蔣文珍，莊悅紅，劉 浪，王曉娟，李 紅

（1.上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201204；2.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展研究院，上海 200129；3.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120）

2015年我國(guó)完全失能老年人達(dá)1 240萬(wàn)人左右，占總體老年人口的6.05%。失能老人因罹患各種疾病長(zhǎng)期臥床不能自理，77.1%需要長(zhǎng)期照護(hù)，而多數(shù)照顧者又缺乏相應(yīng)預(yù)防知識(shí)，使老人極易發(fā)生壓力性損傷。壓力性損傷不僅威脅老人的生命健康、增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生資源支出。在這種形勢(shì)下，社區(qū)延伸護(hù)理及居家護(hù)理服務(wù)已成為當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)主流。延續(xù)性護(hù)理是指通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所及同一健康照護(hù)場(chǎng)所受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)［1-2］。本研究采取延伸護(hù)理綜合管理方案有效降低了社區(qū)老人壓力性損傷的發(fā)生率，提高了照護(hù)者的照護(hù)能力?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年12月1日—2016年12月1日上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的居家長(zhǎng)期臥床老人120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因機(jī)體生理功能下降或各種慢性疾病等原因臥床時(shí)間＞1個(gè)月者，生命體征平穩(wěn)，無(wú)壓力性損傷發(fā)生；②年齡在65～85歲；③Braden評(píng)分≤18分；④家庭有照護(hù)者，依從性較強(qiáng)；⑤簽署知情同意書(shū)并愿意配合實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺腎功能衰竭者、臨終患者、有強(qiáng)迫體位者。120例老人中，男58例，女62例，年齡65～85歲，平均年齡（80.3±7.33）歲；合并腦卒中70例、骨折13例、高血壓65例、糖尿病22例、冠心病25例、慢性阻塞性肺疾病1例、老年癡呆6例，其他疾病39例。將120例老人按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各60例。兩組老人年齡、學(xué)歷、健康狀況、Braden評(píng)分、經(jīng)濟(jì)收入、家庭環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用支出方式等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在居委干部的組織下集中對(duì)對(duì)照組照護(hù)者每季度開(kāi)展1次健康教育講座，并發(fā)放通俗易懂、圖文并茂的壓力性損傷預(yù)防健康教育宣傳手冊(cè)。對(duì)臥床老人進(jìn)行基線調(diào)查，主要包括基本情況、健康狀況、家庭情況等，評(píng)估臥床老人壓力性損傷危險(xiǎn)因素、照護(hù)者照護(hù)能力和生活質(zhì)量等，解答相關(guān)疑問(wèn)并及時(shí)糾正一些錯(cuò)誤的方法。具體評(píng)估工具如下。

1.2.1.1 壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估 采用皮膚壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估（Braden評(píng)估法），從感知覺(jué)、潮濕情況、活動(dòng)度、可動(dòng)性、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分為6～22分，得分越低，發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)性越高。

1.2.1.2 照護(hù)者照護(hù)能力評(píng)估 自行編制調(diào)查評(píng)估表，評(píng)估照護(hù)者預(yù)防壓力性損傷認(rèn)知和操作能力。認(rèn)知方面包括壓力性損傷概念、預(yù)防知識(shí)，操作能力方面包括技能知識(shí)、護(hù)理誤區(qū)，共4個(gè)維度。每個(gè)維度4～6條目，共19個(gè)條目，每個(gè)條目以“完全知曉”“部分知曉”和“不知曉”分別計(jì)3分、2分、1分，滿分57分，得分越高說(shuō)明知識(shí)掌握程度越好，得分≥28分說(shuō)明知識(shí)掌握程度尚好，＜28分屬較差。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取綜合延伸護(hù)理管理措施，具體如下。

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 由1名副主任護(hù)師、7名主管護(hù)師、2名護(hù)師組成，其中包括2名具有國(guó)際造口傷口師證書(shū)的傷口?？谱o(hù)士。1名副主任護(hù)師和2名傷口護(hù)士又要承擔(dān)編制《預(yù)防壓力性損傷管理制度》《預(yù)防壓力性損傷健康教育宣傳手冊(cè)》和培訓(xùn)干預(yù)小組成員的任務(wù)。對(duì)每一位小組成員進(jìn)行系統(tǒng)化理論及實(shí)踐技能培訓(xùn)，考核合格后方可開(kāi)展工作。

1.2.2.2 干預(yù)頻次 根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定干預(yù)頻次：①照護(hù)者照護(hù)能力評(píng)分≥28分，臥床老人Braden評(píng)分＞16分且≤18分，對(duì)照護(hù)者實(shí)施每周1次、每次2 h的培訓(xùn)指導(dǎo)，每2周復(fù)評(píng)臥床老人壓力性損傷危險(xiǎn)因素改善情況，同時(shí)查看照護(hù)者居家護(hù)理記錄卡（初次入戶指導(dǎo)時(shí)向照護(hù)者發(fā)放，內(nèi)容包括翻身、皮膚、潮濕、減壓、功能鍛煉等）按要求執(zhí)行情況，持續(xù)跟蹤3個(gè)月。②照護(hù)者照護(hù)能力評(píng)估＜28分，臥床老人Braden評(píng)分≤16，給予每周2次、每次2 h的培訓(xùn)指導(dǎo)，并每周進(jìn)行1次評(píng)估，同樣查看照護(hù)者居家護(hù)理記錄卡按要求執(zhí)行情況，持續(xù)跟蹤3個(gè)月。③對(duì)于Braden評(píng)分＜12分的高危老人，由傷口?？谱o(hù)士實(shí)時(shí)跟蹤，采用PDCA法落實(shí)上門(mén)隨訪，隨訪中發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題及時(shí)調(diào)整計(jì)劃并落實(shí)措施，干預(yù)期間持續(xù)與照護(hù)者保持聯(lián)系和溝通。

1.2.2.3 照護(hù)者訓(xùn)練指導(dǎo) 內(nèi)容包括：①體位減壓。建立翻身卡，每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)每30分鐘1次，采取仰臥位與仰臥位向左向右傾斜30°交替［3］，每次翻身后及時(shí)記錄翻身時(shí)間、患者的體位及皮膚情況。②使用減壓裝置。根據(jù)臥床老人情況酌情選擇合適的減壓裝置，如減壓氣墊床、槽式海綿床墊等。③潮濕管理。保持臥床老人皮膚清潔、干燥。對(duì)大小便失禁老人要勤換尿布、床單，及時(shí)清洗皮膚，包括肛門(mén)皺褶處皮膚及黏膜，必要時(shí)使用保護(hù)霜。④營(yíng)養(yǎng)支持。在維持基本營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，適量增加蛋白質(zhì)及維生素的攝入。

1.2.2.4 持續(xù)管理 干預(yù)小組指導(dǎo)3個(gè)月，照顧者經(jīng)考核合格后，干預(yù)小組每月電話或微信跟蹤臥床老人健康狀況、壓力性損傷發(fā)生情況。照顧者在護(hù)理中如遇到困難和疑問(wèn)，可通過(guò)電話或微信及時(shí)得到解答，微信中不能解決的問(wèn)題或高危的臥床老人，傷口護(hù)士隨時(shí)上門(mén)進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，將壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低。干預(yù)小組還運(yùn)用微信平臺(tái)不定期地推送關(guān)于壓力性損傷的基本知識(shí)、預(yù)防的重要性、預(yù)防措施、護(hù)理措施等內(nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具

1.3.1 臥床老人壓力性損傷發(fā)生情況 分別于入組3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，由干預(yù)小組成員對(duì)兩組臥床老人進(jìn)行Braden評(píng)分和護(hù)理效果評(píng)價(jià)，觀察皮膚完好狀態(tài)，有無(wú)發(fā)生皮膚紅斑不退或破損，一旦出現(xiàn)說(shuō)明壓力性損傷已發(fā)生。

1.3.2 照護(hù)者相關(guān)指標(biāo) ①照護(hù)能力。采用“照護(hù)者預(yù)防壓力性損傷知識(shí)和技能調(diào)查評(píng)估表”對(duì)兩組照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)能力評(píng)分，采用入戶評(píng)估，一對(duì)一方式，于剛?cè)虢M時(shí)和干預(yù)6月后對(duì)兩組照護(hù)者各發(fā)放問(wèn)卷60份，均收回60份，有效回收率100%；②生活質(zhì)量。于剛?cè)虢M時(shí)和干預(yù)6月后采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）［4］評(píng)估照護(hù)者生活質(zhì)量，該量表包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域4個(gè)維度，共26個(gè)條目及2個(gè)詢問(wèn)自身健康狀況的獨(dú)立條目和1個(gè)自我評(píng)價(jià)總分，每個(gè)條目采用1～5分評(píng)分，部分條目反向記分，得分越高，生活質(zhì)量越好。本次調(diào)查該量表 Cronbach’sα系數(shù)為0.900。

1.3.3 患者及照護(hù)者對(duì)護(hù)理工作的滿意度 自行編制滿意度調(diào)查表，以了解患者或照護(hù)者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。調(diào)查表共8個(gè)條目，每個(gè)條目以很滿意、滿意、基本滿意、不滿意、很不滿意評(píng)分，以選擇“很滿意”及“滿意”的人數(shù)占總調(diào)查人數(shù)百分比計(jì)算滿意度。入組6個(gè)月后由護(hù)理人員入戶隨訪時(shí)發(fā)放調(diào)查表，并當(dāng)場(chǎng)收回，兩組各發(fā)放60份，收回有效問(wèn)卷60份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行資料分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料用百分比呈現(xiàn)，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臥床老人壓力性損傷發(fā)生率比較 干預(yù)6個(gè)月后，觀察組壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臥床老人壓力性損傷發(fā)生情況比較 ［n（%）］

2.2 兩組照護(hù)者預(yù)防壓力性損傷照護(hù)能力評(píng)分比較

觀察組照護(hù)者對(duì)于壓力性損傷相關(guān)照護(hù)知識(shí)和技能的得分均明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

2.3 兩組照護(hù)者生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組照護(hù)者生理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表2 照護(hù)者壓力性損傷相關(guān)照護(hù)能力評(píng)分比較

表3 兩組照護(hù)者生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，ˉx±s）

2.4 患者及照護(hù)者對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)價(jià) 總體滿意度為96.4%，各條目滿意度情況詳見(jiàn)表4。

表4 患家對(duì)護(hù)理工作的滿意度評(píng)價(jià) （n＝60）

3 討論

3.1 延伸護(hù)理綜合管理方案能有效降低壓力性損傷的發(fā)生率 本次研究顯示，入組3個(gè)月時(shí)，觀察組壓力性損傷發(fā)生率為8.3%，對(duì)照組為13.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可能由于3個(gè)月干預(yù)時(shí)間較短，大部分照護(hù)者對(duì)干預(yù)小組指導(dǎo)的一些壓力性損傷相關(guān)預(yù)防知識(shí)和操作技能沒(méi)有完全理解和掌握，意識(shí)和觀念上未完全轉(zhuǎn)變，在具體落實(shí)和規(guī)范操作上有所欠缺。而在入組6個(gè)月后，觀察組臥床老人壓力性損傷發(fā)生率為1.7%，對(duì)照組則為11.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可能由于在較長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)過(guò)程中，干預(yù)小組人員采取了一系列的綜合護(hù)理措施，能及時(shí)了解居家臥床老人的健康狀況變化，一旦有問(wèn)題出現(xiàn)，通過(guò)及時(shí)聯(lián)系簽約醫(yī)師給予對(duì)應(yīng)的醫(yī)療措施；同時(shí)，通過(guò)評(píng)估照護(hù)者對(duì)相關(guān)知識(shí)和技能的掌握情況，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予指導(dǎo)糾正，經(jīng)過(guò)反復(fù)學(xué)習(xí)，使照護(hù)者可以逐步領(lǐng)會(huì)和掌握壓力性損傷預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和技能，使臥床老人得到規(guī)范、專業(yè)的照護(hù)，進(jìn)而有效降低了壓力性損傷的發(fā)生率。

3.2 延伸護(hù)理綜合管理方案能有效提高照護(hù)者的照護(hù)能力 表2顯示，觀察組照護(hù)者的壓力性損傷預(yù)防知識(shí)和技能均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。未經(jīng)指導(dǎo)的照護(hù)者普遍缺乏壓力性損傷預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，對(duì)于如何預(yù)防壓力性損傷、什么是正確的翻身方法和潮濕皮膚的護(hù)理方法、什么是減壓裝置、如何增加臥床老人的營(yíng)養(yǎng)攝入、壓力性損傷可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果等了解甚少。因此，居家健康教育和指導(dǎo)對(duì)臥床老人防范壓力性損傷的發(fā)生尤為重要。干預(yù)小組成員開(kāi)展了多種形式的健康教育，如發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)、定期上門(mén)評(píng)估指導(dǎo)、制訂干預(yù)管理計(jì)劃等，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整計(jì)劃。通過(guò)延續(xù)護(hù)理措施，使照護(hù)者可獲取較系統(tǒng)、全面的專業(yè)預(yù)防知識(shí)和技能，對(duì)預(yù)防壓力性損傷有實(shí)際指導(dǎo)意義。

3.3 延伸護(hù)理綜合管理方案能提升照護(hù)者的生活質(zhì)量 照護(hù)者的生活質(zhì)量是其能否對(duì)臥床老人提供良好照顧的一個(gè)至關(guān)重要的因素。由表3可見(jiàn)，兩組照護(hù)者的心理領(lǐng)域和社會(huì)領(lǐng)域生活質(zhì)量評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡苡捎趦山M照護(hù)者因長(zhǎng)期照護(hù)已適應(yīng)了現(xiàn)狀，從心理感受到照護(hù)是自己的責(zé)任，且目前政府和社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)也不斷在關(guān)心居家長(zhǎng)期臥床老人，社會(huì)支持方面都有不斷改進(jìn)；也可能因6個(gè)月的干預(yù)時(shí)間較短，觀察組的相對(duì)優(yōu)勢(shì)尚未凸顯出來(lái)，所以在心理領(lǐng)域和社會(huì)領(lǐng)域兩組照護(hù)者的生活質(zhì)量得分無(wú)明顯差異。而兩組照護(hù)者生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，可能由于照護(hù)者大多是老人的配偶或子女，年齡相應(yīng)偏大，自身多患有不同程度的各種慢性疾病，長(zhǎng)期承擔(dān)繁重的照顧工作與各方面壓力，這必然影響生理健康；且臥床老人往往患有多種基礎(chǔ)疾病，照護(hù)者還要常常往返于家與醫(yī)院之間，為老人咨詢、配藥等，將花費(fèi)很多時(shí)間和精力。加上有些臥床老人可能大小便失禁，給家庭的環(huán)境造成一定的污染，這一系列的問(wèn)題使得照護(hù)者生活質(zhì)量水平降低；而干預(yù)小組通過(guò)為觀察組臥床老人提供綜合、連續(xù)的護(hù)理健康管理，幫助照護(hù)者獲得最新的預(yù)防壓力性損傷的知識(shí)和技能，提高了照護(hù)者的照護(hù)能力，有效減少了壓力性損傷的發(fā)生。且在干預(yù)過(guò)程中可針對(duì)臥床老人和照護(hù)者的健康問(wèn)題及時(shí)為其提供相應(yīng)的醫(yī)療信息和指導(dǎo)，使他們得到及時(shí)診治，健康狀況有所保障和改善，也減少了照護(hù)者往返于家庭和醫(yī)院的次數(shù)，照護(hù)環(huán)境得以改善，生活質(zhì)量水平也隨之提高?？梢?jiàn)，延續(xù)性護(hù)理模式為了維護(hù)和提高臥床老人及照護(hù)者的生活質(zhì)量，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，拓展延伸護(hù)理綜合管理方案具有積極的促進(jìn)作用。

3.4 延伸護(hù)理綜合管理方案能提高患者及照護(hù)者對(duì)護(hù)理工作的滿意度 本研究在實(shí)施過(guò)程中，要求干預(yù)小組人員有較高的綜合素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)，從而能處理各種突發(fā)問(wèn)題，這使臥床老人和照護(hù)者對(duì)護(hù)理工作的信任度有所提高。結(jié)果顯示，患者及照護(hù)者對(duì)護(hù)理工作滿意度整體較高（96.4%），其中壓力性危險(xiǎn)因素評(píng)估滿意度較低（93.2%）。延伸護(hù)理綜合管理方案踐行“以居民健康為中心，以居民滿意為服務(wù)目標(biāo)”，重視社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理；同時(shí)為居家臥床老人和照護(hù)者不間斷地提供健康教育，關(guān)注他們的身心健康，護(hù)患關(guān)系的延續(xù)與穩(wěn)固也使得居家臥床老人和照護(hù)者對(duì)社區(qū)護(hù)理工作的滿意度越來(lái)越高。

4 小結(jié)

居家臥床老人壓力性損傷的發(fā)生與正確的預(yù)防管理關(guān)系密切，延伸護(hù)理模式的構(gòu)建能有效預(yù)防居家臥床老人壓力性損傷的發(fā)生，減輕臥床老人的身心痛苦，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力；同時(shí)可提高照護(hù)者的居家護(hù)理知識(shí)和技能，提高臥床老人和照護(hù)者的生活質(zhì)量。延伸護(hù)理綜合管理方案對(duì)推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)模式均有積極意義。

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［2］袁玉珍，徐飛華.延續(xù)性護(hù)理及其在國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（S1）：6.

［3］林巖，鎮(zhèn)艷，潘麗芬，等.適時(shí)翻身替代定時(shí)翻身預(yù)防臨終癌癥患者壓瘡的探討［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（1）：87-89.

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