賀文靜 姚珍珍 袁楠 徐媛媛 張琦 李東安

膿毒癥為臨床常見的危重癥，在急診和重癥監(jiān)護病房患病率高達28.6%，是導致危重病患者死亡的主要病因之一[1]。近年來，對膿毒癥早期診斷和判斷預后的實驗室指標的研究成為臨床熱點。血清乳酸、降鈣素原、腦利鈉肽及D-二聚體在嚴重膿毒癥時均可出現(xiàn)異常增高。本研究旨在通過對上述指標的分析，得出膿毒癥診斷指標與病情嚴重度的相關性，為評估患者預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例均為2012年1月—2017年1月長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診ICU科收治的危重癥患者，其中男性35例，女性27例；年齡60～92歲，平均年齡（76.55±8.94）歲，死亡組16例，死亡率25.81%。

1.2 方法

記錄患者基本資料，如年齡、性別、既往史、診斷；記錄患者入院第1個24 h的體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率以及各項檢查指標，包括血常規(guī)、降鈣素原、血氣分析、N-端腦利鈉肽、肝功能；凝血常規(guī)包括凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、凝血酶時間、D-二聚體等，并在24 h內進行急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分。記錄患者的預后轉歸，按預后分為存活組與死亡組。

1.3 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料用單因素方差分析計算組間差異，計數(shù)資料的比用χ2檢驗，建立ROC曲線評價標記物對死亡的預測意義。P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 生存組與死亡組4種生物學標記物及APACHE-Ⅱ評分比較

生存組血降鈣素原、D-二聚體、乳酸水平、N-腦利鈉肽及APACHE-Ⅱ評分較死亡組明顯降低（P＜0.05）,見表1。

2.2 各項指標預測患者死亡的ROC曲線

建立血降鈣素原、乳酸、D-二聚體水平、N-腦利鈉肽與APACHE-Ⅱ評分預測28 d死亡的ROC曲線，見表2。各項指標均有較高的敏感性和特異性。

3 討論

膿毒癥是由于機體對感染的反應失控引起的致命性器官功能障礙。膿毒癥和膿毒性休克是危重患者死亡的重要原因，是重癥監(jiān)護病房所面臨的難題之一，因此對其病情危重程度的預測越來越受到關注。血清乳酸水平是反映組織缺氧的高敏感指標之一，提示組織血流灌注或組織供氧不足。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種次級炎癥因子，可以放大并加重膿毒癥病理過程，作為一種全身細菌感染的早期診斷指標顯示出了較高的特異性與敏感性。Kotanidou等[2]認為血漿NT-pro-BNP水平升高是預測危重癥預后的獨立指標，其水平的最佳臨界值為941 ng/L；Almog[3]等認為進入ICU時NT-pro-BNP＞1 900 ng/L是獨立預測30 d生存狀態(tài)的標志。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其升高說明有纖維蛋白的生產(chǎn)和降解。Brasaemle DL等[4]建立的膿毒血癥肺損傷動物模型進行研究，提示模型組較假手術組在發(fā)病4～6 hD-二聚體明顯升高。Fieke K等[5]在對抗凝血酶的研究中認為D二聚體水平與嚴重膿毒血癥伴DIC患者死亡率相關，使用抗凝血酶可降低D-二聚體水平，同時改善患者預后。

國內外越來越多的研究趨向于多個生物標記物共同評價膿毒血癥的預后[6-7]。Arimura N等[8]研究了72例膿毒癥休克患者發(fā)病第1天的促炎和抗炎細胞因子以及前3天乳酸、降鈣素原和腦利鈉肽水平及APACHE-Ⅱ評分，結果提示乳酸升高可以預測28 d病死率，BNP水平僅預測2～3 d的死亡，入院2 d內乳酸和降鈣素原升高趨勢對死亡的預測更有意義。本研究中死亡組患者各項指標均明顯高于存活組，ROC曲線分析可見四種生物學標記物對死亡的預測均有一定的敏感性與特異性。其中PCT的敏感性最高，與既往較多研究結果較為一致[9]。但有最新研究認為血清 PCT 濃度與膿毒癥患者預后無明顯相關性[10]，故PCT在估計膿毒癥預后方面的價值尚未明確。BNP是心室前負荷、心功能的預測標志物，在膿毒癥、膿毒癥休克時升高，但本研究顯示其特異性和敏感性均不強，在鑒別診斷是否感染時價值不大。而急性生理學與慢性健康評分-Ⅱ則顯示出了最佳的特異性與較高的敏感性，是評價膿毒癥患者預后的可靠指標。

表1 兩組患者4種標記物的比較及APACHE-Ⅱ值

表2 ROC曲線分析

綜上所述，血清乳酸、降鈣素原、N-端腦利鈉肽、D-二聚體及急性生理學與慢性健康評分-Ⅱ對膿毒癥患者的病情及預后均有預測價值，有較高的敏感性及特異性。積極監(jiān)測這四種生物學標記物，治療上減輕炎癥反應、改善組織灌注可明顯改善預后、降低危重患者的病死率。