【摘要】 目的：探討肩峰下撞擊綜合征的病因，總結(jié)采用中藥定痛和血湯加減治療肩峰下撞擊綜合征的效果。方法：復(fù)習(xí)肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，分析、討論肩峰下撞擊綜合征的病因病機(jī)及診斷方法，總結(jié)42例采用口服中藥定痛和血湯加減治療的效果。結(jié)果：服藥1～3個(gè)月后評(píng)定，總有效率為78.6%。結(jié)論：肩峰下撞擊綜合征應(yīng)優(yōu)先考慮保守治療，口服中藥定痛和血湯簡便有效，推薦列為中醫(yī)辨病治療之主方。

【關(guān)鍵詞】 肩峰下撞擊綜合征； 定痛和血湯； 中醫(yī)藥療法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.018 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）35-0037-02

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome）又稱肩峰下疼痛弧綜合征（subacromial painful arc syndromes），為中年以上常見病。各種原因引起的肩峰下間隙變窄和/或內(nèi)容物體積增大，均可致本病[1]。其臨床特征為：肩部疼痛，以肩峰周圍為主，通常不超過肘關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí)有疼痛弧，而被動(dòng)活動(dòng)疼痛可不明顯。本病占門診以肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴患者的44%～65%[2]。筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年1月采用口服中藥定痛和血湯加減治療治療肩峰下撞擊綜合征42例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例42例，均為獲得隨訪的門診患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩峰前外緣壓痛；（2）上肢外展時(shí)疼痛弧征（painful arc test）陽性；（3）Neer撞擊試驗(yàn)、Hawkins-Kennedy撞擊試驗(yàn)陽性；（4）肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，但被動(dòng)活動(dòng)時(shí)可不明顯；（5）影像學(xué)見肩峰下關(guān)節(jié)及肱骨大結(jié)節(jié)退變（如：骨質(zhì)硬化、骨贅、囊性變等）、岡上肌腱鈣化、肩袖損傷及撕裂等；以上5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合3項(xiàng)及以上，即可診斷[3-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已確診肩袖全層撕裂患者；（2）近期有明確外傷史者；（3）定痛和血湯禁忌證患者，如孕婦及有出血傾向等；（4）不能遵醫(yī)囑治療患者。其中男15例，女27例。年齡最小為20歲，年齡最大者77歲，平均58.2歲。50歲及以下8例；51～60歲15例；61～70歲15例；71歲及以上4例。右肩23例，左肩16例，雙側(cè)3例。病程最長者10年，病程最短者為12 d。

1.2 方法

42例患者均采用口服中藥定痛和血湯加減治療，10 d為1個(gè)療程。對(duì)疼痛明顯的患者，均建議患肢適當(dāng)休息或避免過度活動(dòng)。對(duì)病程長，伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者，則建議在不引起疼痛加重，以及避免發(fā)生撞擊的位置上進(jìn)行增強(qiáng)肌力的康復(fù)鍛煉或進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。

處方組成：桃仁8 g、紅花8 g、乳香（炒）8 g、沒藥8 g、當(dāng)歸10 g、秦艽10 g、川斷10 g、蒲黃（包煎）6 g、五靈脂6 g。隨診加減：疼痛明顯加芍藥、甘草；伴氣滯加木香、元胡；寒濕加羌活、威靈仙；氣虛加黃芪、白術(shù)；虛寒加續(xù)斷、肉桂；脾胃虛弱者去蒲黃、五靈脂，加白術(shù)、黨參、茯苓；伴滑囊積液、水腫，酌加茯苓、薏苡仁、澤瀉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94）》（中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）中相關(guān)疾病的療效評(píng)定，治愈：肩部疼痛及壓痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，功能改善；未愈：癥狀無改善[5]?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組病例在治療結(jié)束1個(gè)月后進(jìn)行隨訪。其中治愈18例，占42.9%；好轉(zhuǎn)15例，占35.7%；未愈9例，占21.4%，總有效率為78.6%。

3 討論

肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)除發(fā)生肩肱關(guān)節(jié)外，也發(fā)生胸鎖關(guān)節(jié)、肩峰下關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖連接及肩胛骨與胸壁的連接處。其中肩峰下關(guān)節(jié)被Deseze等稱為第二肩關(guān)節(jié)，其上方為喙肩弓，包括肩峰、喙突及喙肩韌帶，下方為肱骨頭及肌腱帽。肩峰下間隙呈前窄后寬，有肩袖、滑囊和肱二頭肌長頭腱通過。肩峰下間隙內(nèi)的組織可因肩關(guān)節(jié)進(jìn)行過多地外展、上舉活動(dòng)等長期累積性損傷而受到研磨、擠壓，引起局部炎性反應(yīng)、退行性改變，甚至肩袖撕裂，從而引發(fā)肩峰下撞擊綜合征。

在病因?qū)W上，肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生既有解剖形態(tài)原因，也有動(dòng)力學(xué)異常等因素。解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)的因素包括肩峰前外側(cè)形態(tài)異常、骨贅形成，肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大等骨或軟組織結(jié)構(gòu)異常。如Neer等[6-7]將肩峰形態(tài)異常視為造成肩部撞擊綜合征及肩袖損傷的主要原因，并由此創(chuàng)立了肩峰成形術(shù)，成為治療肩部撞擊癥經(jīng)典的手術(shù)方法。而Hyv?nen等[8]通過對(duì)術(shù)后患者的隨訪觀察，認(rèn)為肩部撞擊征的發(fā)生，肩峰形態(tài)異常只是原因之一。

動(dòng)力學(xué)異常的原因有肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞和動(dòng)力裝置失衡等。當(dāng)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行長期、頻繁地過度外展、前屈等活動(dòng)，引起肩袖疲勞，關(guān)節(jié)囊及支持韌帶松弛，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的不穩(wěn)；由創(chuàng)傷、制動(dòng)等引起的肩關(guān)節(jié)囊及周圍部分軟組織的部分粘連、攣縮，導(dǎo)致肌肉運(yùn)動(dòng)的失衡。

此外，與年齡、勞損等相關(guān)的肩袖退變、鈣化可引起或加重肩部撞擊征，而肩部撞擊征反過來同樣又會(huì)引起和加重肩袖的缺血和退變[9]。

在體格檢查中，肩部撞擊試驗(yàn)、肩峰下間隙封閉試驗(yàn)、外旋抗阻試驗(yàn)、painful arc test、Jobe test等對(duì)肩峰下撞擊綜合征的診斷有著較為重要的意義。Neer撞擊試驗(yàn)和Hawkins-Kennedy撞擊試驗(yàn)是通過模擬肩峰下組織受到撞擊、夾擠而誘發(fā)特征性疼痛。肩峰下間隙封閉試驗(yàn)是通過觀察利多卡因（或普魯卡因）注射到肩峰下間隙后的局麻止痛效果，來判斷病灶部位及肩袖損傷的程度。疼痛弧試驗(yàn)指肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展60°～120°時(shí)有疼痛，超過此范圍反而不痛，常提示岡上肌腱炎及肩袖損傷等。由于疼痛，患肩主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)往往正常[10-11]。Jobe test陽性則可提示岡上肌的病變或撕裂。文獻(xiàn)[11]報(bào)道稱，Jobe test等一組相關(guān)體格檢查陽性與肩袖部分或完全撕裂的符合率可達(dá)到98%。但文獻(xiàn)[12]研究認(rèn)為，有些試驗(yàn)是特異性高而敏感性低。endprint

肩峰下撞擊綜合征是一種慢性損害過程，臨床上按其病理改變的先后分為：水腫出血期、纖維變性及肌腱炎期、肩袖破裂及骨性改變期三期[3，13-15]。病理分期除了根據(jù)年齡、臨床表現(xiàn)外，影像學(xué)的檢查也極為重要，可為治療方案選擇提供依據(jù)。如Ⅰ、Ⅱ期患者優(yōu)先考慮保守治療，對(duì)肩袖完全撕裂的Ⅲ期患者，則可考慮關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)治療。

影像學(xué)檢查中，X線平片簡單常用，對(duì)高危因素的評(píng)價(jià)和鑒別診斷均有一定意義。不僅可以觀察肩峰、鎖骨肩峰端的形態(tài)、肱骨大結(jié)節(jié)的退變、關(guān)節(jié)的不穩(wěn)等，并可以通過對(duì)肩峰下間隙A-H間距（肩峰下緣到肱骨頭皮質(zhì)的最短距離）和肩峰指數(shù)（AI值）的測量，來間接地診斷或判斷病情[16]。但由于X線平片不能直接顯示肩峰下間隙內(nèi)軟組織的情況，因此診斷陽性率較低，且缺乏特異性。

MRI檢查，能較清楚、全面地觀察到肩部軟組織和骨連接結(jié)構(gòu)。不僅能顯示喙突的形態(tài)、肩峰的骨贅等，還能通過形態(tài)和信號(hào)的異常反應(yīng)，顯示肩峰下滑囊病變；關(guān)節(jié)囊的腫脹、積液和肩袖損傷的各期表現(xiàn)。為目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法，尤其是對(duì)肩袖完全撕裂的診斷準(zhǔn)確性及特異性均較高（多項(xiàng)研究結(jié)果超過90%）[17]。對(duì)于肩袖撕裂和關(guān)節(jié)盂唇的損傷，一般認(rèn)為MRI關(guān)節(jié)造影要優(yōu)于常規(guī)MRI[18-19]，但由于關(guān)節(jié)造影具有創(chuàng)傷性，故臨床較少應(yīng)用。

CT及其重建技術(shù)可顯示肩關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷和關(guān)節(jié)不穩(wěn)。但由于對(duì)肩袖等軟組織的顯示能力有限，因此主要用于可疑肩袖撕裂而患者不能接受MR檢查時(shí)[16]。

超聲可以通過肌腱運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的檢查及雙側(cè)對(duì)比等，判斷肩袖撕裂及其程度。但檢查結(jié)果易受操作者操作方法及診斷經(jīng)驗(yàn)的影響，所以其結(jié)果的客觀性要低于MRI檢查。

肩峰下撞擊綜合征在中醫(yī)學(xué)上屬“肩痛”“肩部筋傷”“痹證”等范疇。臨床以肩部疼痛為主癥，一般呈錐刺樣疼痛，疼痛部位固定，壓之痛甚，夜間疼痛尤為明顯，并畏患側(cè)臥位?？砂榧珀P(guān)節(jié)活動(dòng)不利及無力等癥。本病病因病機(jī)主要為：肩部積久勞傷，損及肌肉筋脈，絡(luò)傷血溢，致瘀血內(nèi)停，經(jīng)脈阻塞，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛[20]。故癥見疼痛拒按、部位固定、痛如錐刺、夜間明顯等血瘀之象。正如《醫(yī)學(xué)四要》說：痛如錐刺，日輕夜重者，血凝也。畏患側(cè)臥位是因其可加重局部經(jīng)脈受壓而使氣血運(yùn)行更為不暢。若筋脈損傷嚴(yán)重，或日久失養(yǎng)，拘急不用則可見患肢活動(dòng)受限、無力等癥。

綜上所述，治療應(yīng)以活血祛瘀，通絡(luò)止痛為主。所用主方定痛和血湯源自《傷科補(bǔ)要》（原書未注明用量），臨床治療效果理想，甚至在口服NSAID類藥物等保守治療乏效時(shí)，也能獲效。方中：桃仁苦甘而平，破血祛瘀、通經(jīng)止痛；紅花辛散溫通，化瘀消腫；乳香辛溫香竄，行氣活血、舒筋通絡(luò)；沒藥散瘀活血、消腫定痛；蒲黃、五靈脂通利血脈、祛瘀止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎活血行氣；秦艽祛風(fēng)通絡(luò)；川斷補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨。諸藥合用，共奏活血祛瘀，消腫止痛之效。

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（收稿日期：2017-08-22）endprint