吳雪梅 ，張 更 ，王 琪 ，倪自翔 ，劉 敏 ，云利兵 ，易旭夫

（1.福建醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院人體解剖與組織胚胎學系，福建 福州 350000；2.四川大學華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院法醫(yī)病理教研室，四川 成都 610041；3.西安交通大學法醫(yī)學院，陜西 西安 710061）

腦的動脈來源于頸內動脈系和椎-基底動脈系，其中頸內動脈系包括頸內動脈主干及其主要分支，供應額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)等大腦半球前3/5的血流。頸內動脈系穿通傷中，尸表有明顯的損傷，動脈損傷嚴重，常導致失血性休克迅速死亡，因而法醫(yī)鑒定難度不大[1-2]。頸內動脈系鈍性損傷在頸動脈損傷的發(fā)生率為3%～15%，常導致遲發(fā)性腦梗死、顱內出血，死亡率高達70%～90%[3]。隨著公眾法律意識的增強，對此類案件的鑒定要求越來越高，不僅要求法醫(yī)確定腦梗死、顱內出血的部位，還要明確血管栓塞或破裂的具體部位或來源，推斷出血的性質（外傷性、病理性或是兩者綜合作用）。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，臨床上借助影像輔助檢查手段，可確定引起腦梗死或顱內出血的具體血管。然而，法醫(yī)通過解剖雖能夠發(fā)現(xiàn)腦梗死、顱內出血的部位，但是若不確定血管栓塞或破裂的具體位置以及血管有無基礎病變，就妄斷鈍性暴力和死亡之間的因果關系，缺乏嚴謹性和科學性，鑒定意見容易受到公眾及同行的質疑。所以，本文結合國內外文獻及案例報道，對頸內動脈系鈍性損傷的法醫(yī)病理學特點及檢查方法進行綜述，以期引起法醫(yī)工作者的重視，并為應用實踐提供參考。

1 頸內動脈系鈍性損傷的概況

頸內動脈系鈍性損傷后，患者常出現(xiàn)血栓、動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥，有頭痛、語言障礙、肢體癱瘓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及顱神經(jīng)受壓癥狀，多因腦梗死、顱內出血死亡。其中急性死亡的案例少見，多為遲發(fā)性死亡，這與動脈管壁損傷程度、并發(fā)癥類型和形成時間等因素有關。外傷性動脈血栓形成一般需要數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周，若合并動脈粥樣硬化、動脈瘤等基礎病變，則更容易形成血栓[4]。當血栓阻塞管腔，可引起腦梗死。外傷性動脈瘤形成通常需要2～6周[5]，瘤體破裂引起顱內出血，以動脈管壁全層破裂形成的假性動脈瘤多見。若動脈管壁不完全裂傷，可形成動脈夾層。動靜脈瘺多出現(xiàn)于傷后2個月內[6]，當動脈管壁全層破裂，動靜脈相通即形成動靜脈瘺，或動脈管壁形成假性動脈瘤，血流沖擊使瘤壁破裂，動靜脈相通形成遲發(fā)性動靜脈瘺。

由于頸內動脈系鈍性損傷后遲發(fā)性死亡的特點，給法醫(yī)鑒定帶來不小的難題。不少法醫(yī)對這類損傷后死亡的特點認識不足，忽略對動脈的檢查，從而得出錯誤的鑒定意見。國內也有此類報道[7]，死者與他人發(fā)生扭打、跌落后7 d發(fā)生腦梗死死亡，法醫(yī)初鑒認為腦梗死與外傷無關，復鑒發(fā)現(xiàn)右頸總動脈周圍肌肉出血，血栓形成并阻塞管腔達75%，管壁無粥樣硬化等改變，推斷死者系外傷性頸總動脈血栓形成引起腦梗死。實踐中大部分法醫(yī)能注意到頸內動脈系鈍性損傷引起遲發(fā)性死亡的情況，但頸內動脈系復雜的走行增加了尸體解剖的難度。頸內動脈不是常規(guī)解剖部位，部分法醫(yī)并不熟悉頸內動脈的檢查，常無法找到血管栓塞或破裂的具體位置。熟悉頸內動脈系鈍性損傷的法醫(yī)病理學特點及檢查方法，能夠幫助法醫(yī)在鑒定過程中識別這類損傷，并盡可能確定損傷血管，明確病變性質和死亡原因。

2 頸內動脈系分段鈍性損傷的法醫(yī)病理學特點

頸總動脈通常在第4頸椎平面、甲狀軟骨上緣處分成頸內和頸外動脈。頸內動脈依行程以顱底頸動脈管外口為界，分為顱外段和顱內段，后者再細分為巖骨段、海綿竇段、膝段、床突上段和終段，發(fā)出分支營養(yǎng)大腦，共同組成頸內動脈系[8]。也有人將頸內動脈分為顱外段、巖骨段、破裂孔段、海綿竇段、眼動脈段、床突段和后交通段[9]。頭頸部遭受鈍性暴力致頸內動脈系損傷的機制與各段動脈的解剖走行有關[4，10-11]，故筆者依頸內動脈的分段闡述其鈍性損傷的法醫(yī)病理學特點。

2.1 頸內動脈顱外段

頸內動脈顱外段起自頸總動脈分叉部，經(jīng)咽側壁上升，止于顳骨巖部頸動脈管外口，全程無分支，位于頸部，又稱頸段。該段易受鈍性暴力損傷，與其位置相對表淺、血管固定性差、長度較長等因素有關。尤其是距起始部2cm范圍內，因分叉處湍流和渦流沖擊管壁而更易損傷。當頸部遭受直接暴力時，可傷及顱外段動脈，多伴有皮膚、軟組織及骨骼損傷，常見于縊、勒、扼頸等案例。BLANCO PAMPíN等[12]報道1例33歲男性縊頸后6h出現(xiàn)意識障礙、肢體癱瘓，4d后死亡，尸體檢驗發(fā)現(xiàn)頸部皮膚縊溝、皮下組織出血、樞椎齒突骨折，左頸總動脈分叉處有約3cm出血區(qū)，左頸內動脈血栓延伸至大腦中動脈并阻塞管腔，右頸內動脈起始段內膜裂傷伴管腔狹窄，大腦半球廣泛性梗死。KIANI等[13]報道1例24歲男性被釣魚繩纏繞頸部拖拽入水，8h后出現(xiàn)意識障礙，72h后死亡，生前CT和血管造影發(fā)現(xiàn)其雙側頸內動脈血栓形成，管腔大部分阻塞，致雙側大腦半球梗死，但死后未行尸體解剖。易旭夫等[14]報道1例31歲女性遭扼頸后5 d出現(xiàn)意識障礙，就診途中死亡，尸體檢驗發(fā)現(xiàn)頸部右側肌肉陳舊性出血，右頸內動脈距頸總動脈分叉上方有一血栓，與血管壁粘連不易分離，阻塞管腔約50%，動脈管壁無斑塊、纖維化等改變，右側大腦半球壞死出血，綜合案情、扼頸外傷史以及血栓形成的時間、部位、組織病理學檢驗結果分析，認為死者系扼頸后右頸內動脈血栓形成，引起右大腦半球梗死導致死亡。3例案件中，BLANCO PAMPíN和易旭夫等的報道因有完整的血管組織病理學檢驗，由此得出外傷性血栓引起遲發(fā)性死亡的鑒定意見更令人信服。

當頸部突然發(fā)生加速或減速運動，超過其生理范圍的伸展、屈曲或旋轉角度，顱外段動脈可受上位頸椎（頸1～頸3）的牽拉，或下頜角、脊柱、莖突的擠壓而損傷。這類案例的傷者體表損傷不明顯，法醫(yī)應當警惕，避免遺漏，常見于車禍或高墜致?lián)]鞭樣損傷。UHRENHOLT等[15]報道1例42歲男性在行駛中急剎車，數(shù)小時后出現(xiàn)劇烈頭痛、意識障礙進行性加重，入院后首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，第二次CT檢查發(fā)現(xiàn)左頸內動脈假性動脈瘤，8d后死亡。結合兩次CT檢查、尸體解剖和組織病理學檢驗結果，推斷死者因外傷性左頸內動脈假性動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡，其假性動脈瘤形成與急剎車造成的頸部揮鞭樣損傷有關。ABBO等[16]報道1例32歲男性跳傘著陸后6 h出現(xiàn)頭痛、左側偏癱，CT檢查發(fā)現(xiàn)右大腦中動脈支配區(qū)域腦梗死，血管造影發(fā)現(xiàn)右頸內動脈、大腦中動脈血栓形成并阻塞管腔，綜合其傷前高墜史、臨床癥狀及影像學檢查結果，考慮血栓形成與高墜致頸部揮鞭樣損傷有關。

若頸部按摩操作不規(guī)范，手法力度過大，也可出現(xiàn)頸部突然加速或減速運動，造成頸內動脈顱外段損傷。頸部按摩可直接導致動脈損傷，或在原有動脈病變基礎上加重損傷，并不容易確定，須行血管組織學檢查幫助診斷。CARPRIEAUX等[17]報道1例37歲男性因頸部疼痛行頸部按摩，隨后出現(xiàn)右側偏癱、語言障礙，3 d后死亡，尸體解剖發(fā)現(xiàn)雙側頸內動脈夾層（從起始部延伸至頸動脈管外口），左頸內動脈血栓形成并阻塞管腔，雙側大腦中動脈供血區(qū)出血性梗死，以左側為重，還發(fā)現(xiàn)左頸內動脈中膜變性壞死，未見動脈粥樣硬化、先天性結締組織發(fā)育不全綜合征、馬方綜合征等病變，因而推斷死者系頸部按摩致左頸內動脈夾層伴血栓形成，腦梗死死亡。此外，糾紛中拉扯對方頭發(fā)，也可能致頸部過度屈伸或旋轉，損傷顱外段動脈，國內外均有此類報道[4，18]。

通常案情和尸體解剖顯示受害者頸部曾受直接暴力壓迫，或發(fā)生超生理范圍的運動后遲發(fā)性死亡，但常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)確切病因，應高度懷疑頸內動脈顱外段損傷可能，須重點檢查該段動脈。常規(guī)解剖可順利暴露頸總動脈分叉到咽側壁的頸內動脈，須注意往下探查同樣好發(fā)損傷的頸總動脈。暴露咽側壁的頸內動脈時，需將口腔、頸部器官連同心肺一起取出，保留兩側的頸內動脈，再切斷口腔底部附在下頜骨的肌肉及韌帶，打開顳下頜關節(jié)摘除下頜骨，暴露上腭和咽后部，盡量沿動脈走行向上探查至顱底頸動脈管外口，再仔細檢查動脈。若管壁完整，先用手觸之有無質地改變，判斷有無血栓。剪開動脈觀察管壁內膜是否光滑，有無缺損，血栓與管壁粘連緊密與否，血栓阻塞管腔的嚴重程度。若血栓與管壁粘連緊密，血栓處管壁有缺損，其余管壁內膜光滑，可推斷血栓所在部位系血栓形成的原始部位，須進一步對該部位的動脈行組織病理學檢驗，觀察管壁有無裂傷或粥樣硬化等病變，區(qū)別是外傷性還是病理性血栓。有學者[19]曾報道1例57歲醉酒男性和他人發(fā)生爭執(zhí)后死亡，尸體解剖見右側頸內動脈內膜粥樣斑塊合并血栓形成，導致右大腦半球梗死死亡，排除了外傷和死亡之間的關系。若發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂，應仔細尋找破裂口，邊剝離邊沖洗血凝塊，并對破口處血管行組織病理學檢驗，鑒別是外傷性還是病理性動脈瘤。通常，尸體解剖可暴露大部分顱外段動脈，再結合損傷或病變處血管的組織病理學檢驗，基本能確定病變的性質。但是，咽側壁至頸動脈管外口處的動脈，尤其是靠近顱底的地方不容易暴露，還需借助血管造影技術。

2.2 頸內動脈顱內段

頸內動脈顱內段起于頸動脈管外口，止于頸內動脈分叉處。巖骨段起于頸動脈管外口，越過破裂孔，止于海綿竇前（圖1～2），又可細分為巖骨段、破裂孔段[9]。該段大部分走行在骨性頸動脈管內，且入口處有致密纖維結締組織牽拉固定，移動性較差。海綿竇段起于后床突外側，呈“S”形走行于蝶鞍兩側的頸動脈溝內，止于前床突內下方。該段幾乎懸空在海綿竇內，僅借纖維束和竇壁相連，出入口被硬腦膜固定而不易移動。當頭部受到鈍性暴力致顳骨巖部、蝶鞍等部位骨折時，斷端可傷及移動性較差的巖骨和海綿竇段動脈，引起外傷性血栓或頸內動脈海綿竇瘺。有研究[20]發(fā)現(xiàn)，10例頸內動脈損傷患者中有6例頸動脈管骨折，通過推斷頸動脈管骨折預測頸內動脈損傷有一定的臨床價值。ARGO等[21]報道1例30歲男性高墜后60d出現(xiàn)意識障礙、鼻腔出血、搏動性突眼和球結膜水腫等癥狀，經(jīng)搶救無效死亡，尸體解剖發(fā)現(xiàn)鼻腔出血，雙側眶周血腫，眼球突出，蝶鞍左側骨折，左側頸內動脈與海綿竇形成異常交通。鏡下證實頸內動脈海綿竇瘺，且特殊染色排除血管畸形。綜合頭部外傷史、臨床表現(xiàn)、尸體解剖和組織病理學檢驗結果，推斷死者系高墜致頸內動脈海綿竇瘺。

圖1 頸內動脈巖骨段（箭頭）

圖2 頸動脈管內口和外口

頸內動脈膝段、床突上段和終段從固定的顱底結構過渡到相對游離的腦池中，故當頭部過度旋轉時，動脈可受牽拉而損傷。海綿竇段在前床突內下方，依次穿過海綿竇頂部的硬腦膜及蛛網(wǎng)膜，進入蛛網(wǎng)膜下腔后移行為膝段，呈“C”形環(huán)繞前床突，通常在前下方發(fā)出眼動脈。頭部外傷致眼動脈損傷的發(fā)生率不高，但國內外均有此類案例報道，在鑒定過程中不容忽視。KIKKAWA等[22]報道1例42歲男性頭部外傷后首次血管造影未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，7d后造影發(fā)現(xiàn)頸-眼動脈瘤，術后鏡檢確證為外傷性眼動脈假性動脈瘤。王東等[23]報道1例男性頭部外傷后反復鼻出血，血管造影發(fā)現(xiàn)右頸內動脈眼動脈起始部位前內側動脈瘤，術后鏡檢證實為外傷性假性動脈瘤。頸內動脈床突上段位于前、后床突假想連線上方的蛛網(wǎng)膜下隙內，走行與海綿竇段相反?；谝豁梽?chuàng)傷性顱內動脈瘤的調查發(fā)現(xiàn)，床突上段是次于海綿竇段好發(fā)創(chuàng)傷性顱內動脈瘤的部位，占26.7%[24]。床突上段約在前穿質下方延續(xù)為終段，止于頸內動脈分叉處，頸內動脈系主要腦內分支均由此段發(fā)出，是大腦動脈環(huán)的組成部分，也是外傷性動脈瘤的好發(fā)部位之一。

常規(guī)解剖一般不對頸內動脈顱內段進行檢查。若遇到頭部外傷致嚴重顱底骨折或頭部過度屈曲旋轉等運動后遲發(fā)性腦梗死、顱內出血的案例，應高度懷疑頸內動脈顱內段損傷的可能。顱內段是解剖暴露最困難的部位。常規(guī)開顱、取腦后，鑿開顳骨巖部的前壁、蝶鞍、前床突、部分眶上壁及視神經(jīng)管上壁，剝離海綿竇外側壁，可暴露巖骨段到取腦時切開的斷端處動脈，剩余小部分頸內動脈留在腦底部。此法雖能較好地暴露顱內段動脈，但對死者的面容破壞大，還容易人為損傷動脈。若將含有頸內動脈顱內段的整塊顱骨取下來，可以較好地彌補上述不足。從顱底處緊貼頸靜脈孔后方、蝶骨體前方沿冠狀面鋸開顱骨，在兩側顱中窩中部與之垂直鋸開顱骨，將含有大部分頸內動脈顱內段的顱骨取下，最后將下頜骨和顳骨重新黏合，縫合切口。取下的顱骨用福爾馬林液固定后脫鈣，制片，鏡下觀察動脈有無損傷或病變。此法可較好地保護死者的面容，但解剖取下大塊顱骨的工作量大，費時較久。若解剖前能行血管造影，顯示顱內段動脈解剖形態(tài)特點，確定重點檢查部位，可以降低解剖難度，提高解剖效率。

2.3 頸內動脈腦內重要分支

頸內動脈終段直接延續(xù)為大腦中動脈，還發(fā)出大腦前動脈、后交通動脈、脈絡膜前動脈，其損傷機制也與動脈解剖走行有關。大腦中動脈系頸內動脈從相對固定的顱底進入腦底，水平直接向外側走行，在前穿質附近進入大腦外側裂，營養(yǎng)大腦半球外側面大部分和島葉（圖3）。頭部外傷時，腦和顱骨發(fā)生相對運動，大腦中動脈可受到蝶骨嵴牽拉，或與顱底溝嵴發(fā)生撞擊而損傷，形成動脈瘤或血栓。HORIUCHI等[25]報道1例66歲老人在車禍中頭部受傷，傷后表現(xiàn)為意識障礙、左側偏癱，首次CT發(fā)現(xiàn)右頂部顱內血腫，血腫清除術后7d患者顱內再次出血，血管造影和術后鏡檢均證實為外傷性大腦中動脈假性動脈瘤。SALVATORI等[26]報道1例27歲男性，頭頸部外傷后24h死亡，尸體檢驗發(fā)現(xiàn)右面部廣泛擦挫傷，下頜骨骨折，頸1右椎弓骨折伴周圍組織出血，右帽狀腱膜下出血，右大腦中動脈起始段破裂，腦底部廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。鏡下見右大腦中動脈起始段內膜撕裂，管壁透壁性壞死，管腔內血栓形成。死亡原因系外傷性右大腦中動脈起始段破裂，引起廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。

圖3 大腦中動脈及其分支（箭頭）

大腦中動脈在外側裂前發(fā)出豆紋動脈進入基底節(jié)，與頸內動脈的另一分支脈絡膜前動脈發(fā)出的紋狀體內囊動脈共同營養(yǎng)基底節(jié)?；坠?jié)區(qū)是高血壓性腦出血的好發(fā)部位，外傷性基底節(jié)出血的發(fā)生率僅2.4%～3%[27]，但仍需引起重視，避免得出錯誤的結論。KIBAYASHI等[28]報道1例42歲男性車禍致頭部受傷，尸體檢驗發(fā)現(xiàn)左額頂部頭皮下血腫，蛛網(wǎng)膜下隙少許出血，右額顳腦挫傷，右基底節(jié)區(qū)血腫形成，右側小腦半球皮質挫傷。鏡下未見右基底節(jié)區(qū)血管畸形、動脈瘤、動脈粥樣硬化及其他退行性改變等病變，無含鐵血黃素，推斷死者系外傷性右基底節(jié)出血。其損傷機制可能是頭部突然加速或減速產(chǎn)生的扭轉或剪切力，使進入基底節(jié)的血管破裂，也可能是頭部遭受撞擊后腦組織發(fā)生移位，擠壓到小腦幕切跡，造成腦組織之間產(chǎn)生剪切力，致豆紋動脈、紋狀體內囊動脈破裂。由于該區(qū)血管位置深、管徑細小，血管破口不容易確認，須結合外傷史、出血區(qū)血管的組織病理學檢驗結果進行綜合分析。

大腦前動脈在視交叉外側、正對嗅三角處，由頸內動脈幾乎呈直角發(fā)出，在腦底部水平向前內側走行，越過視神經(jīng)上方進入大腦前縱裂（圖4）。頭部外傷時，大腦前動脈可能受大腦鐮的牽拉、剪切而損傷，以胼周和胼緣動脈多見[29]。嚴重顱前窩骨折可能造成大腦前動脈急性閉塞，引起腦梗死。PAIVA等[30]報道1例35歲男性發(fā)生摩托車事故受傷，CT檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性腦腫脹、顱前窩多發(fā)性骨折，24h后CT和血管造影發(fā)現(xiàn)雙側大腦前動脈閉塞引起腦梗死。

圖4 大腦前動脈及其分支（箭頭）

頸內動脈系中雙側大腦前動脈近側段、頸內動脈終段、后交通動脈，與前交通動脈、椎-基底動脈系發(fā)出的大腦后動脈近側段共同組成大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)），是顱內動脈瘤的好發(fā)部位。需要注意的是，大部分顱內動脈瘤與自身動脈粥樣硬化、發(fā)育畸形、感染等因素有關，而外傷性顱內動脈瘤所占比例不到1%[31]。判斷外傷和動脈瘤之間的因果關系及參與程度，是這類案件鑒定的重點和難點。通過實踐總結發(fā)現(xiàn)，外傷和動脈瘤之間的關系主要存在以下情況：（1）動脈瘤系外傷所致，外傷參與程度為100%；（2）動脈瘤系自發(fā)性破裂，與外傷無關；（3）動脈瘤破裂與外傷有關，參與程度需考慮暴力強度、動脈瘤大小等因素。通常暴力強度越大，動脈瘤直徑越小，則外傷在動脈瘤破裂過程中的參與程度越大。當然，鑒定實踐中遇到的情況更為復雜，須具體情況具體分析。

腦底頸內動脈及其分支的檢查方法是掰開大腦前縱裂、外側裂，分別暴露大腦前動脈、大腦中動脈及其分支，向后暴露后交通動脈、脈絡膜前動脈，同時暴露并檢查腦底其他動脈。若懷疑動脈血栓，其具體檢查方法如前所述。若發(fā)生血管破裂出血，在凝血塊聚集處用鑷子或刀尖剝離血凝塊，邊剝離邊沖洗，暴露出血處的血管，不難找到破裂口。必要時可用注水法，夾閉雙側頸內動脈終段及一側椎動脈，從另一側椎動脈注入亞甲藍溶液，觀察有無漏出或膨大。將破口或膨大處的血管連同周圍腦組織一并取出做連續(xù)切片，觀察血管是否有粥樣硬化、血管畸形等病變，從而明確病變的性質。通過常規(guī)檢查，法醫(yī)能夠發(fā)現(xiàn)腦底大腦動脈環(huán)及大分支破裂口，但是管徑較小、位置較深的血管破裂口不容易發(fā)現(xiàn)。而通過觀察出血區(qū)血管有無病變，可推斷外傷性還是病理性出血。若常規(guī)染色鏡下見出血區(qū)血管呈團塊狀、數(shù)量增加、管腔大小不一、管壁厚薄不均，則進一步行彈力、膠原纖維雙重組合染色，排除人為制片因素后，方能認定系腦血管畸形破裂出血。若基底節(jié)出血區(qū)及全身多器官（心臟、肝、脾、腎）血管，鏡下見細小動脈壁增厚、硬化、玻璃樣變，可認為系高血壓性腦出血。實踐中，法醫(yī)應盡量尋找血管栓塞或破裂的具體部位，必要時可借助血管造影技術，明確腦血管損傷或病變的位置、范圍、類型，為確定病變性質提供可靠的依據(jù)。

3 尸體血管造影技術的運用

血管造影技術在法醫(yī)病理學尸體檢驗中的應用價值逐步被人們所熟知，《法醫(yī)學虛擬解剖操作規(guī)程》[32]較詳細地闡述了尸體血管造影操作的程序，已作為司法部頒布標準進行推廣應用。運用該技術檢查高度懷疑頸內動脈系損傷致死的尸體，可清楚顯示頸內動脈系各段結構的損傷或病變情況，幫助明確死亡原因。EHRLICH等[33]報道1例49歲男性頭部外傷后死亡，尸體血管造影發(fā)現(xiàn)右頸內動脈終段破裂，尸體檢驗及組織病理學檢驗進一步證實造影結果，同時排除該段動脈粥樣硬化等病變，得出死者系外傷性右頸內動脈終段破裂引起死亡。INOKUCHI等[34]報道1例43歲男性死后血管造影發(fā)現(xiàn)右大腦中動脈瘤，通過尸體檢驗證實為右大腦中動脈囊狀動脈瘤破裂致腦室積血死亡。

尸體血管造影可彌補頸內動脈系解剖的局限性，發(fā)現(xiàn)尸體解剖未能發(fā)現(xiàn)的病變。RéROLLE等[35]報道1例32歲男性因頭部外傷入院，入院后1h出現(xiàn)意識障礙，24h CT及血管造影發(fā)現(xiàn)左面顱骨多發(fā)性骨折，頸動脈管內有一金屬異物，左頸內動脈海綿竇段假性動脈瘤及海綿竇瘺形成。尸體檢驗發(fā)現(xiàn)左頸內動脈管內異物為步槍射彈，左大腦半球缺血性改變，并未發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤及海綿竇瘺。綜合血管造影和解剖發(fā)現(xiàn)，方確定死者系頭部槍彈傷致頸內動脈海綿竇段假性動脈瘤、海綿竇瘺，頸內動脈管腔阻塞引起腦梗死。

血管造影還可為解剖指明方向，減少對血管的破壞，為組織病理學檢驗提供基礎。OHTA等[36]報道1例72歲老人車禍后死亡，傷后CT和血管造影發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血（鞍上池、右側外側裂為著）、右側大腦中動脈M1-M2連接處動脈瘤破裂，尸體解剖并未發(fā)現(xiàn)動脈瘤的部位，而是根據(jù)造影結果取右大腦中動脈走行區(qū)連續(xù)制片，鏡下明確右大腦中動脈M1-M2連接處外傷性動脈瘤破裂。這一案例充分展示了血管造影技術和尸體解剖的完美結合，為確定病變性質提供了可靠的依據(jù)。

與傳統(tǒng)尸體解剖檢查頸內動脈系相比，血管造影技術的優(yōu)越性體現(xiàn)在：（1）可清楚顯示頸內動脈主干及大小分支損傷或病變的部位、范圍、類型等情況，彌補解剖不易暴露頸內動脈入顱處、顱內段及小分支動脈的不足，提供優(yōu)質的影像結果或數(shù)據(jù)；（2）不破壞死者的面容，解決在宗教信仰、家屬拒絕等情況下不能打開面顱檢查頸內動脈顱內段的難題；（3）不破壞血管結構，可反復檢驗，還可進行遠程案例討論及回顧性研究；（4）血管造影影像或數(shù)據(jù)可作為客觀證據(jù)呈交法庭，與解剖照片、病理切片相比，更容易被法庭人員接受和理解。當然，血管造影技術的缺點需同樣引起重視，如購買影像儀器設備、培養(yǎng)同時具有法醫(yī)和影像專業(yè)知識的操作人員等都需要強有力的經(jīng)濟支撐，血管造影診斷結果的準確性不如組織病理學檢驗，造影圖像甚至有偽造的可能等。基于此，尸體血管造影技術并不能完全取代傳統(tǒng)尸體解剖，頸內動脈系的檢查需兩者結合，做到取長補短，使尸體檢驗結果更加科學可靠。

4 總 結

國內外頸內動脈系鈍性損傷的文獻報道并不少見，當遇到頭頸部外傷后遲發(fā)性腦梗死、顱內出血死亡的案件，應當注意以下幾點：（1）充分掌握案件中頭頸部致傷方式，尤其是暴力直接壓迫頸部（如縊吊、扼頸等），頭頸部超生理范圍運動（如頸部按摩、揮鞭樣損傷），以及車禍或高墜致嚴重顱底骨折的情況，初步判斷是否具備頸內動脈系鈍性損傷的基礎條件；（2）收集患者傷后的病歷材料，了解有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、顱神經(jīng)受壓癥狀及出現(xiàn)的時間，還有患者不同時間段的影像診斷結果變化情況，初步確定頸內動脈系損傷的部位；（3）解剖時盡可能暴露頸內動脈，尋找血管損傷或病變部位，并行該處血管組織病理學檢驗，觀察動脈是否合并粥樣硬化、血管畸形等病理基礎，確定腦梗死或出血是外傷、病理性還是傷病綜合作用。一般來說，遇到上述情況，且常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)梗死或出血病因，應警惕頸內動脈系損傷或病變的可能。大多數(shù)情況下，法醫(yī)通過尸體解剖能找到頸內動脈系中大分支栓塞或破裂口，但檢查頸內動脈入顱處、顱內段以及位置較深、管徑較小的血管存在較大的困難，可借助血管造影技術。筆者建議遇到此類案件，先行血管造影顯示頸內動脈各段的形態(tài)，確定損傷或病變部位，再對上述部位進行重點解剖和組織病理學檢驗。若常規(guī)染色見血管腔大小不一、管壁厚薄不均，還需行彈力、膠原纖維染色，方能明確有無血管畸形。當然，仍有少數(shù)情況，法醫(yī)可能找不到具體的血管栓塞或破裂，但可通過觀察梗死或出血區(qū)血管是否正常，推斷病變的性質，得出科學的鑒定意見。筆者希望法醫(yī)工作者在鑒定實踐中能熟知頸內動脈系解剖、鈍性損傷特點，結合尸體檢驗發(fā)現(xiàn)，正確分析外傷和死亡之間的關系。血管造影技術在頸內動脈系的檢驗中能彌補傳統(tǒng)尸體解剖的不足。

[1]蔡云輝，張輝，宋祥和，等.經(jīng)口刀刺致頸內動脈破裂1 例[J].法醫(yī)學雜志，2012，28（2）：143-144.

[2]宋建兵，胥紫軒.頸部刀刺傷后頸內動脈血栓形成致腦梗塞死亡 1 例[J].中國法醫(yī)學雜志，2014，29（3）：293.

[3]KALCIOGLU M T，CELBIS O，MIZRAK B， et al.Traumatic thrombosis of internal carotid artery sustained by transfer of kinetic energy[J].Am J Forensic Med Pathol，2012，33（2）：179-180.

[4]KARNECKI K， JANKOWSKI Z， KALISZAN M.Direct penetrating and indirect neck trauma as a cause of internal carotid artery thrombosis and secondary ischemic stroke[J].J Thromb Thrombolysis，2014，38（3）：409-415.

[5]RAO V Y，HWANG S W，ADESINA A M，et al.Thrombosed traumatic aneurysm of the occipital artery：a case report and review of the literature[J].J Med Case Rep，2012，6：203.

[6]NGUYEN T， CHO Y H， JANG Y J， et al.Long delayed traumatic carotid-cavernous sinus fistula[J].J Craniofac Surg，2013，24（3）：e237-e239.

[7]程杰，趙曉東，劉楚德，等.外傷性頸總動脈血栓形成并脫落致腦梗塞死亡 1 例[J].法醫(yī)學雜志，2005，21（3）：232.

[8]高士濂，呂永利，張力偉.實用腦血管圖譜[M].2版.北京：科學出版社，2008：19-20.

[9]BOUTHILLIER A，VAN LOVEREN H R， KELLER J T.Segments of the internal carotid artery：a new classification[J].Neurosurgery，1996，38（3）：425-432.

[10]BURLEW C C，BIFFL W L.Blunt cerebrovascular trauma[J].Curr Opin Crit Care，2010，16（6）：587-595.

[11]CHEN H， HONG H， XING S， et al.Intracranial versus extracranial artery dissection cases presenting with ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（4）：852-859.

[12]BLANCO PAMPíN J， MORTE TAMAYO N， HINOJAL FONSECA R，et al.Delayed presentation of carotid dissection， cerebral ischemia， and infarction following blunt trauma：two cases[J].J Clin Forensic Med，2002，9（3）：136-140.

[13]KIANI S H，SIMES D C.Delayed bilateral internal carotid artery thrombosis following accidental strangulation[J].Br J Anaesth，2000，84（4）：521-524.

[14]易旭夫，李元福.扼頸后遲發(fā)性死亡尸檢1例[J].法醫(yī)學雜志，1998，14（1）：32.

[15]UHRENHOLT L， FREEMAN M D， WEBB A L，et al.Fatal subarachnoid hemorrhage associated with internal carotid artery dissection resulting from whiplash trauma[J].Forensic Sci Med Pathol，2015，11（4）：564-569.

[16]ABBO M，HUSSAIN K，ALI M B.Blunt traumatic internal carotid artery dissection with delayed stroke in a young skydiver[J].BMJ Case Rep，2013.doi：10.1136/bcr-2012-008412.

[17]CARPRIEAUX M，MICHOTTE A，VAN VARENBERGH D，et al.Spontaneous bilateral carotid artery dissection following cervical manipulation[J].Leg Med（Tokyo），2012，14（5）：249-251.

[18]謝純清，王瑞權.雙側頸內動脈夾層致腦梗死死亡1 例[J].中國法醫(yī)學雜志，2015，30（3）：330.

[19]楊龍云，張志剛.頸內動脈血栓形成致腦梗塞死亡鑒定 1 例[J].中國法醫(yī)學雜志，2011，26（4）：343.

[20]YORK G，BARBORIAK D，PETRELLA J，et al.Association of internal carotid artery injury with carotid canal fractures in patients with head trauma[J].AJR Am J Roentgenol，2005，184（5）：1672-1678.

[21]ARGO A，BONO G，ZERBO S，et al.Post-traumatic lethal carotid-cavernous fistula[J].J Forensic Leg Med，2008，15（4）：266-268.

[22]KIKKAWA Y， NATORI Y， SASAKI T.Delayed post-traumatic pseudoaneurysmal formation of the intracranial ophthalmic artery after closed head injury.Case report[J].Neurol Med Chir （Tokyo），2012，52（1）：41-43.

[23]王東，史建忠，田亮.外傷致頸內動脈假性動脈瘤1例[J].中國法醫(yī)學雜志，2013，28（S0）：150.

[24]MAO Z， WANG N， HUSSAIN M，et al.Traumatic intracranial aneurysms due to blunt brain injury-a single center experience[J].Acta Neurochir （Wien），2012，154（12）：2187-2193.

[25]HORIUCHI T， NAKAGAWA F， MIYATAKE M，et al.Traumatic middle cerebral artery aneurysm：case report and review of the literature[J].Neurosurg Rev，2007，30（3）：263-267.

[26]SALVATORI M，KODIKARA S，POLLANEN M.Fatalsubarachnoid hemorrhagefollowing traumatic rupture of the internal carotid artery[J].Leg Med（Tokyo），2012，14（6）：328-330.

[27]BHARGAVA P， GREWAL S S， GUPTA B， et al.Traumatic bilateral basal ganglia hematoma：A report of two cases[J].Asian J Neurosurg，2012，7（3）：147-150.

[28]KIBAYASHI K， SHOJO H， ONO N.Traumatic basal ganglia hematoma in a fatal traffic accident victim[J].Leg Med （Tokyo），2002，4（2）：127-130.

[29]KUMAR A， JAKUBOVIC R，YANG V，et al.Traumatic anterior cerebral artery aneurysms and management options in the endovascular era[J].J Clin Neurosci，2016，25：90-95.

[30]PAIVA W S， DE ANDRADE A F， SOARES M S，et al.Occlusion of the anterior cerebral artery after head trauma[J].World J Radiol，2013，5（5）：226-228.[31]ZANGBAR B，WYNNE J，JOSEPH B， et al.Traumatic intracranial aneurysm in blunt trauma[J].Brain Inj，2015，29（5）：601-606.

[32]中華人民共和國司法部司法鑒定管理局.法醫(yī)學虛擬解剖操作規(guī)程：SF/Z JD0111003—2015[S].2015.

[33]EHRLICH E， FARR T， MAXEINER H.Detection of arterial bleeding points in basilar subarachnoid hemorrhage by postmortem angiography[J].Leg Med（Tokyo），2008，10（4）：171-176.

[34]INOKUCHI G，YAJIMA D，HAYAKAWA M，et al.Postmortem dynamic cerebral angiography for detecting aneurysm and bleeding sites in cases of subarachnoid hemorrhage[J].Forensic Sci Med Pathol，2014，10（4）：487-495.

[35]RéROLLE C， PUCHEUX J， LEFRANCQ T， et al.Contribution ofantemortem computed tomography findings to cause of death determination：An unusual fatal stroke[J].J Forensic Sci，2015，60（4）：1095-1098.

[36]OHTA M，MATSUNO H.Proximal M2false aneurysm after head trauma--Case report[J].Neurol Med Chir（Tokyo），2001，41（3）：131-134.