龔偉智，張治橋，彭創(chuàng)，孫增鵬

（湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis, AIP）是一種自身免疫介導(dǎo)異常的慢性胰腺炎，由YOSHIDA等于1995年正式提出并命名[1]。AIP發(fā)病率低，臨床癥狀不典型，早期易與胰腺癌的診斷混淆[2]。筆者選取湖南省人民醫(yī)院胰脾外科收治的AIP患者，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年1月于本院胰脾外科收治的13例AIP患者。其中，男性11例，女性2例；年齡38～76歲，中位年齡60歲；上腹痛的患者10例（76.9%），梗阻性黃疸8例（61.5%），惡心、嘔吐3例（23.1%），體重減輕、腹瀉3例（23.1%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)最新國際胰腺病會議公布的AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，主要從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和血液學(xué)檢查、激素診斷性治療及病理學(xué)等方法進(jìn)行診斷[3]。影像學(xué)檢查包括腹部彩色超聲、CT等。相關(guān)血清學(xué)檢查包括免疫球蛋白G4（Immunoglobulin G4, IgG4)、肝功能、CA19-9及淀粉酶等。

1.3 方法

確診患者首選糖皮質(zhì)激素治療，口服潑尼松，起始劑量0.6 mg/（d·kg），治療2周后再次評估臨床癥狀、影像學(xué)及血液學(xué)等，若有好轉(zhuǎn)，每1～2周減量5 mg，降至5 mg/d，維持1年左右。高度懷疑惡性腫瘤且家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈者行外科手術(shù)治療。

1.4 隨訪

患者出院后1個月、6個月、1年來醫(yī)院復(fù)查胰腺CT、血清IgG4及腫瘤標(biāo)志物等各項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 患者血清學(xué)檢查

12例患者血清 IgG4升高（3.13～ 18.9 g/L），10例患者血清總膽紅素升高（30～75 umol/L），5例患者CA199升高（32～93 u/L），6例患者血清淀粉酶升高（170～1 820 u/L）。

2.2 患者影像學(xué)檢查

患者均行腹部彩色超聲及胰腺CT檢查，9例患者見胰頭形態(tài)不規(guī)則，部分切面呈結(jié)節(jié)樣改變，邊界不清，內(nèi)部回升不均，范圍大小21～55 mm，胰腺強(qiáng)化欠均勻，胰腺邊緣可見線性包膜樣低密度影，膽胰管不同程度擴(kuò)張；3例患者胰腺彌漫性腫脹明顯，分布不均勻，胰管不擴(kuò)張；1例胰腺尾部見一大小約57 mm×36 mm低回聲包塊，邊界欠清，分布不均，胰管不擴(kuò)張。

2.3 患者病理學(xué)檢查

11例患者無病理組織學(xué)檢查，2例患者術(shù)后普通切片提示：胰腺慢性炎癥，部分區(qū)域腺泡及導(dǎo)管萎縮，纖維增生，伴有多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，IgG4相關(guān)硬化性疾病待排，免疫組織化學(xué)示：IgG（+）、IgG4（+）。

2.4 患者確診與預(yù)后

11例患者根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)、血液學(xué)及激素診斷性治療等確診，2例患者術(shù)前多項(xiàng)檢查均高度懷疑胰頭惡性腫瘤，不排除AIP可能，患者家屬手術(shù)意愿強(qiáng)烈，術(shù)中快速切片報(bào)告考慮胰腺慢性炎癥，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，仍不能排除惡性病變，故行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后確診AIP。3例患者保守治療后癥狀緩解，長期激素治療副作用較大拒絕行激素治療，余10例患者均予以激素維持治療。隨訪3例未激素治療患者，暫無明顯腹痛不適，無影像學(xué)及血液學(xué)檢查資料。10例患者規(guī)律激素治療，一般情況良好，1個月后效果顯著，IgG4基本恢復(fù)正常，隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

3 討論

AIP是一種特殊的胰腺慢性炎癥病變，臨床癥狀無特異性，主要表現(xiàn)為上腹疼痛不適、不同程度的梗阻性黃疸及胰腺外癥狀。相關(guān)研究顯示檢測ANA陽性與免疫性相關(guān)疾病密切相關(guān)，可做為AIP篩查的指標(biāo)[4]。然而，國際標(biāo)準(zhǔn)中診斷I型AIP的唯一血清標(biāo)志物仍然是血清IgG4[5]。IgG4診斷AIP的敏感性為70%左右，特異性高達(dá)90%，如濃度升高超出正常值上限2倍，AIP的診斷率高達(dá)99%。AIP中CA199可以升高，但與胰腺癌的高表達(dá)有區(qū)別，VAN HEERDE等[6]進(jìn)一步將CA199＜74 u/L和IgG4＞2.6 g/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高AIP診斷的特異性。

結(jié)合本院AIP患者的彩超及腹部CT影像學(xué)檢查，9例患者見胰頭占位性病變，大小約21～55 mm，部分切面呈結(jié)節(jié)樣改變，胰腺強(qiáng)化欠均勻，胰腺邊緣可見線性包膜樣低密度影，膽胰管不同程度擴(kuò)張；2例患者全胰腺彌漫性腫脹；1例患者胰腺尾占位；1例患者提示胰腺萎縮。以胰頭局限性占位為主的AIP易與胰腺癌混淆，此類AIP的手術(shù)切除率高達(dá)70%[7]。國內(nèi)外較新的超聲內(nèi)鏡檢查可提高診斷的準(zhǔn)確率，在觀察胰腺實(shí)質(zhì)及胰管病變的同時，還可以穿刺取活檢[9]。從而降低胰腺癌的誤診率，避免較大創(chuàng)傷的手術(shù)探查。

目前病理學(xué)檢查仍是AIP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對于難以鑒別的AIP在借助超聲內(nèi)鏡取活檢的同時，也可以使用糖皮質(zhì)激素診斷性治療，避免最終的手術(shù)探查。潑尼松是首選藥物，本研究10例患者按照起始劑量0.6 mg/（d·kg），治療2周后再次評估臨床癥狀、影像學(xué)及血液學(xué)均有不同程度好轉(zhuǎn)，暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。對維持劑量、維持時間及停藥指征仍有很大爭議，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對于復(fù)發(fā)患者追加使用激素仍有效，相關(guān)激素治療仍有待進(jìn)一步研究[10]。

綜上所訴，AIP是一種少見的免疫介導(dǎo)的慢性胰腺炎，發(fā)病機(jī)制不明確，與胰腺癌鑒別困難，臨床及影像醫(yī)師應(yīng)提高對AIP的重視程度，同時結(jié)合不同的臨床表現(xiàn)、血清IgG4、影像學(xué)檢查、超聲穿刺活檢及診斷性激素治療提高AIP的診斷準(zhǔn)確率，避免較大的手術(shù)創(chuàng)傷。

[1] YOSHIDA K, TOKI F, TAKEUCHI T, et al.Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality.proposal of the concept of autoimmune pancreatitis[J].Dig Dis Sci, 1995, 40(7): 1561-1568.

[2] 劉允怡, 劉曉欣, 李麗, 等.自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷[J].中華消化外科雜志, 2013, 12(2): 96-99.

[3] SHIMOSEGAWA T, CHARI S T, FRULLONI L, et al.International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis:guidelines of the international association of pancreatology[J].Pancreas, 2011, 40(3): 352-358.

[4] KAMISAWA T, OKAMOTO A.Autoimmune pancreatitis: proposal of IgG4-related sclerosing disease[J].Journal of Gastroenterology,2006, 41(7): 613-625.

[5] 田力, 王曉艷, 沈守榮.腫瘤標(biāo)志物CA199、CA242、CEA、CA125聯(lián)合檢測在胰腺癌診斷中的意義[J].世界華人消化雜志, 2012 (31): 3047-3050.

[6] VAN HEERDE M J, BUIJS J, HANSEN B E, et al.Serum level of Ca 19-9 increases ability of IgG4 test to distinguish patients with autoimmune pancreatitis from those with pancreatic carcinoma[J].Digestive Diseases & Sciences, 2014, 59(6): 1322-1329.

[7] 楊正漢, 張駿, 何淑蓉, 等.自身免疫性胰腺炎的影像特征[J].中華放射學(xué)雜志, 2007, 41(1): 47-50.

[8] 郭濤, 楊愛明, 錢家鳴.自身免疫性胰腺炎的超聲內(nèi)鏡特征表現(xiàn)及相關(guān)診斷進(jìn)展[J].中華胰腺病雜志, 2017(2): 137-139.

[9] 張新剛, 張新鵬, 李曉晗, 等.自身免疫性胰腺炎組織病理學(xué)特征分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2015, (12): 1027-1030.

[10] 孫備, 冀亮.2016年國際胰腺病學(xué)協(xié)會《自身免疫性胰腺炎治療專家共識》解讀[J].中國實(shí)用外科雜志, 2017, 37(2): 153-156.