袁 方

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué) 刑事司法學(xué)院，湖北 武漢430000)

近年來，隨著各種社會(huì)矛盾沖突的加劇，精神疾病患者人數(shù)呈逐年上升趨勢。部分嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍行為對(duì)公共安全造成危害，對(duì)精神疾病患者的管控已成為一個(gè)被廣泛關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。

1 我國精神病患者管控現(xiàn)狀

1.1 精神障礙患者信息管理系統(tǒng)存在失控漏管現(xiàn)象

根據(jù)《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002-2010)》的數(shù)據(jù)可知, 目前我國有精神或心理障礙的患者接近1億人，常見的精神病患者約6300萬人,嚴(yán)重精神障礙患者約1600萬人，其中有肇事肇禍傾向的約130萬人。由于精神障礙患者會(huì)受到社會(huì)歧視，導(dǎo)致一些患者家屬不愿上報(bào)，故實(shí)際人數(shù)可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于權(quán)威機(jī)構(gòu)公布的數(shù)據(jù)。相當(dāng)一部分精神病患者失控漏管，成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重要因素。在實(shí)際工作中，由于縣區(qū)一級(jí)大部分綜合醫(yī)院沒有設(shè)置精神病科，沒有專業(yè)執(zhí)業(yè)鑒定醫(yī)師，加上家屬不支持，經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的精神病人整體比例較小，不利于分級(jí)管控。

1.2 法律法規(guī)管控統(tǒng)籌不夠

近些年，國家先后出臺(tái)了《中國精神衛(wèi)生法》《關(guān)于做好全國重性精神疾病患者排查行動(dòng)患者交換工作方案》等法規(guī)文件，各級(jí)地方政府也相應(yīng)出臺(tái)了關(guān)于精神障礙方面的政策、條例等，明確精神障礙患者由公安、民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)、綜治等部門負(fù)責(zé)抓好落實(shí)。但現(xiàn)實(shí)情況是“大家一起管，也可能大家都不管”，沒有明確的牽頭部門和有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通常只是精神病患者暴力侵害行為發(fā)生嚴(yán)重后果才被動(dòng)應(yīng)對(duì)，以致精神障礙患者的困難救助、康復(fù)治療、應(yīng)急處置、日常管控等工作還存在許多問題。

1.3 農(nóng)村精神障礙患者管理體系滯后

在我國農(nóng)村，對(duì)于精神障礙患者的管控還是以“家庭管控”為主。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中部某市常住人口66萬余人，嚴(yán)重精神障礙患者有2549人，其中，農(nóng)村患有嚴(yán)重精神障礙的患者為1868人，占比高達(dá)73%，城鎮(zhèn)患有嚴(yán)重精神障礙的患者僅有681人，占比27%，農(nóng)村患有嚴(yán)重精神障礙患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)。農(nóng)村精神障礙患者家庭普遍貧困，一個(gè)完整的治療周期所需費(fèi)用在1～3萬元不等，很多精神障礙患者無力承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，加之缺乏規(guī)范的社區(qū)康復(fù)管理，能堅(jiān)持規(guī)律服藥的患者不多，這對(duì)于精神病障礙患者的康復(fù)影響很大。家人為了防止給他人造成傷害，往往會(huì)將患者用繩子捆綁在家中，甚至采用極端方法——常年用鐵鏈將患者鎖起來。

1.4 康復(fù)救助體系不健全

精神障礙患者的救助工作涉及到方方面面，雖然管理的牽頭協(xié)調(diào)機(jī)制、經(jīng)費(fèi)渠道、救助機(jī)制、治療管控、醫(yī)療保險(xiǎn)、應(yīng)急處置等均有相關(guān)的法律法規(guī)、政策條例進(jìn)行規(guī)范，但實(shí)際操作性并不強(qiáng)，沒有強(qiáng)有力的措施來保證落實(shí)到位。特別是在農(nóng)村地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在著經(jīng)費(fèi)、人員不足，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不高，社會(huì)救助不及時(shí)等問題，加之政府監(jiān)管力度不夠等，嚴(yán)重制約了精神障礙患者醫(yī)療、管控等工作的進(jìn)行。

2 國際精神病患者管控模式

2.1 境外精神病患者法律保障

2.1.1 澳大利亞精神障礙患者法律保障 澳大利亞各州都因地制宜地制定了《精神健康法案》，法案確立機(jī)構(gòu)分工，確定機(jī)構(gòu)職權(quán)，搭配切實(shí)的監(jiān)管督查制度，以實(shí)現(xiàn)精神衛(wèi)生工作的有序進(jìn)行，同時(shí)建立評(píng)估體系和責(zé)任機(jī)制等程序，完善具體執(zhí)行的細(xì)則規(guī)定，對(duì)精神衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，保證救助工作行之有效。通過《殘障人士保障法》保障精神障礙患者的各項(xiàng)人身權(quán)利，充分尊重精神障礙患者的個(gè)人需求，定期向精神障礙患者家庭發(fā)放救助基金，并注重提高服務(wù)人員、工作人員的職業(yè)修養(yǎng)和專業(yè)能力，對(duì)他們進(jìn)行定期的職業(yè)培訓(xùn)和能力測驗(yàn)，確保服務(wù)態(tài)度和水平。

2.1.2 日本精神障礙患者法律保障 日本對(duì)于精神障礙患者有著各種優(yōu)惠和保護(hù)措施，從最早的1900年《精神病者監(jiān)護(hù)法》，再到1950年的《精神衛(wèi)生法》和1960年的《精神薄弱者福利法》，日本仍在通過修法和立法的方式保障精神障礙患者的權(quán)益。日本在精神障礙方面的相關(guān)法律的目的在于維護(hù)精神障礙患者各項(xiàng)權(quán)利，積極協(xié)助精神障礙患者接受治療，援助精神障礙患者重新回歸社會(huì)，保障精神障礙患者的穩(wěn)定生活。日本法律明確規(guī)定了防治工作中各項(xiàng)工作的職權(quán)職責(zé)，對(duì)于各政府部門、社會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了詳細(xì)的劃分；建立一套完整的精神障礙診斷體系和治療標(biāo)準(zhǔn)，一切工作的進(jìn)展都在法律下執(zhí)行；在精神障礙疾病宣傳方面，普及精神疾病的相關(guān)知識(shí)，將相關(guān)教育放入課本中，倡導(dǎo)社會(huì)關(guān)注精神障礙患者，接納精神障礙患者的回歸；在治療的費(fèi)用方面，精神障礙患者家庭只需要承擔(dān)治療費(fèi)的10%～20%，剩余醫(yī)療費(fèi)用將由日本國民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)承擔(dān)。

2.1.3 美國精神障礙患者法律保障 美國在上世紀(jì)相繼制定了《國民精神衛(wèi)生法》、《社區(qū)精神衛(wèi)生法》等保障精神障礙患者各項(xiàng)權(quán)利的法律條文，并致力于改善精神障礙患者的生活環(huán)境和醫(yī)療救助制度[1]。美國的精神衛(wèi)生立法有三個(gè)獨(dú)特之處：一是精神障礙鑒定流程較完善，在確認(rèn)精神障礙患者健康狀態(tài)方面，必須由有精神疾病醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人員進(jìn)行鑒定，他們必須熟練掌握精神障礙的評(píng)估和診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須具備識(shí)別、鑒別精神障礙的知識(shí)和技能，必須系統(tǒng)學(xué)習(xí)DSM-V(美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第五版)，并適時(shí)將疑似達(dá)到精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)或超出心理咨詢服務(wù)范圍的咨客轉(zhuǎn)介給相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是立法體系較為完整，各州和聯(lián)邦法院都通過了相應(yīng)法規(guī)，各地依照自身情況在州立法中選擇不同的醫(yī)療策略和救助理念,州立法中對(duì)于精神障礙的界定標(biāo)準(zhǔn)也依據(jù)實(shí)際情況而有所差異；三是美國的非自愿(強(qiáng)制)治療，尤其是封閉式的住院治療在法律上是“民事監(jiān)禁”，相當(dāng)于非自愿(強(qiáng)制)住院。民事監(jiān)禁不同于刑事處分，不會(huì)進(jìn)入刑事記錄。在美國，如果一個(gè)人被懷疑有精神病，同時(shí)被懷疑有傷害自己，或者他人人身安全的可能，可以由親戚或者執(zhí)法者送往精神病醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估、診斷。

2.2 境外精神障礙患者社會(huì)救助

2.2.1 法國精神障礙患者社會(huì)救助 法國是世界上第一個(gè)在精神衛(wèi)生領(lǐng)域制定了法律的國家，其1838年推出的《精神衛(wèi)生法》對(duì)后續(xù)西方國家的立法提供了借鑒和參考。該法律專門設(shè)立了用于救助精神障礙患者的獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了制定一整套具體的鑒別標(biāo)準(zhǔn)和救助流程之外，法律還要求醫(yī)療人員依照精神障礙患者的自身病情，因材施救，并搭配適宜的救助方案和康復(fù)練習(xí)。《精神衛(wèi)生法》相當(dāng)重視精神衛(wèi)生救助工作中醫(yī)療人員自身的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。

2.2.2 澳大利亞精神障礙患者社會(huì)救助 澳大利亞的《全國精神衛(wèi)生策略》設(shè)立了明確的獎(jiǎng)懲制度和評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)，意在調(diào)動(dòng)精神衛(wèi)生從業(yè)人員的工作積極性，提高他們的工作滿意度，確保從業(yè)人員基數(shù)不減，防止從業(yè)人員外流轉(zhuǎn)業(yè)；并通過高福利的工作待遇吸引更多工作者，擴(kuò)大精神衛(wèi)生從業(yè)人員隊(duì)伍規(guī)模。政策明文規(guī)定醫(yī)護(hù)專業(yè)所培訓(xùn)出的護(hù)理人才數(shù)量要與精神衛(wèi)生領(lǐng)域所需從業(yè)人員數(shù)量大致相當(dāng)。資深?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)派出專業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)社區(qū)精神服務(wù)站點(diǎn)的教育工作，傳授高質(zhì)量的救助知識(shí)。同時(shí)，經(jīng)過專業(yè)練習(xí)，并通過專業(yè)考試是精神衛(wèi)生從業(yè)人員獲得精神衛(wèi)生資格證明的先決條件。

2.2.3 德國精神障礙患者社會(huì)救助 德國作為現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保障體系的發(fā)源地，是世界上第一個(gè)立法實(shí)施社會(huì)保障制度的國家，遍布全國各地的1000多個(gè)疾病基金會(huì)構(gòu)建起周密的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。診所和藥店直接與保險(xiǎn)公司結(jié)算，同時(shí)采用協(xié)議價(jià)格的方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)償。德國居民，包括在德國生活工作的外國居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。絕大多數(shù)德國人必須參加德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)(如AOK, BKK、KKH等)，少數(shù)人可選擇與法定醫(yī)療保險(xiǎn)類似的德國私人醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)作為德國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主力，其運(yùn)作模式的獨(dú)特之處在于能夠調(diào)動(dòng)各方社會(huì)力量，為精神障礙患者提供多樣化的醫(yī)治方案。德國共有2300多個(gè)醫(yī)院，計(jì)60多萬張病床，以及1000多個(gè)預(yù)防和康復(fù)機(jī)構(gòu)，國家并不直接介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，而是采取分權(quán)機(jī)制和監(jiān)督系統(tǒng)來保障醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。

2.3 境外精神障礙患者社區(qū)救助

2.3.1 澳大利亞精神障礙患者社區(qū)救助 澳大利亞的社區(qū)精神衛(wèi)生工作團(tuán)體依據(jù)不同的功能分為精神健康測評(píng)團(tuán)體、精神健康護(hù)理團(tuán)體、長期衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)體，以三種不同的模式分配任務(wù)，貫徹責(zé)任。測評(píng)團(tuán)體的日常工作是對(duì)各類病情的精神障礙病人進(jìn)行系統(tǒng)的精神評(píng)測，分析病人是否有救治的必要；護(hù)理團(tuán)體中的專業(yè)人士依據(jù)測評(píng)結(jié)果對(duì)每一位精神障礙患者因病施藥，結(jié)合患者的個(gè)人身體狀況、家庭經(jīng)濟(jì)情況以及個(gè)人病史等，提供針對(duì)病情的救助方案；長期衛(wèi)生團(tuán)體負(fù)責(zé)精神障礙患者病情的長期監(jiān)控追蹤，主動(dòng)為患者提供心理咨詢和精神測評(píng)，保證治愈患者人不再復(fù)發(fā)；社區(qū)精神服務(wù)中心管理機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)對(duì)完成治療的患者進(jìn)行康復(fù)測試，檢查患者的精神狀況是否以及達(dá)到正常社會(huì)居民的標(biāo)準(zhǔn)以及患者是否完全具備了正常生活的能力，幫助患者在社區(qū)服務(wù)中心就能夠接受到醫(yī)院級(jí)別的救助；康復(fù)團(tuán)體負(fù)責(zé)記錄下患者的康復(fù)進(jìn)度，教授患者家庭成員基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生知識(shí)，與患者家人一同關(guān)心患者，說服患者配合治療，加快康復(fù)速度。

2.3.2 法國精神障礙社區(qū)救助 法國的精神衛(wèi)生事業(yè)以精神病院為治療主體，多數(shù)精神障礙治療工作都在精神病院內(nèi)獨(dú)立完成的。法國境內(nèi)的精神病院依據(jù)地理情況均勻分布，打造出以地域?yàn)樘厣纳鐓^(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)體系。該體系的長處是可以連通精神醫(yī)院與社區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)的同步發(fā)展，社區(qū)服務(wù)可以具備全面的生活用品、評(píng)估設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備和康復(fù)設(shè)備，也不缺少高質(zhì)量的?？漆t(yī)生、護(hù)理人員和醫(yī)療服務(wù)，體系同時(shí)兼?zhèn)溽t(yī)院與社區(qū)兩者的長處，使他們的優(yōu)點(diǎn)得到共存，從而極大改善精神障礙患者的醫(yī)療條件，保證了社區(qū)服務(wù)的一體化醫(yī)療。

2.4 國外精神障礙患者強(qiáng)制醫(yī)療

患有精神疾病或存在精神障礙是強(qiáng)制醫(yī)療實(shí)施的首要條件，即存在由國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)定義的精神障礙的證據(jù)。有的國家采用“嚴(yán)重精神疾病”的標(biāo)準(zhǔn)，如挪威、美國等，相反有的國家則采取更為寬泛的定義[2]。強(qiáng)制醫(yī)療適用條件的設(shè)定始終是各國精神衛(wèi)生立法中爭議較大、十分敏感的問題，與各國的立法價(jià)值取向、文化傳統(tǒng)、法律及社會(huì)觀念密切相連。在崇尚自由、彰顯人權(quán)的國家和地區(qū)，精神病人強(qiáng)制醫(yī)療的條件和程序較為嚴(yán)格，如美國、加拿大、挪威等國家都對(duì)強(qiáng)制住院有較為嚴(yán)格的條件，這也導(dǎo)致許多病情需要住院而又住不進(jìn)醫(yī)院的患者得不到合適的治療,有的甚至流落街頭或惹禍肇事,擾亂社會(huì)。相反，強(qiáng)調(diào)社會(huì)本位的國家強(qiáng)制醫(yī)療的條件則更為寬松。如德國、俄羅斯、奧地利有法院出具強(qiáng)制醫(yī)療的判決命令方可執(zhí)行，德國也將判斷的權(quán)力交給法院執(zhí)行；英國則交由專門審查精神健康的委員會(huì)負(fù)責(zé)裁判；美國州立法賦予了社區(qū)檢查和具備執(zhí)照的精神科主治醫(yī)生對(duì)疑似精神障礙的患者進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療的權(quán)力[3]。

3 我國精神病患者管控對(duì)策

通過上述境外精神障礙患者社會(huì)救助制度的分析，可以發(fā)現(xiàn)國外在精神障礙患者社會(huì)救助的立法、修法、精神衛(wèi)生醫(yī)療政策、強(qiáng)制醫(yī)療手段、精神衛(wèi)生防治策略等領(lǐng)域都有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，并產(chǎn)生了良性的社會(huì)效應(yīng)，可以成為我國發(fā)展自身精神衛(wèi)生領(lǐng)域的“他山之石”。我國完善對(duì)精神疾病患者的管控可以從以下幾個(gè)方面入手：一是強(qiáng)化宣傳教育，消除觀念歧視。要加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳和普及，打破社會(huì)對(duì)精神障礙患者歧視和偏見。社會(huì)中多數(shù)人對(duì)于精神衛(wèi)生知識(shí)的匱乏和對(duì)精神障礙的疏遠(yuǎn)歧視，是精神病患者回歸社會(huì)面臨的最大障礙。只有全社會(huì)動(dòng)員起來，共同攜手關(guān)愛精神病患者，給他們創(chuàng)造一個(gè)平等包容、充滿愛心的社會(huì)環(huán)境，精神病人的治療、康復(fù)、生活等一系列問題才能得到根本解決。二是加大部門協(xié)調(diào)，完善法律保障。致力于營造“政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)、綜合管理、齊抓共管”的精神病人管控系統(tǒng)。在具體的職能分工上，由公安機(jī)關(guān)解決重點(diǎn)精神病人的監(jiān)察管理、強(qiáng)制醫(yī)療的采取措施、精神病人肇事肇禍?zhǔn)录膫刹樘幚砉ぷ?；精神病人的救治救助交由民政、殘?lián)等部門負(fù)責(zé)；精神病人的康復(fù)治療交由衛(wèi)生部門完成；工作過程中的財(cái)政支出由財(cái)政部門提供；工作過程中的法律保障由司法機(jī)關(guān)予以支持。同時(shí)，我國現(xiàn)行的《精神衛(wèi)生法》仍待完善，其中存在著醫(yī)生話語權(quán)較大、收治程序缺失、社會(huì)公益服務(wù)的作用被輕視、精神衛(wèi)生服務(wù)的條件被制約、訴權(quán)缺乏具體法律保障等問題。三是建立補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)以獎(jiǎng)代補(bǔ)政策。為了減輕精神疾病對(duì)家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，政府應(yīng)逐步取消精神疾病患者入院治療的起付線和封頂線限制，增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的常用藥和新藥報(bào)銷范圍，切實(shí)降低基本醫(yī)療費(fèi)中患者個(gè)人支付比例。同時(shí)，設(shè)立精神病專項(xiàng)救助基金，明確由相關(guān)部門負(fù)責(zé)對(duì)“流浪無主”的精神病人進(jìn)行救治。2016年1月，中央綜治辦等六部委出臺(tái)的《關(guān)于實(shí)施以獎(jiǎng)代補(bǔ)政策落實(shí)嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)責(zé)任的意見》明確規(guī)定，由縣級(jí)以上(含縣級(jí))公安、民政和衛(wèi)生部門認(rèn)定后，依法明確監(jiān)護(hù)人。監(jiān)護(hù)人認(rèn)真履行有獎(jiǎng)監(jiān)護(hù)協(xié)議責(zé)任，被監(jiān)護(hù)人未發(fā)生肇事肇禍行為的，監(jiān)護(hù)人可以申請(qǐng)足額領(lǐng)取有獎(jiǎng)監(jiān)護(hù)獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)按照不低于當(dāng)年當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。以獎(jiǎng)代補(bǔ)資金根據(jù)需要納入財(cái)政預(yù)算。

四是運(yùn)用大數(shù)據(jù)，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。運(yùn)用大數(shù)據(jù)及現(xiàn)代化信息技術(shù)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集、衛(wèi)生信息共享系統(tǒng)，為精神病人管控工作提供數(shù)據(jù)支撐。同時(shí)，加大人才隊(duì)伍建設(shè)并保障醫(yī)務(wù)人員的待遇，努力提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，為精神病人康復(fù)和回歸的社會(huì)奠定基礎(chǔ)。

[1] 徐俊芳. 精神疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2016.

[2] 朱成亮.比較視域下精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度完善之探討[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2013.

[3] 陳紹輝. 精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度研究[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2010(2)：91-95.