王 怡

張群霞1,2,3 ZHANG Qunxia

冉海濤1,2,3 RAN Haitao

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床中較常見，健康體檢人群中檢出率可達(dá)50%～60%[1]，但惡性結(jié)節(jié)的發(fā)病率僅為1.6%～12%[2]。甲狀腺超聲方便、價廉，目前已成為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。為了規(guī)范甲狀腺超聲診斷報告，簡化臨床醫(yī)師對甲狀腺超聲報告的解讀，2009年Horvath等[3]首次提出了甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），Park等[4]和Kwak等[5]在此基礎(chǔ)上先后對TI-RADS進(jìn)一步提出了建議和修改，Kwak等制訂的TI-RADS（簡稱Kwak TI-RADS）運用相對簡單，在國內(nèi)應(yīng)用廣泛，但目前尚無統(tǒng)一版本。為了建立一個具有大量循證依據(jù)支持的甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險分層系統(tǒng)，美國放射學(xué)院（ACR）主持成立了專家委員會，該委員會以BIRADS為模型制訂了甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險分層系統(tǒng)，稱為美國放射學(xué)院甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR TIRADS）。目前，已有較多研究對Kwak TI-RADS進(jìn)行了探討，但ACR TI-RADS的診斷價值尚不明確，本研究以2種TI-RADS為分類標(biāo)準(zhǔn)，以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較2種TI-RADS的診斷效能，以期為臨床選取一個較好的TI-RADS提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月－2017年4月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及2016年1－10月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科行甲狀腺彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并行手術(shù)切除的920例患者（共計1130個結(jié)節(jié)）。其中男208例，年齡11～84歲，平均（49.9±13.1）歲；女712例，年齡12～85歲，平均（49.2±13.4）歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，充分暴露頸部，掃查甲狀腺及周圍區(qū)域，觀察結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲水平、邊界邊緣、鈣化。每個納入分析的結(jié)節(jié)均有相應(yīng)病理結(jié)果，甲狀腺有多個結(jié)節(jié)者，如各結(jié)節(jié)超聲特征相同，僅分析其中最大的一個結(jié)節(jié)；各結(jié)節(jié)間具有不同的超聲表現(xiàn)，則獨立分析每個結(jié)節(jié)。

1.3 分類標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn) 納入的超聲指標(biāo)包括結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲水平、形態(tài)、邊緣邊界、局灶強(qiáng)回聲5項，將上述各指標(biāo)按照ACR詞典的標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行歸類，根據(jù)ACR TI-RADS指南中的評分標(biāo)準(zhǔn)[6]對以上5項指標(biāo)進(jìn)行評分，計算各結(jié)節(jié)的分值總和并確定TI-RADS水平，具體分類見表1。

1.3.2 Kwak TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[5]5項惡性超聲征象為：①實性；②低/極低回聲；③細(xì)小分葉或不規(guī)則邊緣；④微鈣化；⑤縱橫比≥1。按照Kwak TI-RADS將結(jié)節(jié)分為2～5類，具體分類見表2。甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)見圖1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0及Stata 12.0軟件。兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗。以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，構(gòu)建受試者工作特性（ROC）曲線，獲得曲線下面積（AUC），以約登指數(shù)確定最佳診斷點，兩系統(tǒng)診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（positive predictive value ，PPV）、陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）及準(zhǔn)確度比較采用χ2檢驗，AUC比較用Z檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)

表2 Kwak TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)。A.女，23歲，Kwak TI-RADS 4a類，ACR TI-RADS 3類，病理證實為濾泡性腺瘤；B.男，54歲，Kwak TI-RADS 4b類，ACR TI-RADS 4類，病理證實為嗜酸細(xì)胞腺瘤；C.男，27歲，Kwak TI-RADS 4b類，ACR TI-RADS 4類，病理證實為乳頭狀癌；D.男，54歲，Kwak TI-RADS 4c類，ACR TI-RADS 5類，病理證實為乳頭狀癌

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實：良性結(jié)節(jié)58.5%（661/1130），其中腺瘤481個（濾泡性腺瘤461個，嗜酸細(xì)胞腺瘤17個，不典型腺瘤3個），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫144個，橋本甲狀腺炎18個，亞急性甲狀腺炎9個，局部玻璃樣變、鈣化7個，甲狀旁腺異位腺瘤1個，甲狀舌管囊腫1個。惡性結(jié)節(jié)41.5%（469/1130），其中乳頭狀癌452個，髓樣癌8個，非霍奇金淋巴瘤3個，中分化鱗狀細(xì)胞癌2個，低分化癌2個，未分化癌1個，平滑肌肉瘤1個。

2.2 不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的一般資料 兩組患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；良性結(jié)節(jié)患者平均年齡、結(jié)節(jié)直徑均大于惡性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)患者一般資料比較

2.3 2種TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果的對照 1130個結(jié)節(jié)的TI-RADS分類診斷結(jié)果及病理結(jié)果見表4。

表4 2種TI-RADS分類診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較

2.4 2種TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷效能的比較 以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，構(gòu)建2種分類標(biāo)準(zhǔn)的ROC曲線，ACR TI-RADS的最佳診斷點為4類，Kwak TI-RADS最佳診斷點為4b類，2種分類標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能見表5。Kwak TI-RADS的特異度明顯高于ACR TI-RADS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩者敏感度、PPV、NPV、準(zhǔn)確度及AUC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

細(xì)針穿刺活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）被認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前多家專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)布了甲狀腺FNAB相關(guān)指南，這些指南對甲狀腺結(jié)節(jié)是否應(yīng)該行FNAB的建議均是基于甲狀腺超聲特征及結(jié)節(jié)大小提出的[7-8]。甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床管理目標(biāo)是最大限度地發(fā)現(xiàn)具有顯著癌性特征的結(jié)節(jié)，同時將良性結(jié)節(jié)行FNAB的可能降至最低。因此，亟需制訂一個良好的標(biāo)準(zhǔn)來管理甲狀腺結(jié)節(jié)，避免良性結(jié)節(jié)的過多干預(yù)。

表5 2種TI-RADS對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能比較

Kwak TI-RADS及ACR TI-RADS均是在對5項超聲征象評價的基礎(chǔ)上建立起來的，故2種分類標(biāo)準(zhǔn)均較易掌握，可以靈活地運用于各種甲狀腺結(jié)節(jié)。本研究表明，2種TI-RADS在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中均具有較高的準(zhǔn)確度（AUC均＞0.9），Kwak TI-RADS特異度明顯大于ACR TI-RADS（P＜0.05），敏感度及AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究中，按Kwak TI-RADS分類的各類惡性率分別為：2類為0、3類1.2%、4a類9.1%、4b類50.0%、4c類87.8%、5類89.5%，其中4b類結(jié)節(jié)惡性率明顯高于Kwak等的研究結(jié)果（2～5 類惡性率分別為 0、2.0%～2.8%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%、88.7%～97.9%），其余惡性率均在理論范圍內(nèi)。分析其原因，本研究中4b類結(jié)節(jié)病理證實為惡性者，直徑≤1 cm的結(jié)節(jié)占49.0%（48）；而在Kwak等的研究中，均選取直徑＞1 cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，同時該研究中大部分結(jié)節(jié)以細(xì)胞學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，并且僅隨訪了部分患者，存在的假陰性結(jié)果可能進(jìn)一步降低了該類結(jié)節(jié)的惡性率。樊麗紅等[9]同樣以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用Kwak TI-RADS對結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，得出其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度及AUC分別為98.91%、51.85%、0.911。對比本研究結(jié)果，說明Kwak TI-RADS具有較高的診斷價值，能較好地指導(dǎo)臨床對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類管理。

ACR TI-RADS推薦的1～5類惡性風(fēng)險閾值分別為≤2%、≤2%、＜5%、5%～20%、＞20%，隨后Middleton等[10]的多中心研究結(jié)果顯示，1～5類結(jié)節(jié)惡性率分別為0.3%、1.5%、4.8%、9.1%、35.0%。本研究中，1類及2類無惡性結(jié)節(jié)，3類惡性結(jié)節(jié)占8.4%，4、5類結(jié)節(jié)的惡性率分別為50.9%、88.4%，均明顯高于ACR TIRADS推薦惡性風(fēng)險閾值及Middleton等[10]的研究結(jié)果，其原因可能與本研究均選取具有手術(shù)病理結(jié)果的結(jié)節(jié)為研究對象，惡性比例較高有關(guān)。Middleton等[10]的研究中，4、5類結(jié)節(jié)中的實性結(jié)節(jié)分別占65.6%（821/1251）、79.6%（425/534）；而本研究中，歸為4、5類的結(jié)節(jié)中實性結(jié)節(jié)分別占94.2%（261/277）、98.6%（350/355），實性結(jié)節(jié)比例均高于Middleton等[10]研究中的同類結(jié)節(jié)。在結(jié)節(jié)實性結(jié)構(gòu)的背景下，其他超聲特征的存在大幅提高了其惡性可能。對比ACR TI-RADS與Kwak TI-RADS中的中度、高度可疑惡性結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)前者的參考惡性率也明顯低于后者。ACR TI-RADS的各類參考惡性率是在積累已有文獻(xiàn)及部分專家意見的基礎(chǔ)上提出的，其在臨床中的應(yīng)用價值尚待更多機(jī)構(gòu)與研究進(jìn)一步驗證。

ACR TI-RADS推薦直徑≥1 cm的高度可疑惡性結(jié)節(jié)行FNAB檢查，對于低度及中度可疑惡性結(jié)節(jié)，其推薦直徑分別為≥2.5 cm、≥1.5 cm，兩者均大于2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南[11]中的指標(biāo)。包括ACR在內(nèi)的多家權(quán)威機(jī)構(gòu)均不推薦對直徑＜1 cm的高度可疑惡性結(jié)節(jié)行常規(guī)穿刺活檢，但仍有較多專家認(rèn)為對直徑5～9 mm的甲狀腺乳頭狀微小癌應(yīng)積極地監(jiān)測或直接手術(shù)切除[12-13]。徐上妍等[14]的研究中也建議將直徑＜1 cm的高度可疑惡性結(jié)節(jié)行手術(shù)治療。

盡管ACR TI-RADS與Kwak TI-RADS評價方法類似，但兩者各有差異。Kwak TI-RADS中未體現(xiàn)5項超聲征象間的惡性風(fēng)險差異，ACR TI-RADS對不同的超聲征象賦予不同分值，使該問題得到一定程度的解決，但2種分類系統(tǒng)均僅對各征象進(jìn)行獨立分析，而忽略了其相互間的影響，如實性結(jié)節(jié)中的微鈣化惡性風(fēng)險要遠(yuǎn)大于其出現(xiàn)在囊性結(jié)節(jié)中。

2種分類標(biāo)準(zhǔn)均較為簡便實用，易于推廣，但ACR TI-RADS的運用尚缺乏更多實踐結(jié)果的支持，其系統(tǒng)的完善還有待進(jìn)一步實現(xiàn)。本研究為回顧性分析，對各結(jié)節(jié)行TI-RADS分類時僅能以靜態(tài)圖像為依據(jù)，同時研究僅納入具有手術(shù)病理結(jié)果的結(jié)節(jié)，對結(jié)果造成了一定的偏倚。因此，不同超聲分類標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能的研究尚待增加樣本量，同時需要納入具有更豐富超聲表現(xiàn)的結(jié)節(jié)進(jìn)一步驗證。

總之，2種TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均有較高的診斷價值，可指導(dǎo)臨床進(jìn)一步診療方案的實施。

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