文/胡越

上消化道出血的癥狀表現(xiàn)和診斷

嘔血和黑便是上消化道出血的特征。持續(xù)慢性出血可導(dǎo)致慢性貧血，癥狀較輕。當(dāng)失血速度較快，如短時間內(nèi)出血量＞1000毫升時，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、冷汗甚至黑朦、昏厥等血容量不足表現(xiàn)，嚴(yán)重者面色蒼白、血壓降低，呈休克狀態(tài)。

1.黑便

由于老年人痛覺較遲鈍，且服用非甾體類抗炎藥、無癥狀性潰瘍、無痛性食管炎較多見，因此，老年人上消化道出血常以無痛性黑便為首發(fā)癥狀。此外，老年人上消化道出血常是多種老年人危重癥的并發(fā)癥，其表現(xiàn)易被原發(fā)病掩蓋而被忽視。

2.嘔血

嘔血（或鼻胃管引流出血性或咖啡色液體），若同時有黑便即可確立上消化道出血的診斷。明確出血的原因則依賴于胃鏡檢查。胃鏡檢查在我國較為普及，使用胃鏡檢查不僅能盡快明確病因，還能了解病灶出血情況，必要時還可予內(nèi)鏡下緊急止血。

上消化道出血的治療

慢性上消化道出血的治療主要是盡力消除病因和危險因素、口服抑酸劑，必要時補充鐵劑糾正貧血。

1.液體復(fù)蘇

急性上消化道出血早期治療的重點，是恢復(fù)液體的損失和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。因此，早期應(yīng)第一時間開放靜脈輸液通道進(jìn)行液體復(fù)蘇。除遵循液體復(fù)蘇的一般原則外，還應(yīng)注意：①老年人細(xì)胞外液減少，對失血的代償能力差，輸液的指征應(yīng)適當(dāng)放寬；②老年人心臟功能減退，既要補足液體，又要監(jiān)測中心靜脈壓，控制補液的速度和容量，防止肺水腫及心力衰竭的發(fā)生；③老年患者對缺血、缺氧的耐受性降低，應(yīng)放寬輸血指征。國際上目前常用的輸血指南建議，血紅蛋白水平降至≤70克/升時應(yīng)輸注紅細(xì)胞。

2.應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑

質(zhì)子泵抑制劑是目前治療消化性潰瘍先進(jìn)的藥物，它通過高效快速抑制胃酸分泌和清除幽門螺旋桿菌，達(dá)到快速治愈潰瘍的目的。靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑抑酸，提升胃內(nèi)pH值，是治療急性上消化道出血的主要措施之一?？捎脢W美拉唑或艾司奧美拉唑或泮托拉唑40毫克或蘭索拉唑30毫克靜脈推注（3分鐘以上）或靜脈滴注（30分鐘以內(nèi)），1次/12小時，連續(xù)5～7天，能起到良好的治療效果。出血停止后，可改為口服質(zhì)子泵抑制劑治療。

3.內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡檢查不僅可明確診斷、準(zhǔn)確評估出血灶情況，還能即刻行內(nèi)鏡下治療。應(yīng)在患者病情相對穩(wěn)定的前提下盡快實施。有關(guān)國際指南認(rèn)為，24小時內(nèi)行內(nèi)鏡檢查可以降低病死率及外科手術(shù)的概率。內(nèi)鏡下治療包括熱凝固療法、機(jī)械夾閉出血源療法、化學(xué)收縮血管療法等。

4.手術(shù)治療

由于內(nèi)鏡止血技術(shù)的進(jìn)步和質(zhì)子泵藥物的應(yīng)用，需要傳統(tǒng)手術(shù)止血的患者越來越少。老年人僅在內(nèi)鏡及藥物治療無效、上消化道出血危及生命且原發(fā)病允許的情況下，方可考慮傳統(tǒng)手術(shù)止血。

5.原發(fā)病的治療

老年人上消化道出血的常見原發(fā)病包括消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、食管炎等。應(yīng)在處理出血的同時，針對這些原發(fā)病給予積極規(guī)范的治療。急性胃黏膜病變伴上消化道出血是老年人危重癥常見并發(fā)癥，完全依賴對老年人危重癥的治療。

上消化道出血的預(yù)防

1.根除幽門螺桿菌治療

幽門螺桿菌陽性的患者應(yīng)在出血控制、生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療。由于老年人胃黏膜本身很脆弱，對于長期服用非甾體抗炎藥、抗血小板藥物或糖皮質(zhì)激素的老年患者應(yīng)進(jìn)行幽門螺桿菌篩查，如為陽性應(yīng)予以根除。

2.停用非甾體抗炎藥

服用非甾體抗炎藥的患者應(yīng)盡量停用，無法停藥者應(yīng)加用質(zhì)子泵抑制劑。研究表明，環(huán)氧合酶2抑制劑+質(zhì)子泵抑制劑是目前最佳的預(yù)防上消化道出血的方案。

3.首選質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道黏膜病變和上消化道出血

對于既往有上消化道出血病史、因防治心腦血管疾病需服用抗血小板藥物的老年患者，多項國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦，首選質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道黏膜病變和上消化道出血，由于氯吡格雷是主要經(jīng)CYP2C19代謝的前體藥，因此，應(yīng)用該藥時應(yīng)該避免選用主要經(jīng)CYP2C19代謝的質(zhì)子泵抑制劑，以免因二者競爭抑制影響氯吡格雷抗血小板活性?？蓛?yōu)先選用對CYP2C19依賴性較低的質(zhì)子泵抑制劑。

4.應(yīng)盡早靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑

老年人危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)時，應(yīng)盡早靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。