宗 華， 秦 杰， 李紅春， 朱立元

應(yīng)用抗結(jié)核藥物是頸部淋巴結(jié)結(jié)核（cervical tuberculous lymphadenopathy， CTL）最基本、最主要的治療方式，絕大部分患者經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核治療都能治愈。但仍有10.1%～31.6%患者病情進展，發(fā)展到膿腫形成階段[1-5]。深圳市第三人民醫(yī)院普外科2012年2月－2014年5月共收治95例CTL伴膿腫形成（CTL with abscess formation，CTLAF）患者，本文回顧該95例患者臨床資料，以初步分析該類患者臨床特點。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 研究對象為2012年2月－2014年

5月我科收治住院的95例CTLAF患者，所有患者皆由術(shù)后病理確診為CTL。

1.1.2 診療方案 術(shù)前準備包括完善術(shù)前常規(guī)檢查，并檢測淋巴細胞（結(jié)核）免疫3項分析[結(jié)核菌抗原特異性IFN-γElispot檢測，包括：結(jié)核蛋白特異性細胞IFN-γ，結(jié)核多肽抗原細胞IFN-γ（PB+P8.10），結(jié)核多肽抗原細胞IFN-γ（P8.10）]，行胸部CT平掃判斷有無合并肺結(jié)核，頸部增強CT或者MR檢查了解頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶分布情況。所有患者都采用手術(shù)為主的外科治療，以及口服抗結(jié)核藥物，方案為3HRZE/6HRZ（H，異煙肼0.3 g 1次/d；R，利福平0.45 g，1次/d；Z，吡嗪酰胺0.5 g，2次/d；E，乙胺丁醇0.75 g，1次/d。HRZE治療3個月，序貫HRZ治療6個月）。外科治療策略主要包括：①膿腫切開引流術(shù)的傷口換藥處理。對于膿腫處皮膚感染嚴重的患者，因為如果清創(chuàng)后一期縫合傷口，傷口再次感染可能性很大；或?qū)τ谄つw出現(xiàn)壞死的，皮膚缺損范圍大，不能行傷口一期縫合，這2種情況采用膿腫切開引流術(shù)。術(shù)后應(yīng)用利福平、異煙肼紗條引流換藥，直至傷口愈合。②膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術(shù)。對于膿腫局部皮膚無明顯紅腫、發(fā)黑等感染壞死表現(xiàn)，為深部冷膿腫的，因皮膚、皮下組織，甚至頸闊肌等深筋膜結(jié)構(gòu)無明顯感染，可以一期縫合傷口，只要清創(chuàng)徹底，引流通暢，傷口通常都能一期愈合。所以，這種情況采用頸部橫行大切口，清除膿腫和周圍病變淋巴結(jié)，留置負壓引流后傷口一期縫合。③潰瘍、竇道清除和病灶清掃術(shù)。對于傷口愈合后再次破潰流膿的，因前次手術(shù)創(chuàng)面粘連形成，再次手術(shù)風險加大，術(shù)前需經(jīng)頸部增強CT或MRI仔細評估（確定病灶范圍，了解病灶與頸部重要血管和神經(jīng)關(guān)系），行頸部潰瘍、竇道切除、病變淋巴結(jié)清掃術(shù)。皮損范圍較小的一期縫合傷口；皮損范圍較大的，術(shù)后經(jīng)換藥傷口穩(wěn)定后再次清創(chuàng)，行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 標本送檢項目 所有患者手術(shù)后切除組織和病變淋巴結(jié)標本送病理檢查；根據(jù)經(jīng)治醫(yī)師習慣對標本進行PCR結(jié)核桿菌DNA定量檢測，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，以及結(jié)核分枝桿菌復合群耐藥基因測定（基因芯片法）。

1.2.2 隨訪 所有患者通過電話隨訪，了解傷口愈合時間，抗結(jié)核藥物治療時間。

1.2.3 臨床數(shù)據(jù)記錄 記錄所有95例患者性別、年齡、頸部淋巴結(jié)結(jié)核病史時間，以及既往是否有手術(shù)史，既往抗結(jié)核治療情況，是否合并肺結(jié)核，頸部病變解剖位置等臨床資料，并記錄標本送檢情況。其中計量資料應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)表示。

2 結(jié)果

95例患者中男39例，占41.1%，女56例，占58.9%。年齡4～55歲，平均（27.8±8.2）歲，主要年齡分布為19～36歲，占所有患者的82.1%；發(fā)病時間（從發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大到形成膿腫而住院的時間）經(jīng)正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，中位發(fā)病時間為4個月。頸部膿腫在右側(cè)頸部47例，占49.5%；左側(cè)45例，占47.4%；雙側(cè)都有膿腫的有2例，占2.1%；膿腫出現(xiàn)在頸前區(qū)1例，占1.1%。頸部淋巴結(jié)病變分布的區(qū)域從Ⅰ區(qū)到Ⅵ區(qū)都有，按區(qū)域統(tǒng)計如表1。由此表可以發(fā)現(xiàn)Ⅳ區(qū)病變最為多發(fā)，其次為Ⅴ區(qū)，接著是Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)，Ⅰ區(qū)和Ⅵ區(qū)較少見。其中病變累及2個區(qū)或以上的患者44例，僅累及1個區(qū)域的患者51例。95例患者中有34例合并肺結(jié)核，占比35.8%；36例患者在此次CTL病史之前曾經(jīng)有過抗結(jié)核藥物治療史，占比37.9%；在住院前有51例行正規(guī)抗結(jié)核治療， 10例未行正規(guī)治療，34例未治療。69例患者未進行過任何手術(shù)治療， 26例曾有手術(shù)史，所行手術(shù)包括頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，膿腫切開引流換藥治療等方式，部分病史不詳，患者無法提供具體手術(shù)方式，行3次以上手術(shù)的有5例患者。

95例患者中65例患者行膿腫切開引流術(shù)和傷口換藥，占68.4%；22例行膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術(shù)，占23.2%；8例行潰瘍、竇道清除和病灶清掃術(shù)，占8.4%。術(shù)前抽血化驗行淋巴細胞（結(jié)核）免疫3項分析74例患者，結(jié)果陽性者有54例，占73.0%。手術(shù)后標本全部送病理檢查，結(jié)果全部符合結(jié)核診斷；其中有85例標本送檢行PCR結(jié)核分枝桿菌DNA定量檢測，65例患者檢測結(jié)果陽性，占76.5%；送檢行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)84例，其中陽性20例，占23.8%；送檢行結(jié)核分枝桿菌復合群耐藥基因測定60例，其中對1種或1種以上抗結(jié)核藥物耐藥的共有36例（60.0%），耐多藥的9例（15.0%），鏈霉素耐藥16例，異煙肼耐藥11例，利福平耐藥9例，乙胺丁醇耐藥6例。

表1 頸部結(jié)核病灶分布區(qū)域Table 1 Distribution of cervical tuberculous lymphadenitis lesions

本組95例患者通過電話聯(lián)系隨訪，確定傷口愈合時間及抗結(jié)核藥物治療時間，其中21例患者失訪。行膿腫切開引流術(shù)和傷口換藥處理患者平均傷口愈合時間（2.11±1.76）個月，其中18例患者傷口愈合后又再次破潰形成潰瘍；另兩種外科處理方式中除2例患者術(shù)后創(chuàng)面較大，于第1次手術(shù)后1個月再次手術(shù)行皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合，其余患者傷口術(shù)后一期愈合。所有隨訪患者術(shù)后抗結(jié)核治療時間（9.50±3.80）個月。

3 討論

我國是世界結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，隨著人口流動性加大，結(jié)核病呈現(xiàn)新的流行趨勢[7]。深圳是全國流動人口最多的城市之一，本研究中95例CTL患者除7例為戶籍人口（祖籍非深圳），其余皆為來深圳務(wù)工人員，發(fā)病年齡主要分布于19～36歲，可能也與主要為務(wù)工人員有關(guān)。

本研究中患者從發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大到膿腫形成，發(fā)病時間差別較大，可能與對頸部腫大淋巴結(jié)關(guān)注程度有關(guān)。本研究95例患者中有34例合并肺結(jié)核，考慮頸部結(jié)核病變?yōu)榉谓Y(jié)核繼發(fā)，其余占多數(shù)的患者皆考慮為原發(fā)性CTL。

CTLAF是CTL的難治階段，因為病變中往往包含各種結(jié)核病理特點，且部分患者已經(jīng)經(jīng)過抗結(jié)核治療，說明抗結(jié)核藥物治療效果不佳。本研究中就有51例曾行正規(guī)抗結(jié)核治療，仍然發(fā)展到膿腫形成階段，說明CTLAF有其特殊的形成原因，值得進一步探討。

本研究95例患者CTL好發(fā)頸部區(qū)域為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)，Ⅳ區(qū)最為常見。這與頸部淋巴結(jié)分布區(qū)域有關(guān)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)為頸外側(cè)淺、深淋巴結(jié)群位置，沿頸外靜脈及頸內(nèi)靜脈、頸總動脈分布，為枕、乳突、耳下淋巴結(jié)和乳突、腮腺、頦下、頜下等淋巴結(jié)的回流淋巴結(jié)；這些頭頸部的淋巴，在頸右側(cè)匯入右側(cè)靜脈角，在頸左側(cè)匯入左側(cè)靜脈角[8]，所以頸靜脈角所在的Ⅳ區(qū)是淋巴結(jié)結(jié)核侵犯最常見的部位。

CTLAF常見的外科治療手段有膿腫抽吸術(shù)、膿腫切開引流術(shù)、膿腫清除術(shù)以及膿腫清除并區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)[9-11]。因為淋巴結(jié)結(jié)核治療后仍有復發(fā)可能，不少患者可能要經(jīng)歷多次手術(shù)。本研究中有26例患者曾有手術(shù)史，5例有3次以上手術(shù)史，其中1例患者行5次手術(shù)。

臨床實踐中注意到CTLAF也有其特定的發(fā)展過程，通常頸部病變淋巴結(jié)融合后壞死，形成深部冷膿瘍，此時皮膚、皮下組織、頸部肌肉等組織未受炎癥波及，無大范圍組織感染壞死表現(xiàn)；隨著病程進展，感染范圍擴大，周圍肌肉、皮下組織，甚至皮膚受炎癥波及出現(xiàn)壞死，直至膿腫破潰形成潰瘍；部分患者多次手術(shù)仍有膿腫殘留，或者手術(shù)后傷口一直未愈合形成竇道。對于病程的不同階段，應(yīng)該采取不同的治療策略。本研究中所采用的3種手術(shù)方式，基本可以處理所有CTLAF，在不同情況采用不同的手術(shù)治療方案：①對于膿腫處皮膚感染嚴重，或皮膚出現(xiàn)壞死的，采用膿腫切開引流術(shù)和傷口換藥方案；②對于膿腫局部皮膚無明顯紅腫、發(fā)黑等感染壞死表現(xiàn)，為深部冷膿腫，采用膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術(shù)方案；③對于傷口愈合后再次破潰流膿的，經(jīng)頸部增強CT或MRI評估后，采用潰瘍、竇道清除和病灶清掃術(shù)處理方案。本組95例患者按照不同情況采用3種不同的外科治療方案，從74例隨訪到的患者情況可以看出，膿腫切開引流術(shù)和傷口換藥處理外科治療時間較長，18例患者傷口痊愈后又再次破潰而復發(fā)?；仡櫞?8例患者臨床資料特點發(fā)現(xiàn)，這些患者多為多間隙膿腫、深部膿腫，同時伴有皮膚感染壞死表現(xiàn)。而膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術(shù)和潰瘍、竇道清除和病灶清掃術(shù)外科治療周期短，無一例復發(fā)，治療效果較好。所以，對于深部膿腫和多間隙膿腫患者，建議發(fā)現(xiàn)后盡快手術(shù)，不要等到膿腫穿透頸部表層組織，早期通過實施膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術(shù)，可以縮短治療周期，降低復發(fā)率。

CTL診斷的方法通常有細針穿刺細胞學檢查、手術(shù)活檢病理檢查、組織培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌檢查，分子檢測，以及結(jié)核菌素試驗等手段[12]。本研究中送檢手術(shù)病理檢查全部支持結(jié)核診斷，所以病理檢查還是診斷該病的最直接方法。淋巴細胞（結(jié)核）免疫3項檢查采用我院自主研發(fā)并投入生產(chǎn)的結(jié)核菌抗原特異性IFN-γ Elispot試劑，該檢測項目較目前常規(guī)應(yīng)用的結(jié)核菌檢查（包括結(jié)核菌培養(yǎng)和結(jié)核菌DNA PCR檢測）具有顯著較高的靈敏度，比我國廣泛使用的PPD皮試診斷活動性結(jié)核方法，同樣具有明顯優(yōu)勢[13]。本研究采用該法行外周血檢測，陽性率為73.0%，手術(shù)標本TBDNA送檢陽性率為76.5%，這2項陽性率較高，所以可作為輔助診斷依據(jù)。標本行結(jié)核菌培養(yǎng)檢出率較低，為23.8%，可能與標本獲取部位和組織成分有關(guān)；結(jié)核分枝桿菌復合群耐藥基因檢測耐藥60例，其中對1種或1種以上抗結(jié)核藥物耐藥的36例（60.0%），可能頸部淋巴結(jié)結(jié)核控制不佳，進而發(fā)展到膿腫形成與結(jié)核菌耐藥有關(guān)，但本次入組樣本量較少，需進一步行前瞻性隨機對照研究確定。

綜上所述，CTL從單純淋巴結(jié)腫大階段到膿腫形成階段，是該病逐漸進展的過程，是什么原因?qū)е录词乖谡?guī)抗結(jié)核治療的情況下仍有部分患者效果不佳，值得深入探討。手術(shù)病理活檢是確診結(jié)核最直接依據(jù)，病變組織TB-DNA檢查和抽血化驗淋巴細胞（結(jié)核）免疫3項分析也可以作為輔助診斷依據(jù)。CTLAF的好發(fā)部位為頸部淋巴結(jié)回流區(qū)域Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)，外科醫(yī)師需熟悉該部位解剖，手術(shù)時結(jié)合影像學資料合理設(shè)計手術(shù)切口。頸部外科手術(shù)是CTLAF的必要治療手段，根據(jù)病情可以采取本文介紹的這3種外科處理方案，暨膿腫切開引流術(shù)和傷口換藥處理、膿腫清除、病灶清掃和傷口一期縫合術(shù)和潰瘍、竇道清除和病灶清掃術(shù)。

本研究雖然初步分析了CTLAF的臨床特點和外科治療轉(zhuǎn)歸情況，但仍需進行系統(tǒng)的、前瞻性的臨床研究，為CTLAF提供更有效的治療方法。

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