影響，在醫(yī)患關系深度得分上，全科慢性病管理門診＞社區(qū)門診＞專科門診，在同一醫(yī)生處就診次數(shù)越高，醫(yī)患關系深度得分也越高。因此，對于分級診療制度下實施家庭醫(yī)生簽約服務模式的基層醫(yī)患關系，可利用漢化版的醫(yī)患關系深度量表，對醫(yī)患關系進行客觀、系統(tǒng)地深度觀測與評價，獲取社區(qū)居民和患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)患關系的深度評價結(jié)果，從了解、信任、忠誠、尊重等維度描述基層醫(yī)患關系的展現(xiàn)形態(tài)。闡述基層醫(yī)患關系的特質(zhì)和內(nèi)涵，分析在基層存在連續(xù)就診和重復博弈的可能前提下，醫(yī)患雙方的深度合作及決策參與情況，探討醫(yī)患互信的和諧關系的建立機制。

3.2 分級診療制度對基層醫(yī)患關系的作用及影響研究

可通過關鍵知情人訪談、現(xiàn)場調(diào)查及實地觀察等方法，觀測患者就醫(yī)的總體變動趨向，了解分級診療制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的落實狀況及其對患者就醫(yī)流向的影響，分析患者對制度實施的效果評價及對醫(yī)患關系的切身感受，進而評價分級診療制度對基層醫(yī)患關系的直接作用和間接影響?；颊呤轻t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要服務對象，是分級診療順暢實施的關鍵環(huán)節(jié)，患者對分級診療的相關認知情況及支持程度直接影響其患常見病、多發(fā)病時的就醫(yī)選擇［17-18］。

3.3 分級診療制度下醫(yī)患互信良性合作關系的構(gòu)建思路探析 借助實地觀察和專題小組討論等方法，探討分級診療制度下醫(yī)患互信良性合作關系的構(gòu)建思路。在分級診療制度全面推行的政策環(huán)境下，患者更多地流向基層，在基層會形成連續(xù)就醫(yī)的局面，醫(yī)患之間存在多次交往和重復博弈的可能，社區(qū)醫(yī)務人員與社區(qū)居民之間通過家庭醫(yī)生簽約服務和社區(qū)首診可建立起一種長期的重復博弈關系，這種重復博弈關系的存在，在一定程度上抑制了基層醫(yī)務人員的道德風險行為，促使其主動提供優(yōu)質(zhì)、合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務，可推動居民長期選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的服務，有利于醫(yī)患合作，且使患者成為最終的受益者。在此情境下可借助重復博弈理論的分析框架，以尋找構(gòu)建醫(yī)患互信的良性合作關系的可行之策?；诓┺睦碚摰囊暯?，制度即是博弈規(guī)則，當制度一定時，醫(yī)患雙方會根據(jù)效用最大化原則和自利原則做出相應的選擇策略，當制度不同時，醫(yī)患雙方選擇的策略也會不同，博弈的結(jié)果因而也會有所不同［19］。故此，政府及有關部門可通過建立適宜的管理制度，兼顧醫(yī)患雙方的利益，來推動醫(yī)患信任的建立，對于分級診療制度下的醫(yī)患重復博弈和醫(yī)患信任關系建立機制的探討顯得尤為必要。

綜上所述，通過對當前分級診療制度背景下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)患關系現(xiàn)況進行實地觀察與情境闡述，剖析基層醫(yī)患關系的深層內(nèi)涵、特質(zhì)及變動趨向，在政策推進的過程中適時地進行理性的評價，基于重復博弈理論探討醫(yī)患互信關系的建構(gòu)對策，有利于推動政策的良性走向，從而使政策惠及全體居民。

作者貢獻：彭迎春進行文獻收集、整理，撰寫論文、成文等工作，對文章負責。

本文無利益沖突。