王 海

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

成功實(shí)施肝臟移植手術(shù)能幫助先天性肝臟疾病患兒重獲新生，改善其生活質(zhì)量。肝臟移植手術(shù)不僅是一個(gè)手術(shù)過(guò)程，而是需要術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)科室全方位的密切配合，圍手術(shù)期各護(hù)理環(huán)節(jié)的干預(yù)顯得尤為關(guān)鍵，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理領(lǐng)域也產(chǎn)生了直接深遠(yuǎn)的影響，由此產(chǎn)生了新型的護(hù)理角色——臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員（clinical nurse coordinator，CNC）。國(guó)外臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員由移植?？谱?cè)護(hù)士擔(dān)任，目標(biāo)是幫助只能依靠肝移植來(lái)治療的患者順利地通過(guò)移植術(shù)前復(fù)雜的程序、接受移植手術(shù)、術(shù)后護(hù)理及隨訪。國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員的工作流程尚未具體化，主要集中在圍手術(shù)期各階段患者的護(hù)理細(xì)節(jié)上，并包括及時(shí)與患者、家屬、各科醫(yī)師密切溝通等。醫(yī)院自2015年4月—2016年6月共開(kāi)展小兒親體肝移植10例，通過(guò)臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員在圍手術(shù)期關(guān)愛(ài)患兒、與家屬溝通及手術(shù)統(tǒng)籌安排，取得醫(yī)患雙方的滿意?，F(xiàn)將主要工作內(nèi)容報(bào)道如下。

1 肝移植臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員的遴選

臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員要求必須受過(guò)系統(tǒng)的手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)，擁有處理捐贈(zèng)以及移植相關(guān)程序的知識(shí)，懂得如何處理緊急的危重病例。臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員應(yīng)多參與移植相關(guān)護(hù)理繼續(xù)教育項(xiàng)目，動(dòng)態(tài)了解國(guó)際移植學(xué)科的發(fā)展方向；接受器官移植技術(shù)管理培訓(xùn)，包括學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律法規(guī)，與其他移植中心交流，以保證知識(shí)的及時(shí)更新；學(xué)習(xí)肝移植數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)報(bào)送，按數(shù)據(jù)上報(bào)制度完成護(hù)理病例錄入工作；同時(shí)還應(yīng)帶領(lǐng)肝移植?？茍F(tuán)隊(duì)一同成長(zhǎng)。由醫(yī)院移植團(tuán)隊(duì)任命手術(shù)室業(yè)務(wù)副護(hù)士長(zhǎng)兼職擔(dān)任臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員。因其作為手術(shù)室業(yè)務(wù)骨干，既參與肝移植手術(shù)，也具備良好的溝通能力，易取得患兒及家屬的信任。

2 肝移植臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員的工作任務(wù)

3 肝移植臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員的工作內(nèi)容

由于中國(guó)風(fēng)俗習(xí)慣、文化差異及法律法規(guī)等因素，自愿捐獻(xiàn)的供體非常少，我國(guó)器官移植供體來(lái)源主要為尸體供肝。臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員的工作是將慢性肝功能失代償期的患兒與住院醫(yī)師、主管護(hù)師建立有效溝通，

以臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員為核心組建一支手術(shù)室護(hù)理移植?？茍F(tuán)隊(duì)，目標(biāo)是幫助等待肝移植治療的患兒順利地完成移植術(shù)前復(fù)雜的程序，接受移植手術(shù)，術(shù)中精準(zhǔn)與醫(yī)師配合并完成手術(shù)，術(shù)后協(xié)同ICU、病房落實(shí)護(hù)理措施及出院隨訪等。術(shù)前程序包括：提名申請(qǐng)；參與醫(yī)師術(shù)前討論，完成移植前評(píng)估程序；護(hù)理部批準(zhǔn)；協(xié)同醫(yī)師一起完成等待移植名單的相關(guān)文書程序。保證患兒在有限的時(shí)間里能夠立即開(kāi)始移植評(píng)估。具體工作程序如下。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員和相關(guān)科室醫(yī)師（主要是肝膽外科及ICU）一同評(píng)估患兒最佳的治療模式和有否肝移植適應(yīng)證。若有適應(yīng)證，臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員就通知手術(shù)醫(yī)師、各科醫(yī)護(hù)骨干、麻醉醫(yī)師進(jìn)行全院多科室大討論，解決可能會(huì)面臨的困難。待醫(yī)師與患兒及家屬達(dá)成肝移植意向后，臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員與麻醉醫(yī)師一同術(shù)前訪視患兒及家屬，向移植患兒及家屬介紹小兒肝移植的優(yōu)勢(shì)及術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后的排斥反應(yīng)及抗排斥治療、治療費(fèi)用等。同時(shí)應(yīng)做好患兒術(shù)前健康宣教，包括心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、飲食、運(yùn)動(dòng)，幫助患兒將生理狀況調(diào)整至最佳狀態(tài)，為手術(shù)及術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利條件。肝移植由于供體由父母或親屬捐贈(zèng)，受體在等待期易產(chǎn)生各種情緒障礙，嚴(yán)重影響移植手術(shù)的成功和術(shù)后康復(fù)。對(duì)術(shù)前患兒進(jìn)行心理行為干預(yù)可以減輕患兒的心理應(yīng)激，調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)，穩(wěn)定免疫功能，這對(duì)患兒有效利用術(shù)前等待期調(diào)節(jié)好身心狀態(tài)，是非常必要的。

3.2 手術(shù)實(shí)施 臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員參與移植手術(shù)，親自將移植患兒從病區(qū)接到手術(shù)室，并向家屬及時(shí)溝通移植術(shù)的情況，使整個(gè)過(guò)程更好地銜接。手術(shù)開(kāi)始后，臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員協(xié)助手術(shù)的開(kāi)展，及時(shí)將手術(shù)進(jìn)展告知患兒家屬，盡可能消減患兒家屬的緊張及不安情緒。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)變化需要調(diào)整手術(shù)方案時(shí)，做到醫(yī)患雙方地及時(shí)溝通并完善相關(guān)的護(hù)理文件書寫工作。

3.3 術(shù)后監(jiān)護(hù)及后續(xù)治療

3.3.1 監(jiān)護(hù)階段 術(shù)后等患兒清醒后ICU護(hù)士及時(shí)通知臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員跟進(jìn)患兒術(shù)后護(hù)理，落實(shí)術(shù)后訪視，拉近與患兒家庭之間的距離，充分體人文關(guān)懷精神。小兒親體肝移植術(shù)后大部分時(shí)間轉(zhuǎn)入ICU，此時(shí)患兒正處于各種并發(fā)癥應(yīng)急狀態(tài)，臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員需與ICU責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士做好溝通，每天參與查房了解患兒的術(shù)后情況并做好記錄。

3.3.2 住院期間 臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員與病區(qū)護(hù)士合作，及時(shí)了解掌握患兒疾病進(jìn)展情況，落實(shí)各項(xiàng)健康宣教，完善移植術(shù)后相關(guān)文件記錄等工作。

3.4 出院后的隨訪 出院后為每個(gè)患兒建立檔案，做好相關(guān)文件的歸檔。同時(shí)落實(shí)患兒的出院隨訪工作，①?gòu)?fù)診：患兒按出院時(shí)預(yù)約的時(shí)間復(fù)診后，在每次復(fù)診結(jié)束時(shí)預(yù)約患兒下一次復(fù)診時(shí)間，督促患兒按時(shí)復(fù)診。②聯(lián)絡(luò)：臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員在醫(yī)師和患兒之間起橋梁作用，醫(yī)師將患兒異常的處理意見(jiàn)告知臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員，由協(xié)調(diào)員及時(shí)通知患兒及家屬；當(dāng)患兒有問(wèn)題時(shí)也可聯(lián)絡(luò)臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員，因此協(xié)調(diào)員在患兒出院后是不可缺少的角色。③檢查：醫(yī)師制定出院后不同時(shí)期的化驗(yàn)檢查項(xiàng)目，由臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員為患兒預(yù)約復(fù)診化驗(yàn)，如有異常立即告知醫(yī)師進(jìn)一步調(diào)整用藥或通知住院治療。④預(yù)約：建立肝移植患兒術(shù)后恢復(fù)的綠色通道，如有患兒住院，與醫(yī)師一同協(xié)調(diào)、細(xì)化治療方案。

4 肝移植臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員的工作成效

我科2015年4月—2016年6月共開(kāi)展親體肝移植10例，其中最小患兒2個(gè)月，最大患兒12歲。臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員從術(shù)前家庭病床的安排、患者與家屬情緒的撫慰，到手術(shù)方案協(xié)調(diào)溝通，再到術(shù)中可能情況的評(píng)估及協(xié)調(diào)應(yīng)對(duì)（如備血、用藥、保證手術(shù)中綠色暢通等），多次與患者家屬、醫(yī)師等多方溝通，達(dá)到醫(yī)患雙方滿意。出院后為每例患兒建立檔案，建立預(yù)約制度，并協(xié)助患者復(fù)診時(shí)間，必要時(shí)協(xié)助安排檢查、住院等相關(guān)事宜。10例患兒均順利完成手術(shù)并按期門診復(fù)診。

5 體會(huì)

肝移植在賦予臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員這個(gè)角色的同時(shí)，也將手術(shù)室護(hù)理帶入了一個(gè)精益化護(hù)理領(lǐng)域。對(duì)于負(fù)責(zé)肝移植的臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員不僅要有移植和肝部疾病護(hù)理方面的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，還要有與患者、醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)等有效溝通的能力。一支經(jīng)驗(yàn)豐富的移植專科團(tuán)隊(duì)作為支撐，可以幫助移植患者順利走過(guò)從申請(qǐng)?zhí)崦绞中g(shù)，從術(shù)后出院直到門診復(fù)查的全過(guò)程。隨著親體肝移植手術(shù)在中國(guó)的穩(wěn)步發(fā)展，臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員將會(huì)成為稀缺人才，培養(yǎng)出一批手術(shù)室移植專科護(hù)士去勝任這個(gè)角色，也將大力促進(jìn)手術(shù)室護(hù)理水平的提升。

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