蘇俊華， 劉云霞， 李永琦

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），是由人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染而發(fā)生的獲得性免疫缺陷的疾病，患者容易受到多種病原體的攻擊，各種感染是其死亡的主要原因。血流感染（BSI）是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，病原微生物在血液中呈一過(guò)性、間歇性或持續(xù)性存在，對(duì)機(jī)體所有器官造成損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），甚至死亡，引起B(yǎng)SI的病原微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒和寄生蟲(chóng)等[1]。AIDS患者因自身免疫缺陷，使之較普通人更易罹患BSI，由條件致病菌如真菌和分枝桿菌所導(dǎo)致的菌血癥也時(shí)有發(fā)生，且預(yù)后差。血液培養(yǎng)對(duì)于診斷BSI有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。普通的需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶可以檢出對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求無(wú)特殊的細(xì)菌和真菌，不能培養(yǎng)出分枝桿菌，而分枝桿菌/真菌血培養(yǎng)瓶即BACTEC Myco/F Lytic Culture Vials血培養(yǎng)瓶，可用于血液標(biāo)本中分枝桿菌的培養(yǎng)，以及血液和無(wú)雜菌的體液標(biāo)本的酵母和絲狀真菌的培養(yǎng)，該培養(yǎng)瓶是非選擇性的，還可支持其他需氧微生物的生長(zhǎng)[2]。為了了解血液分枝桿菌和真菌培養(yǎng)瓶在AIDS患者中的應(yīng)用情況，以及AIDS患者血流感染病原中分枝桿菌和真菌的分布情況，我們對(duì)住院AIDS患者的血液進(jìn)行分枝桿菌/真菌培養(yǎng)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 昆明市第三人民醫(yī)院感染科2011－2016年住院AIDS患者3 012例，所有病例經(jīng)HIV確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性（免疫印跡法）?；颊呷朐簳r(shí)采集血液加入分枝桿菌/真菌血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)。

1.1.2 儀器和實(shí)驗(yàn)材料 采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)BACTEC 9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，培養(yǎng)瓶類(lèi)型為分枝桿菌/真菌培養(yǎng)瓶（BACTEC Myco/F Lytic Culture Vials）；細(xì)菌鑒定儀用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2-Compact，試劑用配套的GN/GP/YST鑒定卡；血瓊脂平皿和麥康凱平皿為賽默飛世爾生物化學(xué)制品有限公司產(chǎn)品；沙保弱瓊脂為杭州濱和微生物試劑有限公司生產(chǎn)，自行滅菌分裝；革蘭染液和抗酸染液自行配制。

1.2 方法

1.2.1 血培養(yǎng) AIDS患者入院即按要求采集3～5 mL血液加入分枝桿菌/真菌培養(yǎng)瓶，及時(shí)送檢，培養(yǎng)周期設(shè)為42 d。

1.2.2 血培養(yǎng)瓶陽(yáng)性處理 儀器報(bào)陽(yáng)后同時(shí)轉(zhuǎn)種血平皿、麥康凱平皿和沙保弱平皿，涂片2張，分別革蘭染色和抗酸染色。培養(yǎng)42 d儀器未報(bào)警視為培養(yǎng)陰性。

1.2.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 經(jīng)轉(zhuǎn)種平皿鑒定和涂片革蘭染色，確定為普通細(xì)菌的菌株進(jìn)行儀器鑒定和藥敏試驗(yàn)，操作按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行。酵母樣真菌使用真菌鑒定板YST鑒定到種，用ATB FUNGUS 3 做藥敏試驗(yàn)。絲狀真菌和雙相真菌根據(jù)其棉蘭染色的菌體形態(tài)，沙保弱平皿上生長(zhǎng)形狀及顏色進(jìn)行判定。抗酸染色陽(yáng)性標(biāo)本判定為分枝桿菌生長(zhǎng)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共采集3 012例AIDS患者血液進(jìn)行分枝桿菌/真菌血培養(yǎng)，其中男性2 213例，女性799例，男女比例約2.8∶1。年齡5～86歲，患者年齡分布情況以青壯年（18～60歲）居多，共2 708例，占89.9%，老年患者（＞61歲）269例，占8.9%，未成年患者（＜18歲）35例，占1.2%。

2.2 病原菌分布

血液分枝桿菌/真菌培養(yǎng)分離病原菌425株，陽(yáng)性率14.1%（425/3 012）。分枝桿菌屬檢出172株，檢出率5.7%（172/3 012）；真菌195株，檢出率6.5%（195/3 012）；其他細(xì)菌58株，檢出率1.9%（58/3 012）。

425株病原菌數(shù)量從高到低排序前3位為分枝桿菌屬、馬爾尼菲籃狀菌、新生隱球菌，其中分枝桿菌屬172株，馬爾尼菲籃狀菌129株，新生隱球菌62株。另有其他真菌4株，其他細(xì)菌58株（包含革蘭陰性桿菌21株，革蘭陽(yáng)性球菌21株，革蘭陽(yáng)性桿菌4株，類(lèi)白喉棒狀桿菌和微球菌12株）。菌種分布見(jiàn)表1。

3 討論

AIDS患者由于CD4+細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及機(jī)體整個(gè)免疫系統(tǒng)功能低下，在疾病中晚期容易發(fā)生機(jī)會(huì)感染和結(jié)核分枝桿菌感染，機(jī)會(huì)感染以真菌最為常見(jiàn)，在繼發(fā)感染中分枝桿菌從原發(fā)病灶的血行播散容易發(fā)生[3]。通過(guò)我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院AIDS患者血液使用分枝桿菌/真菌培養(yǎng)瓶，分枝桿菌屬和真菌的檢出率分別是5.7%和6.5%，病原菌排序前3位為分枝桿菌屬、馬爾尼菲籃狀菌、新生隱球菌。國(guó)內(nèi)有關(guān)在HIV感染人群中血液分枝桿菌培養(yǎng)的研究較少，張峣等[4]在廣西省HIV感染者中的研究結(jié)果顯示血分枝桿菌培養(yǎng)的總陽(yáng)性率為1.3%，我院AIDS患者血液中分枝桿菌屬檢出率5.7%，我們與之相比較高。國(guó)外有關(guān)數(shù)據(jù)波動(dòng)較大，坦桑尼亞研究報(bào)道的分枝桿菌血培養(yǎng)陽(yáng)性5.8%[5]，我們的結(jié)果與之相似；Oplustil等[6]研究顯示，晚期AIDS患者分枝桿菌BSI發(fā)病率為16%，Monkongdee等[7]在泰國(guó)和越南的血結(jié)核培養(yǎng)結(jié)果總陽(yáng)性率為2%。在真菌BSI方面，我們的研究結(jié)果顯示馬爾尼菲籃狀菌是血液真菌感染病原菌第1位，其次是新生隱球菌，與廣東卓麗等[8]、廣西唐秀文等[9]、湖南易璨珺等[10]研究結(jié)果一致 ；徐園紅等[11]報(bào)道成都市AIDS患者BSI病原菌的分析結(jié)果是新生隱球菌明顯高于馬爾尼菲籃狀菌；2011年Crump等[12]的研究顯示，在抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）時(shí)代，結(jié)核分枝桿菌和新生隱球菌是年齡≥13歲，體溫≥38℃?AIDS患者BSI的前2位病原體，我們的結(jié)果與之相似。

表1 425株病原菌分布Table 1 Distribution of 425 mycobacterial and fungal strains isolated from blood culture

文獻(xiàn)表明血培養(yǎng)常見(jiàn)菌，革蘭陰性菌主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌、傷寒沙門(mén)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等，革蘭陽(yáng)性菌主要包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌屬等。皮膚定植菌群如棒狀桿菌、微球菌、丙酸桿菌等是BSI的常見(jiàn)污染菌[1，13]。我們檢出12株類(lèi)白喉棒狀桿菌和微球菌，分析其血瓶報(bào)陽(yáng)時(shí)間長(zhǎng)，患者同時(shí)采集的普通血培養(yǎng)瓶并無(wú)相同細(xì)菌生長(zhǎng)，并與臨床溝通后確認(rèn)患者無(wú)發(fā)熱等相關(guān)BSI癥狀，判斷為污染菌，污染率0.4%（12/3 012）。

BACTEC 9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀結(jié)合分枝桿菌 /真菌培養(yǎng)瓶，可以用于分離培養(yǎng)分枝桿菌和真菌。該培養(yǎng)瓶的優(yōu)點(diǎn)是其培養(yǎng)基是一種Middlebrook 7H9心腦浸液肉湯配方，添加皂角苷作為溶血素，特殊的蛋白質(zhì)、糖類(lèi)可提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，含鐵的枸櫞酸胺為分枝桿菌和真菌菌株提供鐵的來(lái)源，培養(yǎng)瓶除可用于血液中分枝桿菌和真菌培養(yǎng)，也支持其他需氧細(xì)菌的生長(zhǎng)[2]。我院AIDS患者在入院時(shí)及時(shí)抽血進(jìn)行分枝桿菌/真菌培養(yǎng)，得到了較高的病原體分離率，真菌6.5%，分枝桿菌屬5.7%。綜合既往的文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)我院AIDS 患者在血液分枝桿菌屬和真菌發(fā)病率與病原菌分布與其他地區(qū)有差異，分析原因可能由于調(diào)查時(shí)間、地域差異、研究人群選擇的偏倚和檢測(cè)培養(yǎng)方法不同，造成研究結(jié)果差異較大。提示臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)本院血培養(yǎng)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，進(jìn)行個(gè)體化治療，提前進(jìn)行干預(yù)，減少BSI的發(fā)生；建議分枝桿菌/真菌血培養(yǎng)和普通需氧厭氧血培養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行，進(jìn)一步提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率，有助于AIDS患者菌血癥的診斷，完善AIDS患者BSI病原譜，減少患者死亡率。

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