周健淞

（南通大學第三附屬醫(yī)院腎內科，江蘇 無錫 214041））

血液透析相關性低血壓是尿毒癥患者長期存活所需要面臨的重要難題，可造成重要靶器官損傷，最終導致死亡[1]。血透患者反復低血壓會延緩動靜脈內瘺的成熟，加大血栓形成及狹窄機會，甚至造成內瘺閉塞，損害其賴以存活的生命線，嚴重影響生存質量[2]。目前西醫(yī)治療主要運用左卡尼汀與米多君相結合，但是臨床療效欠佳。因此，我們根據中醫(yī)辨證論治原則，采用中藥膏方—益腎清化膏方治療干預，并隨訪6個月觀察患者治療前后血壓的變化情況，取得了一定的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院進行維持性血透治療并伴有低血壓的患者43例，按進入血透先后順序隨機分為對照組（21例）和干預組（22例），其中，原發(fā)病為慢性腎炎26例，糖尿病腎病8例，良性腎小動脈硬化癥6例，狼瘡性腎炎3例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入標準

（1）規(guī)律血液透析1年以上，每周2～3次，每次4～5 h，KT/V大于1.2；（2）年齡在18～90歲之間；（3）進入維持性血液透析前伴有高血壓，即血壓大于140/90 mmHg；（4）目前存在低血壓，即血壓小于100/60 mmHg；（5）依從性良好，能夠遵醫(yī)囑堅持服用益腎清化膏方。

1.3 排除標準

（1）精神異常不能配合治療；（2）合并危急重癥嚴重影響血壓，如急性心肌梗死、腦出血、消化道出血等疾??；（3）對益腎清化膏方有不良反應。

1.4 療效標準

（1）顯效：益腎清化膏方干預后收縮壓大于100 mmHg，伴或不伴有舒張壓大于60 mmHg，或者收縮壓較之前升高超過20 mmHg；（2）有效：干預后收縮壓較之前升高超過10 mmHg；（3）無效：干預后收縮壓無明顯變化，升高不超過5 mmHg。

1.5治療方法 兩組患者均行維持性血液透析治療，采用費森尤斯血透機，聚砜膜透析器FX60～100，血流量180～250 ml/min，每周2～3次，每次4～5 h，每次透析超濾不超過干體重的5%，每次KT/V大于1.2。對照組每次透析后予左卡尼汀1 g（常州蘭陵制藥有限公司生產，批號國藥準字H20000543）靜脈注射；干預組在對照組治療基礎之上，同時服用益腎清化膏方（包括太子參、黃芪、山藥、山萸肉、炒白術、茯苓、補骨脂、益智仁、仙靈脾、肉蓯蓉、制附子、肉桂、黃芩、黃連、黃柏、蒼術、藿香、佩蘭、砂仁、制半夏、薏苡仁、桃仁、紅花、川芎、當歸、雞血藤等，由我院藥劑科提供草藥并煎制），早晚各一次，每次5g，療程總共3個月，隨訪6個月觀察兩組患者治療前后血壓的變化情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%），例（n）表示，采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后收縮壓比較

左卡尼汀對照組治療后顯效0例，有效8例，占比38.1%，無效13例，占比61.9%，總有效率38.1%；益腎清化膏方干預組治療后顯效2例，占比9.09%，有效12例，占比54.55%，無效8例，占比36.37%，總有效率63.64%。益腎清化膏方干預后患者收縮壓較前明顯升高，總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者治療后收縮壓比較 [n（%）]

2.2 兩組患者治療前后及隨訪期間收縮壓比較

與治療前比較，左卡尼汀對照組治療后患者收縮壓較前略有升高，差異無統(tǒng)計學意義；益腎清化膏方干預組治療后，患者收縮壓較治療前以及對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義；但隨訪3、6個月后，益腎清化膏方干預組患者收縮壓數值較治療結束時略有下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義，但與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者治療前后及隨訪期間收縮壓比較（±s）

表2 兩組患者治療前后及隨訪期間收縮壓比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，?P＜0.05

組別 n 治療前 治療結束時 隨訪3個月 隨訪6個月對照組 21 85.32±18.52 88.32±18.52 87.63±21.25 87.86±23.12干預組 22 84.13±16.45 102.73±24.45*? 98.87±23.24? 97.48±20.32?

3 討 論

隨著血液凈化技術的發(fā)展，尿毒癥患者存活時間越來越長，目前國內外已有報道超過40年透析齡的患者，因此，如何讓血透患者更長時間、更有質量的生活是我們廣大腎臟病及透析從業(yè)醫(yī)務人員值得深入研究的重要課題。其中，血透相關性低血壓就是妨礙血透患者長期存活的攔路虎之一，我們從臨床中觀察到，許多尿毒癥患者進入維持性血液透析治療前，往往伴有不同程度的高血壓，經過規(guī)律血透加強超濾、嚴格限水限鹽、聯(lián)合各種類型降壓藥物治療等措施干預后，絕大部分患者高血壓都能夠逐漸得到控制，但隨著透析時間的延長，相當一部分患者血壓漸漸降低，甚至透析間期收縮壓低于60 mmHg，長期重要臟器保持低灌注狀態(tài)，大多患者都伴有頭暈耳鳴、四肢乏力、納眠欠佳等不同程度癥狀，長此以往嚴重低血壓會影響患者動靜脈內瘺血流量，甚至出現(xiàn)內瘺閉塞，從而影響到透析充分性，最終將影響到患者的生存。

尿毒癥患者隨著血透時間的延長而出現(xiàn)低血壓，具體機制尚未完全明確，大多與患者心臟泵功能衰竭、外周血管順應性降低、干體重過低、嚴重營養(yǎng)不良、周圍神經功能障礙、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)紊亂等原因有關，目前現(xiàn)代醫(yī)學在治療上主要是運用左卡尼汀與米多君相結合，血透過程中運用米多君收縮外周血管，血透后運用左卡尼汀補充透析過程中丟失的肉堿，但是臨床療效欠佳。

中醫(yī)學對尿毒癥的認識可歸屬于“癃閉、關格”范疇，多由各種疾病反復不愈，遷延日久而引起，基本病理變化為脾腎衰憊，氣化不利，濕濁瘀毒內蘊三焦，病理性質為本虛標實。因此，我們根據中醫(yī)辨證論治原則，采用中藥膏方治療干預，取得了一定的臨床療效。所謂中藥膏方，是在中醫(yī)理論指導下，在中藥復方湯劑的基礎之上，濃煎后加入輔料后熬制成的粘稠狀劑型，特別適合需要嚴格限水的尿毒癥血透患者。筆者據此擬方——益腎清化膏方，方中太子參、黃芪大補元氣，以使氣行血、攝血，山藥、山萸肉、炒白術、茯苓健脾運濕，補骨脂、益智仁、仙靈脾、肉蓯蓉溫陽補腎，制附子、肉桂，引火歸元，少火生氣，以助腎陽生發(fā)，黃芩、黃連、黃柏清利三焦?jié)駸?，蒼術、藿香、佩蘭、砂仁、制半夏、薏苡仁化濕泄?jié)嵋灾⑦\，桃仁、紅花、川芎、當歸、雞血藤，補血活血化瘀通絡，全方共達益腎固精，清熱化濕，活血化瘀之效。

本研究結果顯示，益腎清化膏方干預后患者收縮壓較前明顯升高，總有效率明顯高于左卡尼汀對照組；但隨訪3～6個月后，益腎清化膏方干預組患者收縮壓較治療結束時略有下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義，但與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義?？赡芘c本研究單中心樣本量偏小、觀察時間較短、沒有根據患者年齡分組觀察、藥物代謝衰減效應等因素有關。我們下一步研究將聯(lián)合多中心擴大樣本量，根據患者年齡及中醫(yī)證型分組觀察，并延長隨訪時間，進一步研究探討益腎清化膏方干預對血透相關性低血壓的影響及機制。

[1] MC CAUSLAND F R,PRIOR L M,HEHER E,et al.Preservation of blood pressure stability with hypertonic mannitol during hemodialysis initiation[J] .Am J Nephrol,2012,36(2):168-174.

[2] CHANG T I,PAIK J,GREENE T,et al.Intradialytic hypotension and vascular access thrombosis[J] .J Am Soc Nephrol,2011,22(8):1526-1533.