李 青，華建武，陶 靜，江 燕，劉利華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210000）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis MHD）是慢性腎衰竭患者主要的腎臟替代治療方式。血液透析相關(guān)性低血壓（intradialytic-hypotension，IDH）是透析過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約20～30%[1]，也是引起心血管并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的主要因素[2]。因此為預(yù)防IDH發(fā)生，尋找IDH發(fā)生的危險(xiǎn)因素是防治的關(guān)鍵。本研究對(duì)本中心140例維持性血液透析患者IDH進(jìn)行了相關(guān)分析，從而為臨床預(yù)防IDH發(fā)生，減少病人心血管病發(fā)生率及死亡率提供更好地指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇2016年6月～2017年6月在江蘇省中醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律血液透析治療≥3月，年齡≥18歲的終末期腎病患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

急性心腦血管事件，3個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)，嚴(yán)重肝功能受損。

1.3 研究方法：

（1）收集入組患者連續(xù)3月每次血液透析前后及透析過(guò)程血壓，并根據(jù)血壓下降情況進(jìn)行分組，分為透析中無(wú)低血壓組，透析中低血壓組（intradialytic hypotension，IDH）。IDH 指透析中收縮壓下降＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓降低≥ 10mmHg，并有低血壓癥狀。3個(gè)月透析過(guò)程中發(fā)生IDH的頻率＜1/10定義為無(wú)低血壓組，≥ 1/10為IDH組。

（2）血液透析方案：所有患者均接受每周3次規(guī)律血液透析，每次 3.5～4h。透析中血流量200～300ml/min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量 500ml/min，透析液溫度 35.5～36.5℃，透析液鈉離子135-145mmol/L，鈣離子1.25～1.75mmol/L，鉀離子2.0mmol/L，低分子肝素抗凝。

1.4 觀察指標(biāo)

收集病人3個(gè)月內(nèi)的血常規(guī)、血清白蛋白、鈣、鈉、iPTH水平及EF值，記錄患者超濾量/體質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本資料

共納入140例患者，其中男性88人，女性52人，年齡（58.56±18.98）歲，透析齡（53.25±37.97）月。終末期腎病原發(fā)病因分別為：慢性腎小球腎炎例81（57.86%）、糖尿病腎病25例（17.86%）、高血壓腎病5例（8.2%）、多囊腎4例（2.7%）、梗阻性腎病3例（1.7%）、狼瘡性腎炎4例（1.4%）、其他原因 18 例（6.1%）。

2.2 透析低血壓的危險(xiǎn)因素

140例病人中透析過(guò)程發(fā)生低血壓30例，發(fā)生率21.43%，高齡患者低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高（66.78±14.18 vs 55±12.37*P＜0.05），低血壓組患者中一半合并糖尿病，血紅蛋白（Hb ）（84.53±21.45 vs 92.12±13.63*P＜0.05）、血清白蛋白（Alb）（24.76±6.99 vs 29.99±5.44*P＜0.05）水平、EF值（53.69±9.18 vs64.12±7.43*P＜0.05）低于血壓正常組，甲狀旁腺水平（iPTH）（598±324.12 vs256±123.76*P＜0.05）、超濾量/體質(zhì)量（4.78±2.17 vs 3.45±1.24*P＜0.05）高于正常血壓組。見(jiàn)表1。

表1 透析低血壓的危險(xiǎn)因素 [n（%），±s]

表1 透析低血壓的危險(xiǎn)因素 [n（%），±s]

項(xiàng)目 無(wú)低血壓組 低血壓組 F/x2 p血透病人數(shù) 110（78.57） 30（21.43）年齡（歲） 55±12.37 66.78±14.18* 2.34 ＜0.05性別（男） 70（63.63） 18（60） 0.71 ＞0.05透析齡（月） 51.12±43.40 56.42±35.73 0.43 ＞0.05合并糖尿?。ɡ?10（14.29） 15（50）* 4.68 ＜0.05 Hb（g/l） 92.12±13.63 84.53±21.45* 2.78 ＜0.05 Alb（g/l） 29.99±5.44 24.76±6.99* 3.14 ＜0.05 BUN（mmol/l） 18.00±7.50 16.92±8.26 0.24 ＞0.05 Cr（umol/l） 797.75±236.59 809.16±321.78 0.31 ＞0.05 PTH（pg/ml） 256±123.76 598±324.12* 2.99 ＜0.05 Ca2+（mmol/l） 2.21±1.00 2.01±0.98 0.56 ＞0.05 Na+（ mmol/l） 140.12±12.21 138.98±9.56 1.01 ＞0.05 EF值 64.12±7.43 53.69±9.18* 3.15 ＜0.05超濾量/體質(zhì)量 3.45±1.24 4.78±2.17* 2.78 ＜0.05

3 討 論

血液透析過(guò)程因其伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，因此常伴有透析低血壓的發(fā)生，不僅影響血液透析過(guò)程的正常進(jìn)行，也常常導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，急性心腦血管事件等，嚴(yán)重影響病人的生活及生存質(zhì)量。因此，尋找導(dǎo)致IDH的危險(xiǎn)因素，提前預(yù)防，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。本研究通過(guò)回顧性分析本中心140例維持性血液透析患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)IDH更容易發(fā)生于高齡透析患者，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究相似[3]，老年人血管彈性差，對(duì)低血壓反應(yīng)不敏感，心臟舒張功能差等都與IDH發(fā)生相關(guān)[4]。隨著高齡透析病人數(shù)量的增多，IDH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)提高，我們應(yīng)該給予高齡透析病人更關(guān)注。同時(shí)，糖尿病患者IDH發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，考慮該人群貧血及低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，糖尿病導(dǎo)致的周?chē)懿∽?，?dǎo)致血管順應(yīng)性下降，對(duì)容量耐受性差。另一方面，透析低血糖也是發(fā)生IDH的主要誘因。加強(qiáng)糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀況，檢測(cè)透析過(guò)程血糖變化能有效降低IDH發(fā)生[5]。本研究通過(guò)觀察血紅蛋白及血清白蛋白水平發(fā)現(xiàn)，IDH組患者血紅蛋白及血清白蛋白均低于正常組?？紤]營(yíng)養(yǎng)不良患者血管膠體滲透壓低，組織液增多，在短時(shí)間內(nèi)血管再充盈能力有限，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，低血壓發(fā)生。此外，IDH組患者iPTH水平高于正常血壓組，考慮與高iPTH水平同時(shí)伴有鈣磷代謝障礙，血管鈣化，順應(yīng)性降低相關(guān)，有報(bào)道iPTH可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂[6]，同樣導(dǎo)致低血壓發(fā)生。最后，透析超濾量/體質(zhì)量也是影響透析血壓的重要因素，超濾過(guò)快，超過(guò)毛細(xì)血管再充盈速率，就會(huì)導(dǎo)致低血壓發(fā)生[7]，在低蛋白血癥及貧血患者表現(xiàn)更明顯。因此，嚴(yán)格控制透析間期體重增長(zhǎng)（＜5%），可有效減少I(mǎi)DH發(fā)生。

總之，透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率較高，影響因素多，了解低血壓的發(fā)生機(jī)制，提前干預(yù)能有效降低IDH發(fā)生。

[1] Palmer BF, Henrich WL.Recent advances in the prevention and management of intradialytic hypotension[J] .Am Soc Nephrol,2008,19:8-11.

[2] Iseki K,Miyasato F,Tokuyama K,et al.Low diastolicblood pressure,hypoalbuminemia,and risk of death in acohort of chronic hemodialysis patients[J] .Kidney Int,1997,51:1212-1217.

[3] Tislér A,Akocsi K,Harshegyi I,et al.Comparison of Dialysis and Clinical Characteristics of Patients with Frequent and Occasional Hemodialysis-Associated Hypotension [J] .Kidney Blood Press Res,2002,25:97-102.

[4] Wizemann V Timio M Alpert MA et al.Kidney Int,1993;43(Suppl40):S85.

[5] 吳夢(mèng)霞,郭曉霞,陳 英.糖尿病腎病患者透析低血壓的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J] .現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(6):735-736.

[6] uzmann G Biance F Paolini F et al.Int J Artif Organs,1995;18(9):504～508.

[7] usaba T,Yamaguchi K,Od a H, et al.Nippon Jinzo Gakkai Shi,1994;38(8):914～920.