姚杰+陸孝陳+劉洪濤+倪斌+馬海濤

【摘要】 目的：探討經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的效果和手術(shù)體會。 方法：對筆者所在醫(yī)院2年來收治的28例青年男性自發(fā)性氣胸病例，采用乳暈單孔切口，行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，觀察手術(shù)效果，討論手術(shù)實(shí)踐的心得。結(jié)果：全部28例手術(shù)均成功，療效好，恢復(fù)快，外觀滿意，隨訪無復(fù)發(fā)。結(jié)論：經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡手術(shù)治療青年男性自發(fā)性氣胸安全、可靠，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡； 乳暈單孔； 自發(fā)性氣胸

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.006 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0013-02

Clinical Analysis of VATS by Periareola Incision in the Treatment for 28 Cases of Spontaneous Pneumothorax/YAO Jie，LU Xiaochen，LIU Hongtao，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：13-14

【Abstract】 Objective：To discusss the efficacy and experience of VATS by Periareola incision in the treatment of spontaneous pneumothorax.Method：28 cases of spontaneous pneumothorax of young male in the past two years received VATS by periareola incision in the authors department were selected.The clinical outcomes and operation experience were discussed.Result：All surgeries were successful without complications and the patients were satisfied with their incisions.All cases were followed with no recurrence.Conclusion：The surgery has been proved safe，reliable and worth using widely.

【Key words】 VATS； Periareola incision； Pneumothorax

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215000，China

自發(fā)性氣胸是胸外科的常見疾病，目前國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法為微創(chuàng)胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡肺部手術(shù)已經(jīng)由過去的三孔、四孔逐漸改進(jìn)到單操作孔[1-2]，甚至單孔[3]。切口的選擇在微創(chuàng)的同時(shí)多樣化，不僅能保證了手術(shù)安全有效，而且可以大大減輕疼痛反應(yīng)，加快術(shù)后恢復(fù)速度，切合現(xiàn)今快速康復(fù)外科的趨勢，也滿足了患者對切口外觀的美容要求[4]。現(xiàn)收集筆者所在醫(yī)院胸外科2015年

9月-2017年10月所行經(jīng)乳暈切口胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)28例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院胸外科收治的28例患者，均為中青年男性，年齡（23.9±6.0）歲，均為單側(cè)氣胸，首發(fā)病例22例，復(fù)發(fā)病例6例，左側(cè)氣胸病例16例，右側(cè)病例12例，均有胸悶、胸痛等癥狀，未合并大量胸腔積液或血胸。術(shù)前胸部X線檢查均確診，胸部CT排除合并有肺結(jié)核、肺部感染等其他肺部疾病，未包含原手術(shù)后復(fù)發(fā)，二次手術(shù)的病例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，健側(cè)臥位，腰下墊軟枕，健側(cè)單肺通氣。取患側(cè)乳暈所在肋間隙，通常為第4肋間，沿乳暈邊緣做半周弧形切口，長約2～3 cm，逐層切開皮膚、皮下、肌肉，進(jìn)入胸膜腔，內(nèi)口適當(dāng)擴(kuò)大。放置軟質(zhì)切口保護(hù)套，柔性撐開至3～5 cm。后續(xù)所有手術(shù)器械均由此觀察操作孔進(jìn)出。置入10 mm 30° 2D或3D胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)情況及病灶位置。先清除胸腔積液，用電凝鉤或超聲刀游離胸腔內(nèi)粘連，必要時(shí)處理出血點(diǎn)。使用雙關(guān)節(jié)卵圓鉗或無損傷鉗，提起肺組織，由肺尖部沿胸壁背側(cè)至肺基底部，自上及下，由遠(yuǎn)及近，呈扇形探查全肺。重點(diǎn)為上肺尖段、下肺背段及葉裂和肺的銳利邊緣處。明確主要肺大皰病灶及其分布后，設(shè)計(jì)切除范圍，使用腔鏡下直線切割縫合器楔形切除肺大皰病灶，必要時(shí)使用帶轉(zhuǎn)彎釘倉的型號。胸腔內(nèi)注水膨肺檢查肺漏氣情況。根據(jù)具體情況行胸膜固定，摩擦壁層胸膜至點(diǎn)狀充血，或使用高滲糖水、高聚生等藥物及生物膠水。手術(shù)結(jié)束前，自乳暈切口，取出切口保護(hù)套，先用絲線或可吸收縫線將肌層穿線待用，暫不打結(jié)關(guān)閉。采用16號胃管，修剪若干側(cè)孔，用卵圓鉗自乳暈切口送至胸頂，軟質(zhì)負(fù)壓引流管放置在后肋膈角。囑麻醉師膨肺，直視下確定引流管在位后撤去胸腔鏡，肌層縫線打結(jié)關(guān)閉切口，逐層縫合皮下、皮膚結(jié)束手術(shù)。排氣管（胃管）接水封瓶，排液管（負(fù)壓引流管）接負(fù)壓球。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查胸部X片復(fù)查，肺復(fù)張好、無漏氣、滲液減少后拔除引流管出院。

2 結(jié)果

所有28例氣胸患者均在乳暈單孔胸腔鏡下安全、順利完成肺大皰切除手術(shù)，內(nèi)有3例患者因健側(cè)肺大皰較為顯著，行雙側(cè)同期手術(shù)。全部病例中均無中轉(zhuǎn)多孔手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均單側(cè)手術(shù)時(shí)間（68.3±36.8）min，術(shù)后肺漏氣2例，占0.07%，平均每日單側(cè)引流量為（100.9±81.0）ml，平均住院時(shí)間（3.7±1.6）d。全部患者圍手術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查切口均愈合良好，無明顯紅腫、疼痛、麻木，乳頭及乳暈外形無顯著變化，少數(shù)患者疤痕略顯著，但均對手術(shù)微創(chuàng)效果和切口外觀表示滿意，隨訪至今尚無復(fù)發(fā)病例。endprint

3 討論

自發(fā)性氣胸是胸外科常見的臨床急癥之一，其發(fā)病率呈青年和老年雙向年齡分布。其中青年型自發(fā)性氣胸約占80%以上，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性[5]。病因多為肺大皰自發(fā)性破裂引起，與先天發(fā)育不全因素有關(guān)[6]，具有反復(fù)發(fā)作的特征[7]，外科手術(shù)公認(rèn)為其有效的治療方式。隨著近年來快速康復(fù)理念的成熟及微創(chuàng)手術(shù)技巧的積累，肺部手術(shù)已進(jìn)入以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)外科時(shí)代[8]。目前胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的入路包括經(jīng)典3-4孔VATS、單操作孔VATS、單孔VATS等[9-10]。特別是代表近期最新微創(chuàng)術(shù)式的單孔VATS技術(shù)[11]，采用單孔切口（3～5 cm），軟性撐開，完全腔鏡下切除的技術(shù)，在大部分常規(guī)肺手術(shù)中已臻于成熟，甚至可以用于袖式切除等高難度術(shù)式[12]。但常規(guī)肋間開孔仍然有術(shù)后疼痛、疤痕顯著等缺點(diǎn)，考慮到自發(fā)性氣胸病例男性居多，操作相對單一且不涉及肺門操作，國內(nèi)也有同行采用乳暈單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的術(shù)式[13]。結(jié)合自身的手術(shù)實(shí)踐，筆者認(rèn)為這一術(shù)式安全、可靠，效果不低于多孔VATS，而在疼痛控制、外觀效果、快速康復(fù)等方面存在優(yōu)勢[14]。

筆者總結(jié)了對這一手術(shù)的體會：（1）應(yīng)選擇合適的患者，女性因乳腺發(fā)達(dá)，肋間定位困難，孔道行經(jīng)部位長反而損傷加劇，不適合采取乳暈單孔入路。胸腔內(nèi)廣泛粘連則會加劇已有的探查和操作困難，故而明確胸腔粘連和該風(fēng)險(xiǎn)較高的中老年患者，我們均未采用這一術(shù)式。而輕度粘連及少量血胸患者則沒有禁忌。（2）在肋間隙內(nèi)，緊貼乳暈邊緣，取半周弧形切口，適當(dāng)擴(kuò)大切口內(nèi)部，切口保護(hù)套柔性撐開。在避免損傷乳腺組織的同時(shí)，一方面要防止切口過小，影響視野和操作，另一方面要避免乳暈游離過多，影響血供。（3）這一術(shù)式視野和操作均較多孔和單操作孔胸腔鏡手術(shù)明顯受限，經(jīng)常需要反向觀察和操作。所以在擺放體位時(shí)，應(yīng)將患側(cè)上肢伸直偏向頭端，保留身前反向操作的空間。術(shù)中良好的健側(cè)單肺通氣是一個(gè)重要前提，而手術(shù)臺的角度調(diào)整也很有幫助。（4）在具體的探查和操作過程中，術(shù)者在胸腔內(nèi)的視野是一個(gè)以切口為中心的“扇形”。受限于胸腔鏡和器械的角度，探查難度最大的區(qū)域是肺的背側(cè)和縱隔面，而操作難度最大的是“扇形”區(qū)域的兩側(cè)邊緣，也就是上下肺的前緣。此時(shí)腔鏡和操作器械，包括切割縫合器相互觸碰的“擊劍”現(xiàn)象最為明顯，很難始終保持理想的30°夾角。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，精心選擇切除區(qū)域，利用無損傷鉗準(zhǔn)確穩(wěn)定地抓持肺組織，結(jié)合手術(shù)臺角度的調(diào)整，保持切除區(qū)域在較易操作的位置上。胸腔鏡和器械緊靠撐開后的切口邊緣相對的位置進(jìn)入，結(jié)合腔鏡探頭的角度，盡可能保持較大的夾角，減少相互遮擋和碰撞。同時(shí)胸腔鏡和器械的上下、左右的相對位置需要根據(jù)情況靈活決定，有時(shí)將兩者的位置調(diào)換后困難即明顯減小。切割縫合器可以選用帶轉(zhuǎn)彎釘倉的短尺寸型號，減小切除的難度。（5）由于這一術(shù)式在視野和操作方面的限制，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)注水膨肺檢查是否有遺漏的肺大皰。如為廣泛彌漫性肺大皰，仍以常規(guī)做胸膜固定為宜。（6）乳暈單孔切口較小，留置常規(guī)胸管不僅困難，而且可能引起牽拉疼痛，給患者術(shù)后活動和恢復(fù)帶來不便。傾向放置20號以下的軟質(zhì)引流和排氣管。具體實(shí)踐中，筆者采用了修剪后的普通胃管作為排氣管，利用轉(zhuǎn)接頭與水封瓶相連，負(fù)壓引流管接負(fù)壓球作為排液管。胃管既有一定的硬度，可以維持在胸頂?shù)奈恢茫州p巧柔軟，還能在胸部X片上顯影，效果比較理想。不過軟管容易移動，膨肺時(shí)仍然需要直視下確定安放到位并在固定以前減少牽拉。（7）關(guān)胸時(shí)可以采用可吸收縫線或皮內(nèi)縫合進(jìn)一步改善手術(shù)外觀。需要注意的是，無論開胸或關(guān)胸時(shí)，均應(yīng)避免損傷乳頭，以免術(shù)后疼痛加劇。

本治療組近兩年的臨床資料和結(jié)果表明，乳暈單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)安全可靠，手術(shù)效果良好，不僅療效確切，而且外觀影響小，手術(shù)并發(fā)癥少，恢復(fù)快，在手術(shù)操作上也不存在嚴(yán)重的困難，符合當(dāng)今微創(chuàng)手術(shù)和快速康復(fù)的趨勢，值得繼續(xù)應(yīng)用和推廣。

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