田美，戚德清，蒲 強(qiáng)，廖付軍

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 555001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550025；3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬烏當(dāng)醫(yī)院，貴州 貴陽 555001；4.湖南省邵陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 邵陽 422000）

心力衰竭（心衰）是所有心血管疾病的終末期表現(xiàn)，患病率、死亡率高。近幾年各地的資料顯示[1]，我國心衰的患病率已增加至2%～3%，現(xiàn)有患者約1000萬。急性心衰的急性期病死率20多年來未見顯著降低，慢性心衰病死率雖已降低約80%，但目前5年病死率仍高達(dá)60%-80%。故早期對心衰患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測并積極干預(yù)，是重要的。2016年ESC指南：根據(jù)LVEF值，將心衰分為三類，射血分?jǐn)?shù)保留型（LVEF≥50%）心衰（HFpEF）、射血分?jǐn)?shù)中間型（40%≤LVEF＜50%）心衰（HFmrEF）、射血分?jǐn)?shù)下降型（LVEF＜40%）心衰（HFrEF）。NT-ProBNP水平的升高有利于心衰的診斷和對預(yù)后的預(yù)測。以前的研究大多集中在單次BNP測量對心衰患者預(yù)后的預(yù)測，但測量多個(gè)NTProBNP值較單一的NT-ProBNP值測量對心衰的預(yù)測價(jià)值更大。目前國內(nèi)外較少用NT-ProBNP下降率來評估三類不同射血分?jǐn)?shù)型心衰患者的預(yù)后。本研究旨在評估不同射血分?jǐn)?shù)心衰患者NT-ProBNP下降率對其預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2015年10月～2016年12月因心衰（NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級）住院的患者304例。其中男性146例，女性158例。所有心衰患者均符合Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除惡性腫瘤、重度感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心肌梗死、急性腦血管疾病、住院期間死亡、有心臟介入手術(shù)史、心包疾病、肥厚性心肌病、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病等疾患以及資料不全和不配合隨訪的患者。

1.2 研究方法

（1）研究分組及方法

收集患者的入院和出院NT-ProBNP值、LVEF值。按NT-ProBNP下降率分組，A組（NT-ProBNP下降率≥30%）210例，B組（NT-ProBNP下降率＜30%）94例。按LVEF分類，HFpEF 142例（46.7%），HFmrEF 76例（25%），HFrEF 86例（28.3%），隨訪1年，觀察患者1年內(nèi)的心衰再入院和全因死亡情況。

（2）NT-ProBNP的下降率=基線NT-ProBNP水平-最終NT-ProBNP水平/基線NT-ProBNP水平×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線特征比較：

兩組患者一般資料比較可見：性別、年齡、入院BMI、左室舒張末期內(nèi)徑、肌酐、總膽固醇、冠心病、擴(kuò)心病、心瓣膜病、高血壓、房顫、入院心功能以及用呋塞米/氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、他汀類、華法林的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入院血鈉、2型糖尿病、陳舊性心肌梗死以及應(yīng)用ACEI/ARB、阿司匹林/氯吡格雷、強(qiáng)心劑的差異兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 NT-ProBNP下降率對不同射血分?jǐn)?shù)心衰患者再入院率和全因死亡率的評估

在所有患者中，A組患者的心衰再入院率、全因死亡率小于B組，差異調(diào)整前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為25.71%比46.81%、5.24%比20.21%，調(diào)整后P值分別為0.005，0.000）。在HFpEF、HFrEF中，A組患者的心衰再入院、全因死亡率小于B組，差異調(diào)整前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HFpEF分別為：23.53%比45%、1.96%比15%，HFrEF分別為25.93%比56.25%、5.56%比31.25%，HFpEF調(diào)整后P值分別為0.037，0.013；HFrEF調(diào)整后P值分別為0.036，0.016）；HFmrEF患者在心衰再入院、全因死亡率方面，雖然A組小于B組，但兩組的差異調(diào)整前后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為29.63%比36.36%、11.11%比13.64%，調(diào)整后P值分別為0.284，0.732）。詳見表2，3，4，5。

表1 兩組患者資料的比較

表2 NT-ProBNP下降率對所有患者的預(yù)后評估

表3 NT-ProBNP下降率對HFpEF患者預(yù)后的評估

表4 NT-ProBNP下降率對HFmrEF患者預(yù)后的評估 [n（%）]

表5 NT-ProBNP下降率對HFrEF患者預(yù)后的評估 [n（%）]

3 討 論

心力衰竭是導(dǎo)致死亡的一個(gè)重要原因，對人類健康造成嚴(yán)重危害。NT-ProBNP具有利鈉、利尿、擴(kuò)血管、抗心肌纖維化作用，能抑制RAAS系統(tǒng)。它的濃度不受外源性腦鈉肽的影響，反映的是新合成BNP的釋放，能精確反映腦鈉肽通路的激活和心臟功能受損的情況，特異性及敏感性較高[2]。研究已證實(shí)[3]，血漿NT-ProBNP在心衰的診斷、治療及預(yù)后判斷中發(fā)揮著重要作用。有[4]研究已顯示生物標(biāo)志物動(dòng)態(tài)的變化似乎比絕對值水平更重要。目前有些研究[4，5]已用BNP下降率來預(yù)測急慢性心衰的預(yù)后。Verdiani v[6]等人的研究顯示，30%的NT-proBNP下降率是識別患者危險(xiǎn)事件（死亡或再入院）的最好分界點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示：在所有患者中，A組患者的再入院率和全因死亡率比B組患者小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.005，0.000），與以前的研究報(bào)道一致。在HFpEF、HFrEF患者中A組患者的心衰再入院、全因死亡率明顯小于B組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HFpEF調(diào)整后的P值分別0.037，0.013；HFrEF調(diào)整后的P值分別為0.036，0.016）；HFmrEF患者在心衰再入院、全因死亡率方面，雖然A組患者小于B組患者，但是兩組的差異調(diào)整基線特征前后均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（調(diào)整后P值分別為0.284，0.732），這與既往研究不一致，與這類心衰患者分組后的樣本量太小、觀察時(shí)間較短有關(guān)，以后的研究應(yīng)加強(qiáng)對這類心衰患者的研究。

因此，在心衰患者中NT-ProBNP下降率≥30%的患者比NT-ProBNP下降率＜30%的患者的預(yù)后更好。NT-ProBNP下降率可作為臨床評估心衰患者預(yù)后的一個(gè)重要手段，對心衰患者的優(yōu)化管理有重要意義。

[1] 黃 峻.中國心力衰竭流行病學(xué)特點(diǎn)和防治策略[J] .中華心臟與心律電子雜志,2015,3(2):81-82.

[2] 王天嬌,周 琳,劉一航,等.評估心力衰竭預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的研究進(jìn)展[J] .中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2017,9(3):374-76.

[3] 李輝煜.血清NT-proBNP水平對心衰患者相關(guān)性及對心衰的診斷、心功能評估的價(jià)值研究[J] .現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(13):2496-7.

[4] 趙瑞平,郭 勇,萬真真.慢性心力衰竭患者NT-proBNP下降率對療效及預(yù)后的評估價(jià)值[J] .中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,6(2):182-183.

[5] 何健華.以NT-proBN P下降≥30%為標(biāo)準(zhǔn)對左西孟旦治療急性心衰的療效及預(yù)后效果評價(jià)[J] .齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,38(2):176-7.

[6] Verdiani V,Ognibene A,Rutili MS,et al. NT-ProBNP reduction percentage during hospital stay predicts longterm mortality and readmission in heart failure patients[J] .Journal of Cardiovascular Medicine,2008,9(7):694-9.