蔡麗秋 楊麗雄

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動物源性傳染病，臨床大多表現(xiàn)為特異性恐水、恐風、咽肌痙攣，進行性癱瘓等[1]。在我國按乙類傳染病報告，病死率接近100%。我院地處廈門市集美區(qū)，系城鄉(xiāng)結(jié)合部，當?shù)鼐用裼谢筐B(yǎng)寵物的習慣。近年來，隨著人們生活水平的提高，寵物的數(shù)量不斷增加，由此被寵物咬（抓）傷的患者數(shù)量也逐漸增加。由于狂犬病可防不可治，因此被動物咬（抓）傷后，及時、正確地處理傷口和預(yù)防接種狂犬病疫苗顯得尤其重要。2016年第十個世界狂犬病日的主題是：“健康教育，接種疫苗，消除狂犬病”。本文對2014—2016年在我院急診科就診的動物咬（抓）傷患者進行統(tǒng)計分析，為城鄉(xiāng)結(jié)合部地區(qū)狂犬病防治工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究方法

通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)，搜索2014—2016年到某院急診科就診的有使用狂犬病疫苗的患者資料，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、狂犬病疫苗的使用數(shù)量、收費時間等，并記錄下患者被咬傷部位、暴露級別（一級暴露不作統(tǒng)計）及Ⅲ級暴露患者狂犬病人免疫球蛋白的使用情況。

1.2 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2014—2016年到我院急診科就診的有使用狂犬病疫苗的患者共7 280例，其中男4 154例（57.06%），女3 126例（42.94%），被狗咬（抓）傷者6 347例（87.18%），被鼠咬（抓）傷者766例（10.52%），被貓咬（抓）傷者149例（2.05%），被有毒動物咬（抓）傷者13例（0.18%），被其他動物咬（抓）傷者5例（0.07%）。總共使用狂犬病疫苗25 535支，其中4針疫苗25 040支，5針疫苗495支。

2.2 年齡分布

被動物咬（抓）傷者年齡最小5個月，最大96歲，主要以青年期和中年期的例數(shù)居多，兩個年齡段的構(gòu)成比占了62.34%，而嬰兒期的例數(shù)最少，占0.08%。詳見表1。

表1 各個年齡段動物咬傷者的例數(shù)及構(gòu)成比

2.3 咬（抓）傷月份分布

不同月份動物咬（抓）傷患者的例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中1月與2月、1月與3月的例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。從2014—2016年的月份平均例數(shù)可以看出，1月到8月呈逐月上升趨勢，從9月開始又逐漸回落，證明被動物咬（抓）傷患者的例數(shù)與季節(jié)的變化有很大關(guān)系。詳見表2。

2.4 傷口暴露情況分析

7 280例患者中，有6 282例（86.29%）為Ⅱ級暴露，998例（13.71%）為Ⅲ級暴露，其中只有50例患者使用了狂犬病人免疫球蛋白，使用率5.01%。暴露傷口以四肢為主。

3 討論

我院所處的地理位置為城鄉(xiāng)結(jié)合部，衛(wèi)生條件不夠好，所以被鼠咬（抓）傷者占10.52%，比被貓咬（抓）傷者比例還高。大部分是被犬咬（抓）傷者，占87.18%。由表1可以看出，主要以青年期和中年期的例數(shù)居多，這兩個年齡段的構(gòu)成比占了62.34%，原因是這兩個年齡段是豢養(yǎng)寵物的主要群體，戶外活動的機會也比較大。學齡前兒童和學齡兒童的構(gòu)成比也比較高，主要是因為這兩個年齡段的孩子好奇心強，又比較好動，防御能力低，所以易受犬等動物攻擊，而且據(jù)報道，年齡在1～10歲的患者接種狂犬病疫苗后不良反應(yīng)的發(fā)生率高于其它年齡段，可能是這一年齡段的人群對于抗原刺激能夠產(chǎn)生較高的敏感性[2]。因此應(yīng)該特別加強對低齡兒童的保護和教育。到了少年期，由于學業(yè)比較緊張，外出活動時間減少，自我保護意識增強，因此構(gòu)成比又有所下降。

表2 被動物咬（抓）傷患者就診月份分布

由表2可以看出，被動物咬（抓）傷患者的就診例數(shù)有逐年上升的趨勢，2015年比2014年增加了7.17%，2016年比2015年增加了16.74%。從3年的就診月份看，1月到8月呈逐月上升趨勢，從9月開始又逐漸回落。這與我國每個月統(tǒng)計的狂犬病例數(shù)是相符的，一般最高峰出現(xiàn)在8月[1]。本次調(diào)查就診例數(shù)最多的是7月到9月，最少的是1月到3月。主要原因是7月到9月廈門天氣炎熱，人們外出時間長，穿的衣服少，因此被動物咬（抓）傷的機會增加；而1月到3月是春節(jié)期間，很多外來人員都離開廈門回老家過年，廈門人口大大減少，再加上天氣寒冷，人們外出時穿的衣服厚度增加，外出的時間也比較少，所以被動物咬（抓）傷的機會明顯減少。因此，被動物咬（抓）傷患者的例數(shù)和季節(jié)有很大的關(guān)系。不同月份被動物咬（抓）傷患者的例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中1月與2月、1月與3月的例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

我國批準上市的狂犬病疫苗的暴露后免疫程序包括“5針免疫程序”（即被咬傷者狂犬病疫苗的接種日期為0天、3天、7天、14天、28天各1劑）和“4針免疫程序”（即被咬傷者狂犬病疫苗的接種日期為當天在左右上臂三角肌肌內(nèi)各注射1劑，幼兒可在左右大腿前外側(cè)區(qū)肌內(nèi)各注射1劑，接著7天和21天各接種1劑）。我院在2014—2016年這3年期間，主要使用的是4針疫苗，且為凍干類狂犬病疫苗，其安全性高于液體類狂犬病疫苗[3]。使用過程中，嚴格按照相關(guān)規(guī)定領(lǐng)取、儲存和使用疫苗。領(lǐng)取時，及時向區(qū)疾控拿回疫苗批簽發(fā)，并做好相關(guān)記錄。購進驗收記錄保存不少于2年[4]。因為已經(jīng)獲準生產(chǎn)的人用狂犬病疫苗需按照國家食品藥品監(jiān)督管理總局的要求申請批簽發(fā)，僅有獲得批簽發(fā)合格證的狂犬病疫苗批次方可上市使用[1]。領(lǐng)回來的狂犬病疫苗儲存于門診藥房2～8℃專用冰箱內(nèi)，每天上下午進行一次溫度記錄。處于免疫程序過程的患者所領(lǐng)取的疫苗均放在醫(yī)院急診科2～8℃專用冰箱內(nèi)儲存。急診科的醫(yī)務(wù)人員均會向暴露的患者介紹狂犬病暴露預(yù)防處置流程，說明常見的接種反應(yīng)及其他注意事項。

據(jù)報道，全球每年有近6萬人死于狂犬病，僅人被咬傷后的預(yù)防費用就高達約16億元。我國狂犬病發(fā)病率僅次于印度，居全球第2位，每年死亡人數(shù)有2 000～3 000人，用于預(yù)防狂犬病的疫苗費用也高達上億美元[5]。據(jù)統(tǒng)計，2004—2014年狂犬病死亡人數(shù)一直高居我國傳染病死亡人數(shù)的前3位[1]。因此，如何防止被犬咬傷、降低狂犬病發(fā)病率、減少醫(yī)療費用，是每個人都應(yīng)該加強重視的問題。廈門是經(jīng)濟特區(qū)，是文明城市，廈門市人民代表大會常務(wù)委員會批準通過《廈門經(jīng)濟特區(qū)養(yǎng)犬管理辦法》[6]并于2007年4月1日開始執(zhí)行。相關(guān)部門應(yīng)組織執(zhí)行這一地方性法規(guī)，依法養(yǎng)犬，文明養(yǎng)犬，才能減少犬傷人數(shù)，降低狂犬病發(fā)病風險。Ⅱ級暴露和Ⅲ級暴露患者應(yīng)當注意傷口的沖洗、消毒及后續(xù)的外科處置，預(yù)防狂犬病的發(fā)生及傷口繼發(fā)的細菌感染。Ⅲ級暴露患者在傷口處理之后、疫苗接種之前，還需要在傷口周圍注射抗狂犬病病毒血清或狂犬病人免疫球蛋白。少數(shù)過敏體質(zhì)患者使用狂犬病人免疫球蛋白會誘發(fā)過敏反應(yīng)，嚴重者會引起過敏性休克[7]，建議臨床醫(yī)生在使用該藥前應(yīng)詳細詢問患者的過敏史。我院狂犬病人免疫球蛋白的使用率才5.01%，這與患者本身對狂犬病預(yù)防知識的欠缺有很大的關(guān)系?？赡芎芏嗷颊哒J為，只要接種了狂犬病疫苗，就沒有必要再接種狂犬病人免疫球蛋白了。所以加強對狂犬病知識的普及教育很重要。如果能夠滿足WHO提出的70%犬免疫率的要求[8]，就能大大減少動物狂犬病的發(fā)生。盡量使用同一品牌的狂犬病疫苗完成全程接種，若出現(xiàn)疫苗供應(yīng)不及時，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種。如果一針次延遲1天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延[1]。