近年來，醫(yī)療界普遍思考兩個(gè)問題，一是“怎樣可以讓醫(yī)療質(zhì)量更好？”、二是“如何達(dá)到更安全的管理？”，上至中央衛(wèi)計(jì)委，下至醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)無不挖空心思，甚至于2016年11月1日中央衛(wèi)紀(jì)委出臺(tái)了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，規(guī)范各式醫(yī)院，以提升醫(yī)療安全及服務(wù)質(zhì)量。相較于國(guó)內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審，臺(tái)灣地區(qū)的評(píng)鑒從地區(qū)醫(yī)院到醫(yī)學(xué)中心的評(píng)鑒條文亦或是醫(yī)院評(píng)鑒或安全督導(dǎo)考核都環(huán)繞著“以患者為中心”的原則，且臺(tái)灣地區(qū)絕大多數(shù)的醫(yī)院早已采用品質(zhì)管理指標(biāo)（quality indicator），如此的管理模式有助于針對(duì)JCI評(píng)審的準(zhǔn)備工作。參與JCI評(píng)鑒儼然已成為國(guó)內(nèi)醫(yī)療界的趨勢(shì)，未來勢(shì)必會(huì)有更多醫(yī)院勇于接受JCI評(píng)鑒的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合筆者自身從千床醫(yī)院、800床醫(yī)院到10（留觀）床門診型醫(yī)院的評(píng)鑒經(jīng)驗(yàn)，對(duì)JCI評(píng)審與醫(yī)院間的攻與防進(jìn)行探討，旨在為準(zhǔn)備JCI國(guó)際評(píng)審提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

JCI評(píng)鑒是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations；JCAHO）所創(chuàng)建的評(píng)鑒制度，最早只應(yīng)用于美國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)院的評(píng)鑒，但為了協(xié)助美國(guó)本土以外的醫(yī)院共同提升醫(yī)療質(zhì)量、推動(dòng)醫(yī)院服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)，并共享“以評(píng)促建，以評(píng)促改”理念[1]，將原來的JC（Joint Commission）加上International，成為“美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)國(guó)際部”（Joint Commission International；JCI）。本文研究資料來源于JCI的官方網(wǎng)站（www.jointcommissioninternational.org），該網(wǎng)站可以查閱上述相關(guān)的重要內(nèi)容及活動(dòng)。本文對(duì)國(guó)際醫(yī)療評(píng)鑒JCIA認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際醫(yī)療評(píng)鑒JCIA條文和質(zhì)量管理JCIA條文進(jìn)行分析研究。

2 結(jié)果

2.1 國(guó)際醫(yī)療評(píng)鑒JCIA認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)

JCIA與多數(shù)的醫(yī)院評(píng)鑒都采用評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)（standards）方式查核，比較不同的是，JCIA各評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)之下還有更多的可衡量要素（Measurable Elements；MEs），JCI評(píng)鑒委員即根據(jù)這些MEs來打分?jǐn)?shù)，根據(jù)“參與評(píng)鑒規(guī)范”（Accreditation Participation Requirements；APR）章節(jié)內(nèi)容，評(píng)定結(jié)果會(huì)分為“全部合格”、“部分合格”、“不合格”與“不適用”四種[2]；另外，相對(duì)于國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院評(píng)鑒，JCI評(píng)鑒委員對(duì)于書面資料，并不會(huì)花上多數(shù)時(shí)間研讀，只要求必要文件，而必要文件中，又僅有幾項(xiàng)是需要以“英文”呈現(xiàn)，以下會(huì)對(duì)于醫(yī)院版第五版、第六版以及門診版的各章節(jié)名稱及項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，依據(jù)下表可更為方便準(zhǔn)備評(píng)審，依序敘述見表1-3。

2.2 國(guó)際醫(yī)療評(píng)鑒JCIA條文分析

JCIA的準(zhǔn)備環(huán)繞著醫(yī)院全體，在治理、領(lǐng)導(dǎo)及管理（Government，Leadership，and Direction；GLD）章節(jié)中明確闡述了四個(gè)管理層級(jí)[3]，在這個(gè)四個(gè)管理層級(jí)下，環(huán)繞著與這家醫(yī)院相關(guān)的每一位人員，如下表4-5所示。

表1 JCI第五版條文分解(醫(yī)院版)

表2 JCI第六版條文分解(醫(yī)院版）

表4 領(lǐng)導(dǎo)級(jí)別分層表

在醫(yī)院內(nèi)可對(duì)于各章節(jié)依照現(xiàn)有組織架構(gòu)、分管領(lǐng)導(dǎo)的能力做章節(jié)拆解。一般而言，推動(dòng)JCIA可如下切入點(diǎn)進(jìn)行[4]：（1）主持人：某某院長(zhǎng)；（2）分組召集人：醫(yī)療組某某醫(yī)療分管院長(zhǎng)、行政后勤組某某運(yùn)營(yíng)分管院長(zhǎng)、護(hù)理組某某護(hù)理部主任、中醫(yī)組某某分管院長(zhǎng)（注：JCIA也會(huì)查核中醫(yī)與中藥，且非常有興趣）；（3）主要執(zhí)行干事：醫(yī)療部、醫(yī)教科、質(zhì)量辦、感控辦、綜合辦（后勤單位）的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

表5 領(lǐng)導(dǎo)級(jí)別分層與條文表述表

2.3 質(zhì)量管理JCIA條文分析

根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》所述，醫(yī)院需執(zhí)行“全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理”等質(zhì)量管理方法[5]；在JCI條文內(nèi)，質(zhì)量管理方法會(huì)不斷地被提及，且各章節(jié)間都有連接，尤其與質(zhì)量促進(jìn)與患者安全（Quality Improvement and Patient Safety；QPS）章節(jié)更為結(jié)合，章節(jié)中更明確闡述對(duì)整個(gè)醫(yī)院、科室部門和特定服務(wù)的資料收集、資料分析以及質(zhì)量改善[3]，由此可知質(zhì)量管理指標(biāo)對(duì)于JCIA的重要性。

在JCI條文分析中，可知道共分14章（非教學(xué)研究醫(yī)院）及三大部分，第一章為國(guó)際患者安全目標(biāo)（International Patient Safety Goal；IPSG），第二章到第八章是以患者中心（patient centered）的基準(zhǔn)，第九章到第十四章是醫(yī)療組織管理（healthcare organization；在質(zhì)量管理指標(biāo)方式下，可依照醫(yī)院組織架構(gòu)圖進(jìn)行不同質(zhì)量指標(biāo)拆解，以及進(jìn)行院級(jí)、部級(jí)（科級(jí)）指標(biāo)的訂定，最后再根據(jù)數(shù)值的變化與目標(biāo)值進(jìn)行不同質(zhì)控方式的改善；因此，在指標(biāo)訂定下一般可分為以下兩類：（1）院級(jí)指標(biāo)：可透過“國(guó)際患者安全目標(biāo)”章節(jié)、“WHO的十大患者安全目標(biāo)”或是國(guó)家相關(guān)規(guī)范定制，更可依據(jù)醫(yī)院的特性進(jìn)行調(diào)整，已達(dá)到全院的關(guān)注性與重視性；（2）部級(jí)/科級(jí)指標(biāo)：根據(jù)不同單位的特性制訂出不同的指標(biāo)，例如：臨床科室可以根據(jù)臨床路徑或臨床指南對(duì)于臨床服務(wù)的監(jiān)控。

3 結(jié)論

3.1 全體參與

通常JCI委員由1～5人構(gòu)成，在醫(yī)院評(píng)鑒3～6天（依據(jù)醫(yī)院的規(guī)模，委員人數(shù)與評(píng)鑒天數(shù)會(huì)有所不同，故以上人數(shù)及天數(shù)仍要以JCI總部回復(fù)為主）。以800床數(shù)的醫(yī)院為例，一般會(huì)有4位委員來評(píng)鑒5天。因此，委員在醫(yī)院停留的時(shí)間是很長(zhǎng)的，且在APR章節(jié)中也明確提及委員可以自行延長(zhǎng)時(shí)間并由醫(yī)院支出相關(guān)成本，所以每位員工不能心存僥幸，以為自己可以不去了解JCIA。許多基層員工常會(huì)有這種想法，“評(píng)鑒？不就是領(lǐng)導(dǎo)們的事情嗎？”。其實(shí)這也是JCIA的特色之一，JCI委員對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)通常會(huì)問是否支持，其他問題會(huì)圍繞和患者息息相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、技術(shù)人員、清潔人員、外包人員、警衛(wèi)等“第一線工作人員”；同時(shí)，JCI最重要的理念就是“患者”，所以患者也是必問的對(duì)象?？梢姡琂CIA是“全體參與”，凡是跟醫(yī)院有關(guān)的人員都應(yīng)該了解。

3.2 現(xiàn)場(chǎng)追蹤

JCIA特色之一，就是追蹤方法學(xué)（tracer methodology）。委員會(huì)先了解相關(guān)必要制度后，開始跟著患者流程實(shí)際進(jìn)行審查相關(guān)單位（例如：急診、門診、住院、檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)等），委員完全是“以患者為中心”在考慮所有的流程，而不是“以工作人員為中心”來考慮。JCIA所使用的追蹤方法包括兩種[6]：（1）病人/個(gè)別追蹤（patient/individual tracers）：追蹤患者的全部過程，尤其會(huì)著重在“跨科”及“跨單位”的照護(hù)；（2）系統(tǒng)追蹤（system tracers）：評(píng)鑒委員的思考方向有3個(gè)：①醫(yī)院的流程是什么？②流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)是什么？③醫(yī)院如何降低風(fēng)險(xiǎn)？（系統(tǒng)性的追蹤包括：藥物管理、感染控制、數(shù)據(jù)使用及設(shè)施管理與安全系統(tǒng)）。

3.3 訪談方式

JCIA雖然是國(guó)外的評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)，但在正式評(píng)鑒時(shí)，所有回答問題不需要自己講英文，JCI在條文APR.10中敘述到，醫(yī)院需提交其所選的口譯人員的簡(jiǎn)歷，評(píng)審員或JCI評(píng)審項(xiàng)目成員將會(huì)對(duì)口譯人員資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。正式評(píng)鑒依照醫(yī)院規(guī)模不同，訪談方式也會(huì)有改變[7]，但做“口頭簡(jiǎn)報(bào)”是在評(píng)鑒指南上的規(guī)范，但不管哪一組簡(jiǎn)報(bào)，基本維持5～15分鐘，讓委員能快速、清楚地了解即可。

3.4 金牌效期

醫(yī)院經(jīng)歷了領(lǐng)導(dǎo)和基層員工上下一條心的努力，通過了評(píng)審，而整個(gè)醫(yī)院皆由在JCI的認(rèn)證過程，轉(zhuǎn)化為一個(gè)擁有國(guó)際質(zhì)量與安全文化的醫(yī)院[8-9]。但3年后仍需要再提出評(píng)鑒申請(qǐng)，所以通過一次評(píng)鑒并不是永久有效，質(zhì)量的改善是持續(xù)性地，同樣的，JCI的規(guī)范與難度也會(huì)不斷提升。