莢恒敏， 楊 凱， 張 亮

紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width， RDW）是反映紅細胞體積異質(zhì)性的一個參數(shù)，常用于臨床上貧血的診斷與分類。近年來，有研究顯示RDW與多種心血管疾病和腫瘤的嚴重程度和預后相關(guān)，如心臟衰竭、急性心肌梗死、腦卒中、血液病和食管癌等[1-5]，但是相關(guān)機制尚不清楚。感染性疾病是臨床一種常見病，病情進展快，往往可快速發(fā)展為膿毒癥及感染性休克，病死率高，如何對病情預后快速準確地進行評估并決定精確診治一直是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。目前，感染性疾病診斷的常用生物學指標有C反應蛋白（CRP）和血清降鈣素原（PCT）等，但缺點是獲取結(jié)果所需時間較長。RDW能否作為一種新型的、獨立的預測指標用于感染性疾病的發(fā)展和預后評價。本文就此作相關(guān)研究。

1 材料與方法

1.1 病例資料

15年省立醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）收治的所有血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性桿菌的住院患者112例，血流感染診斷參照美國疾病控制中心及我國衛(wèi)計委頒布的感染診斷標準[6-7]，排除標準為：住院時間＜2 d，年齡＜18歲，血液系統(tǒng)疾病。

1.2 觀察指標

統(tǒng)計患者入院24 h內(nèi)的急性生理與慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分，首次血培養(yǎng)陽性后的RDW、紅細胞平均體積（MCV）、血紅蛋白（Hb）、CRP、PCT和血清肌酐（Cr）。RDW、MCV和Hb采用自動血細胞分析儀的檢測方法，其中RDW采用的是CV值。CRP采用免疫比濁法，PCT采用化學發(fā)光法，Cr采用苦味酸速率法。

1.3 研究方法

將患者按預后情況分為存活組和死亡組，比較兩組之間的APACHEⅡ評分、RDW、MCV、Hb、CRP、PCT和Cr。采用Spearman's相關(guān)性分析RDW與相應檢測指標的相關(guān)性，使用多因素Logistic回歸分析確定影響預后的獨立危險因素，根據(jù)危險因素繪制受試者工作特征（ROC）曲線計算曲線下面積（AUC），獲得RDW評估預后的靈敏度和特異度，比較危險因素對感染患者的死亡預測價值。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

112例細菌感染患者中，男73 例，女39例，平均年齡（58.7±17.6）歲，30 d內(nèi)死亡59例，病死率52.7%。將患者按照預后情況分為存活組和死亡組，存活組53例，男32例，女21例，平均年齡（54.7±17.9）歲； 死亡組59例，男41 例，女18例，平均年齡（60.2±16.2）歲，兩組患者基礎(chǔ)疾病、疾病嚴重程度、性別構(gòu)成、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組RDW、APACHE Ⅱ評分和PCT比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。

2.2RDW與檢測指標的相關(guān)性分析

統(tǒng)計RDW與6種檢測指標的Spearman's相關(guān)分析顯示，RDW 與MCV、Hb和Cr無相關(guān)性；RDW與CRP、PCT、APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r 值分別為0.225、0.266、0.267，P＜0.05），如圖1。

圖1 RDW與檢測指標的相關(guān)性分析Figure 1 The correlation analysis between red blood cell distribution width and other laboratory tests

2.3 判斷預后影響因素的Logistic 回歸分析

以死亡為因變量，以單因素分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，自變量為RDW、APACHEⅡ、CRP和PCT，進行多元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示RDW和APACHEⅡ評分是影響感染患者預后的獨立危險因素。見表1。

表1 影響預后的危險因素Logistic 回歸分析Table 1 Logistic regression analysis of risk factors for prognosis in patients with bloodstream infection

2.4 預測死亡的ROC曲線分析

繪制ROC曲線，通過對RDW做ROC曲線分析來評估它對感染患者預后的診斷價值，結(jié)果顯示RDW的AUC為0.634，P=0.032，靈敏度為0.600，特異度為0.641。見圖2。

圖2 RDW預測死亡的ROC曲線分析Figure 2 The analysis of ROC curve of red blood cell distribution width for predicting death

2.5RDW值與死亡預后的關(guān)系

以RDW是否≥15%為標準，進行分層并繪制生存曲線，兩組30 d累計生存率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.037）。見圖3。

圖3 血流感染患者的30 d生存曲線Figure 3 The 30-day survival curve of patients with bloodstream infection

3 討論

RDW作為死亡的預測因素先前研究主要在慢性病患者中，如進行性慢性心力衰竭或老年患者疾病中，較高的RDW水平被認為是這些條件下病死率的潛在預測指標，但是其作用機制并不清楚。然而，近期有研究報道RDW在預測危重患者，特別是預測ICU患者結(jié)局的潛在臨床應用中，可以作為強大的預測因子。Nam等[8]研究表明，RDW是危重患者中預后結(jié)果的重要預測指標，尤其是在革蘭陰性桿菌感染的患者中。據(jù)推測，潛在的預后標志物不僅在慢性疾病，在許多疾病的急性期也有作用。

近年研究發(fā)現(xiàn)，RDW與嚴重膿毒血癥及膿毒血癥休克患者的預后密切相關(guān)，特別是與革蘭陰性菌感染患者的預后密切相關(guān)。相應的病理生理機制并不明確。Perlstein等[9]研究發(fā)現(xiàn)RDW的升高與某些炎性反應標志物如CRP、紅細胞沉降率、IL-6等密切相關(guān)。RDW可能是膿毒癥時一系列炎性因子作用于機體的綜合反應，即炎性因子作用于機體引起的氧化應激反應，炎癥導致機體內(nèi)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，激活相關(guān)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進促紅細胞生成素（EPO）的生成進而刺激紅細胞增殖[10]；而炎癥又影響骨髓造血功能和鐵代謝[11]，一系列炎性因子抑制紅細胞的成熟，導致成熟紅細胞生成障礙及無效生成、紅細胞異質(zhì)性增大，RDW升高[12]。這與本研究發(fā)現(xiàn)RDW水平與炎性指標CRP和PCT呈正相關(guān)結(jié)論一致。

本研究中，雖然RDW升高并不能清楚地反映疾病的嚴重程度，但可能是反映患者預后的獨立危險因素。以死亡為因變量，以單因素分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量進行的多元Logistic回歸分析顯示，RDW和APACHEⅡ評分是影響感染患者預后的獨立危險因素。因此，似乎RDW的升高并不能反映疾病本身的嚴重性和危急性，只是預后的判斷指標。未來的研究需要進一步澄清其潛在機制。使用ROC曲線，我們發(fā)現(xiàn)RDW對革蘭陰性菌血流感染預后價值的靈敏度和特異度都比較高，可以作為其預測因子。這個發(fā)現(xiàn)意味著患者在血流感染后維持高RDW表示該患者預后不良，特別是RDW的數(shù)值在15%以上時。因此，高RDW可以作為警示，提醒臨床醫(yī)師再次檢查患者的狀態(tài)并考慮其他治療策略。

綜上所述，RDW可以作為預測細菌感染患者預后的指標。其檢測方便、快速及費用低廉，臨床應用前景廣泛，引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。但是，本研究僅為回顧性研究，包括數(shù)據(jù)采集、治療藥物的影響、RDW的動態(tài)評估都有一定局限，以及RDW在疾病中的作用機制等有待進一步的深入研究。

[1]DANESE E， LIPPI G， MONTAGNANA M. Red blood cell distribution width and cardiovascular diseases[J]. J Thorac Dis，2015，7（10）：E402-E411.

[2]SALVAGNO GL， SANCHIS-GOMAR F， PICANZA A， et al. Red blood cell distribution width： a simple parameter with multiple clinical applications[J]. Crit Rev Clin Lab Sci， 2015，52（2）：86-105.

[3]RIEDL J， POSCH F， K?NIGSBRüGGE O， et al. Red cell distribution width and other red blood cell parameters in patients with cancer： association with risk of venous thromboembolism and mortality[J]. PLoS One， 2014，9（10）：e111440.

[4]LEE H， KONG SY， SOHN JY， et al. Elevated red blood cell distribution width as a simple prognostic factor in patients with symptomatic multiple myeloma[J]. Biomed Res Int ， 2014，2014：145619.

[5]HIRAHARA N， MATSUBARA T， KAWAHARA D， et al. Prognostic value of hematological parameters in patients undergoing esophagectomy for esophageal squamous cell carcinoma[J]. Int J Clin Oncol， 2016，21（5）：909-919.

[6]HORAN TC，ANDRUS M，DUDECK MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting［J］.Am J Infect Control，2008，36（5）：309-332.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標準（試行）[J]. 中華醫(yī)學雜志，2001，81（5）：314-320.

[8]NAM SU KU， HYE-WON KIM， HYUNG JUNG OH，et al.Red blood cell distribution width is an independent predictictor of mortality in patients with Gram-negative bacteremia [J].Shock，2012， 38（2）： 123-127.

[9]PERLSTEIN TS， WEUVE J， PFEFFER MA， et al. Red blood cell distribution width and mortality risk in a community-based prospective cohort[J]. Arch Intern Med， 2009， 169（6）： 588-594.

[10]KATO H， ISHIDA J， IMAGAWA S，et al. Enhanced erythropoiesis mediated by activation of the renin-angiotensin system via angiotensin II type 1a receptor[J]. FASEB J，2005，19（14）：2023-2025.

[11]DESWAL A， PETERSEN NJ， FELDMAN AM， et al. Cytokines and cytokine receptors in advanced heart failure： an analysis of the cytokine database from the Vesnarinone trial （VEST） [J].Circulation，2001，103（16）：2055-2059.

[12]PIERCE CN， LARSON DF. Inflammatory cytokine inhibition of erythropoiesis in patients implanted with a mechanical circulatory assist device[J]. Perfusion，2005，20（2）：83-90.