楊 菲， 蔡成森， 張險峰， 吳德沛， 孫愛寧

大多數(shù)血液科患者由于惡性血液病化療或造血系統(tǒng)異常均會出現(xiàn)中性粒細胞缺乏（粒缺），易導致發(fā)熱及感染，由于定期化療，侵入性導管的留置以及多次化療，抗生素的大量使用造成血流感染（BSI）發(fā)生率較高，是血液科患者死亡的一個重要原因[1]。凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）廣泛存在于自然界，是人類皮膚表面的正常菌群，它也可能引起B(yǎng)SI，但由于目前深靜脈置管等侵襲性操作的增加等因素，CNS血培養(yǎng)陽性污染率較高，2012年陳小晶等[2]報道僅有12.4%CNS最終被認為是病原菌，2015年幸運等[3]報道重慶血培養(yǎng)中CNS污染率為66.43%，故區(qū)別真正的CNS BSI

與標本污染，減少不必要的抗生素使用，是亟待解決的問題。目前，BSI診斷仍以血培養(yǎng)為“金標準”，降鈣素原（PCT）作為一個輔助診斷指標，但是近年來，國內(nèi)外很多臨床研究證實，PCT在區(qū)分CNS BSI與血培養(yǎng)標本污染方面有一定的價值[4-7]，可以作為早期鑒別CNS BSI或血培養(yǎng)標本污染的參考指標。本文旨在研究CNS致BSI及血培養(yǎng)標本CNS污染時患者血清中PCT水平，區(qū)別兩者是否有差異并分析其診斷價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 2013年1月－2015年12月入住我院血液科，住院時間＞48 h的患者10 307例，根據(jù)入組標準納入研究患者156例。收集患者性別、年齡、診斷、住院時間、粒缺時間、中性粒細胞及淋巴細胞計數(shù)、發(fā)熱時熱峰值、發(fā)熱時PCT水平、C反應蛋白（CRP）水平等臨床資料，進行回顧性分析。

1.1.2 分組 CNS研究組入選標準：①發(fā)熱體溫≥37.5?℃，抽取血培養(yǎng)同時送檢PCT，且在24 h內(nèi)送檢CRP；②血培養(yǎng)伴或不伴導管培養(yǎng)同一種CNS陽性；③排除未送檢PCT及CRP病例、伴有明確感染灶如肺部感染、腹腔感染、肝膿腫等造成長期發(fā)熱的患者以及除CNS外合并2種及以上菌株培養(yǎng)陽性病例。

區(qū)分CNS BSI及污染標準：參考美國疾病控制與預防中心（CDC）2016發(fā)布的醫(yī)院感染監(jiān)測定義[8]，至少符合以下1項標準：①一套或多套血培養(yǎng)或通過非培養(yǎng)微生物學檢測方法鑒定出CNS病原體，且血中微生物與其他部位感染無關(guān)；②患者至少有以下1種癥狀或體征：體溫＞?38?℃、寒戰(zhàn)、低血壓，并且2次或以上不同情況下血培養(yǎng)分離出同一種CNS，且上述標準要素必須發(fā)生在感染窗口期內(nèi)即陽性血樣取樣當天以及前后3 d；③≤1歲患者具備以下癥狀或體征至少1項：發(fā)熱（＞38?℃）、低溫（＜37?℃）、呼吸暫停、脈搏徐緩，且至少2次血培養(yǎng)檢測出同一種CNS，檢出微生物與其他部位感染無關(guān)。按照此標準將入選病例分為兩組，即BSI組和污染組，比較兩組相關(guān)臨床資料有無差別。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 無菌操作采集患者靜脈血3～5 mL于真空采血管，3 500 r/min離心3 min，分離血清，用作PCT檢測。按要求對患者靜脈導管穿刺部位進行消毒，注意無菌操作抽取患者導管內(nèi)血液10 mL，另無菌操作采集患者外周靜脈血10 mL，分別無菌操作注入瓶口已消毒的培養(yǎng)瓶中，立即送檢血培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)。

1.2.2 實驗室檢測方法 ①PCT檢測：采用德國羅氏診斷有限公司電化學發(fā)光全自動免疫分析儀測定PCT濃度，正常范圍為0～0.5 μg/L。建議抗菌藥物用藥參考：PCT＜0.25 μg/L細菌感染可能性低，建議不適用抗菌藥物；PCT 0.25～0.5 μg/L根據(jù)臨床癥狀、血象、細菌培養(yǎng)等輔助檢查，決定是否應用抗菌藥物；PCT＞0.5 μg/L建議使用抗菌藥物。②CRP檢測：為我院生化全套中包含項目，參考范圍0～3 mg/L。

1.2.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件完成數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)與四分位數(shù)法表示，計數(shù)資料采用率來表示。受試者工作特征（ROC）曲線被用來評估PCT鑒別CNS BSI及血培養(yǎng)污染的準確性，確定最佳臨界值并計算曲線下面積（AUC）及靈敏度和特異度，AUC在0.5～0.7診斷價值較低，在0.7～0.9診斷價值中等，在0.9以上時診斷價值較高。分析比較組間差異，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究收集2013－2015年來我院血液科住院時間≥48 h的患者共10 307例，采集血培養(yǎng)標本6 309例，培養(yǎng)出664株細菌，陽性率10.5%，其中革蘭陽性菌326株，檢出CNS 246株，占菌株總數(shù)的37.0%，占總革蘭陽性菌株的75.5%，嚴格參照入組標準，此次我院單中心共入組血培養(yǎng)CNS陽性患者156例，其中單全血培養(yǎng)陽性102例，全血培養(yǎng)及導管血培養(yǎng)同時同種細菌陽性54例，按照分組標準分為兩組，即確診CNS BSI組66例和血培養(yǎng)標本污染組90例，CNS血培養(yǎng)污染率為57.7%，單因素分析比較組間差異，兩組患者年齡、性別、住院時間、粒缺持續(xù)時間、中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)以及疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及實驗室指標比較Table 1 Baseline characteristics of patients with bloodstream infection caused by coagulase-negative Staphylococcus or contamination

2.2 熱峰值、CRP、PCT在兩組之間的比較

利用t檢驗比較CNS BSI組及血培養(yǎng)污染組的熱峰值、發(fā)熱時血液CRP和血清PCT水平，結(jié)果提示熱峰值、CRP及PCT水平兩組間P值均 ＜0.05，提示差異有統(tǒng)計學意義，BSI組熱峰值、CRP及PCT值均大于污染組，其中PCT值差異較明顯，BSI組PCT均數(shù)為2.64 μg/L，遠大于血培養(yǎng)污染組均數(shù)0.17 μg/L，P=0.018，見表2。

表2 兩組間熱峰、CRP、PCT比較Table 2 Peak fever， C-reactive protein and procalcitonin levels compared between the patients with bloodstreaminfection and those with contamination

2.3 熱峰值、CRP及PCT鑒別CNS BSI與血培養(yǎng)污染的診斷價值

CNS BSI與血培養(yǎng)污染組比較，熱峰值、發(fā)熱時CRP和PCT水平均高于污染組，其中PCT值顯著增高（2.64 μg/L比 0.17 μg/ L，P＜0.05），分別作ROC曲線，當PCT為0.374 μg/L時，正確診斷指數(shù)最大，此時AUC為0.830±0.032（95%CI：0.767～0.893，P ＜0.001），靈敏度為54.5%，特異度為94.4%，我中心將PCT＞0.5 μg/L視為陽性，建議使用抗菌藥物，故取PCT值為0.498 μg/L時，其靈敏度為40.9%，特異度為98.9%；當CRP為12.49 mg/L時，正確診斷指數(shù)最大，此時AUC為0.636±0.045（95%CI：0.548～0.724，P=0.004），靈敏度為56.1%，特異度為70.0%；當熱峰值為38.35?℃時，約登指數(shù)最大，此時AUC為0.661±0.044（95%CI：0.575～0.746，P=0.001），靈敏度為77.3%，特異度為51.1%，見圖1。

3 討論

血液科患者容易繼發(fā)各種感染，總結(jié)原因如下[9]：①血液病患者存在不同程度血小板減少和凝血功能異常，易繼發(fā)出血性并發(fā)癥，為細菌入侵打開門戶；②放療、化療等基礎(chǔ)疾病的治療易導致口腔、消化道黏膜破潰，定植菌或機會感染菌穿透黏膜屏障入血導致感染；③血液病患者因反復穿刺及中心靜脈導管的置入，皮膚完整性受到破壞；④中性粒細胞、淋巴細胞數(shù)量及質(zhì)量異常。CNS廣泛存在于自然界和人體皮膚表面，容易污染血培養(yǎng)標本導致血培養(yǎng)結(jié)果的假陽性，血培養(yǎng)污染菌主要來自臨床采血操作不規(guī)范，靜脈穿刺時，局部皮膚表面和血培養(yǎng)瓶口消毒不徹底，細菌隨針刺帶入血培養(yǎng)瓶。或內(nèi)置中央靜脈導管的使用增加，其導管長期暴露于皮膚外界，患者因在導管處采血，常常將導管內(nèi)的細菌帶入[10]。本文中CNS污染率為57.7%，略低于幸運等[3]2015年報道的66.43%，可能與我科醫(yī)護人員無菌觀念加強及消毒徹底有關(guān)。BSI是血液科患者死亡的重要原因，正確區(qū)分BSI與血培養(yǎng)污染能減少臨床不必要抗生素的使用，但目前臨床尚缺乏早期鑒別真正CNS BSI與血培養(yǎng)污染的參考指標。

圖1 熱峰、CRP及PCT鑒別診斷價值Figure 1 The value of peak fever， C-reactive protein and procalcitonin levels in differentiation of bloodstream infections caused by coagulase-negative Staphylococcus from contamination

PCT是血清降鈣素的前體物質(zhì)，健康成人的PCT濃度小于0.1 μg/ L，嚴重全身感染者血PCT在24 h內(nèi)可升高達1 000倍，且PCT雖是一種受多種細菌毒素及炎性因子調(diào)節(jié)的多肽物質(zhì)，但其較為穩(wěn)定，不受外周血白細胞的影響。近年來，國內(nèi)外已有大量的臨床研究證實PCT對于鑒別CNS BSI與污染有重要的臨床價值，而我中心2013－2015年3年來血液科住院患者血培養(yǎng)顯示CNS為主要陽性病原菌，占菌株總數(shù)的37.0%，占革蘭陽性菌株的75.5%，本次兩組患者年齡、性別、診斷、住院時間、粒缺時間、中性粒細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù)均無明顯差異，而熱峰值、發(fā)熱時血中CRP含量、血清PCT水平差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），BSI組均大于污染組（38.85?℃對38.48?℃，11.69 mg/L對9.88 mg/L，2.64 μg/L對0.17 μg/L）。

本文中對兩組有差異的PCT、CRP及熱峰值均作了ROC曲線，CRP的AUC為0.636±0.045（95%CI：0.548～0.724，P=0.004），熱峰值的AUC為0.661±0.044（95%CI：0.575～0.746，P=0.001），診斷價值較低，這可能與熱峰值及CRP影響因素較多，特異性較差有關(guān)。CRP是一種典型的急性時相蛋白，是體內(nèi)非特異性炎性反應生物學標志物，一般在組織損傷 2～12 h 血清水平就會明顯升高[8]，CRP及熱峰值診斷特異度僅為70.0%及51.1%。而PCT AUC為0.830±0.032（95%CI：0.767～0.893，P＜0.001），診斷價值中等，正確診斷指數(shù)最大時PCT值為0.374 μg/L，靈敏度為54.5%，特異度為94.4%，特異度明顯高于目前常用指標CRP，故可作為早期鑒別CNS BSI與血培養(yǎng)污染的一個參考指標。

國內(nèi)外大量文獻指出，陽性報警時間（time to positivity，TTP）對于鑒別CNS BSI與污染有一定價值[11]，但由于臨床收集此項資料較為困難，故本文未作TTP資料分析，后續(xù)臨床上注意該指標的收集和分析。

總之，抗生素的過度使用可導致過敏反應、肝腎損傷、細菌耐藥性的產(chǎn)生及二重感染等嚴重的危害，因此臨床醫(yī)師必須嚴格依據(jù)指征，科學合理使用抗生素，CNS血培養(yǎng)陽性污染率較高，為避免不必要的抗生素使用，應結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)TTP、置入導管情況等，并綜合各項實驗室指標，特別是PCT水平，及時作出準確的判斷。

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