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        自身免疫性胰腺炎的單中心回顧性研究

        2018-01-25 16:52:12龔偉智張治橋彭創(chuàng)孫增鵬
        關(guān)鍵詞:血液學(xué)胰管免疫性

        龔偉智,張治橋,彭創(chuàng),孫增鵬

        (湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科,湖南 長沙 410005)

        自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)是一種自身免疫介導(dǎo)異常的慢性胰腺炎,由YOSHIDA等于1995年正式提出并命名[1]。AIP發(fā)病率低,臨床癥狀不典型,早期易與胰腺癌的診斷混淆[2]。筆者選取湖南省人民醫(yī)院胰脾外科收治的AIP患者,現(xiàn)分析如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2015年1月-2018年1月于本院胰脾外科收治的13例AIP患者。其中,男性11例,女性2例;年齡38~76歲,中位年齡60歲;上腹痛的患者10例(76.9%),梗阻性黃疸8例(61.5%),惡心、嘔吐3例(23.1%),體重減輕、腹瀉3例(23.1%)。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        根據(jù)最新國際胰腺病會議公布的AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)確診,主要從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和血液學(xué)檢查、激素診斷性治療及病理學(xué)等方法進行診斷[3]。影像學(xué)檢查包括腹部彩色超聲、CT等。相關(guān)血清學(xué)檢查包括免疫球蛋白G4(Immunoglobulin G4, IgG4)、肝功能、CA19-9及淀粉酶等。

        1.3 方法

        確診患者首選糖皮質(zhì)激素治療,口服潑尼松,起始劑量0.6 mg/(d·kg),治療2周后再次評估臨床癥狀、影像學(xué)及血液學(xué)等,若有好轉(zhuǎn),每1~2周減量5 mg,降至5 mg/d,維持1年左右。高度懷疑惡性腫瘤且家屬手術(shù)意愿強烈者行外科手術(shù)治療。

        1.4 隨訪

        患者出院后1個月、6個月、1年來醫(yī)院復(fù)查胰腺CT、血清IgG4及腫瘤標(biāo)志物等各項指標(biāo)。

        2 結(jié)果

        2.1 患者血清學(xué)檢查

        12例患者血清 IgG4升高(3.13~ 18.9 g/L),10例患者血清總膽紅素升高(30~75 umol/L),5例患者CA199升高(32~93 u/L),6例患者血清淀粉酶升高(170~1 820 u/L)。

        2.2 患者影像學(xué)檢查

        患者均行腹部彩色超聲及胰腺CT檢查,9例患者見胰頭形態(tài)不規(guī)則,部分切面呈結(jié)節(jié)樣改變,邊界不清,內(nèi)部回升不均,范圍大小21~55 mm,胰腺強化欠均勻,胰腺邊緣可見線性包膜樣低密度影,膽胰管不同程度擴張;3例患者胰腺彌漫性腫脹明顯,分布不均勻,胰管不擴張;1例胰腺尾部見一大小約57 mm×36 mm低回聲包塊,邊界欠清,分布不均,胰管不擴張。

        2.3 患者病理學(xué)檢查

        11例患者無病理組織學(xué)檢查,2例患者術(shù)后普通切片提示:胰腺慢性炎癥,部分區(qū)域腺泡及導(dǎo)管萎縮,纖維增生,伴有多量淋巴細胞、漿細胞浸潤,IgG4相關(guān)硬化性疾病待排,免疫組織化學(xué)示:IgG(+)、IgG4(+)。

        2.4 患者確診與預(yù)后

        11例患者根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)、血液學(xué)及激素診斷性治療等確診,2例患者術(shù)前多項檢查均高度懷疑胰頭惡性腫瘤,不排除AIP可能,患者家屬手術(shù)意愿強烈,術(shù)中快速切片報告考慮胰腺慢性炎癥,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,仍不能排除惡性病變,故行胰十二指腸切除術(shù),術(shù)后確診AIP。3例患者保守治療后癥狀緩解,長期激素治療副作用較大拒絕行激素治療,余10例患者均予以激素維持治療。隨訪3例未激素治療患者,暫無明顯腹痛不適,無影像學(xué)及血液學(xué)檢查資料。10例患者規(guī)律激素治療,一般情況良好,1個月后效果顯著,IgG4基本恢復(fù)正常,隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

        3 討論

        AIP是一種特殊的胰腺慢性炎癥病變,臨床癥狀無特異性,主要表現(xiàn)為上腹疼痛不適、不同程度的梗阻性黃疸及胰腺外癥狀。相關(guān)研究顯示檢測ANA陽性與免疫性相關(guān)疾病密切相關(guān),可做為AIP篩查的指標(biāo)[4]。然而,國際標(biāo)準(zhǔn)中診斷I型AIP的唯一血清標(biāo)志物仍然是血清IgG4[5]。IgG4診斷AIP的敏感性為70%左右,特異性高達90%,如濃度升高超出正常值上限2倍,AIP的診斷率高達99%。AIP中CA199可以升高,但與胰腺癌的高表達有區(qū)別,VAN HEERDE等[6]進一步將CA199<74 u/L和IgG4>2.6 g/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn),以提高AIP診斷的特異性。

        結(jié)合本院AIP患者的彩超及腹部CT影像學(xué)檢查,9例患者見胰頭占位性病變,大小約21~55 mm,部分切面呈結(jié)節(jié)樣改變,胰腺強化欠均勻,胰腺邊緣可見線性包膜樣低密度影,膽胰管不同程度擴張;2例患者全胰腺彌漫性腫脹;1例患者胰腺尾占位;1例患者提示胰腺萎縮。以胰頭局限性占位為主的AIP易與胰腺癌混淆,此類AIP的手術(shù)切除率高達70%[7]。國內(nèi)外較新的超聲內(nèi)鏡檢查可提高診斷的準(zhǔn)確率,在觀察胰腺實質(zhì)及胰管病變的同時,還可以穿刺取活檢[9]。從而降低胰腺癌的誤診率,避免較大創(chuàng)傷的手術(shù)探查。

        目前病理學(xué)檢查仍是AIP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對于難以鑒別的AIP在借助超聲內(nèi)鏡取活檢的同時,也可以使用糖皮質(zhì)激素診斷性治療,避免最終的手術(shù)探查。潑尼松是首選藥物,本研究10例患者按照起始劑量0.6 mg/(d·kg),治療2周后再次評估臨床癥狀、影像學(xué)及血液學(xué)均有不同程度好轉(zhuǎn),暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。對維持劑量、維持時間及停藥指征仍有很大爭議,據(jù)文獻報道,對于復(fù)發(fā)患者追加使用激素仍有效,相關(guān)激素治療仍有待進一步研究[10]。

        綜上所訴,AIP是一種少見的免疫介導(dǎo)的慢性胰腺炎,發(fā)病機制不明確,與胰腺癌鑒別困難,臨床及影像醫(yī)師應(yīng)提高對AIP的重視程度,同時結(jié)合不同的臨床表現(xiàn)、血清IgG4、影像學(xué)檢查、超聲穿刺活檢及診斷性激素治療提高AIP的診斷準(zhǔn)確率,避免較大的手術(shù)創(chuàng)傷。

        [1] YOSHIDA K, TOKI F, TAKEUCHI T, et al.Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality.proposal of the concept of autoimmune pancreatitis[J].Dig Dis Sci, 1995, 40(7): 1561-1568.

        [2] 劉允怡, 劉曉欣, 李麗, 等.自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷[J].中華消化外科雜志, 2013, 12(2): 96-99.

        [3] SHIMOSEGAWA T, CHARI S T, FRULLONI L, et al.International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis:guidelines of the international association of pancreatology[J].Pancreas, 2011, 40(3): 352-358.

        [4] KAMISAWA T, OKAMOTO A.Autoimmune pancreatitis: proposal of IgG4-related sclerosing disease[J].Journal of Gastroenterology,2006, 41(7): 613-625.

        [5] 田力, 王曉艷, 沈守榮.腫瘤標(biāo)志物CA199、CA242、CEA、CA125聯(lián)合檢測在胰腺癌診斷中的意義[J].世界華人消化雜志, 2012 (31): 3047-3050.

        [6] VAN HEERDE M J, BUIJS J, HANSEN B E, et al.Serum level of Ca 19-9 increases ability of IgG4 test to distinguish patients with autoimmune pancreatitis from those with pancreatic carcinoma[J].Digestive Diseases & Sciences, 2014, 59(6): 1322-1329.

        [7] 楊正漢, 張駿, 何淑蓉, 等.自身免疫性胰腺炎的影像特征[J].中華放射學(xué)雜志, 2007, 41(1): 47-50.

        [8] 郭濤, 楊愛明, 錢家鳴.自身免疫性胰腺炎的超聲內(nèi)鏡特征表現(xiàn)及相關(guān)診斷進展[J].中華胰腺病雜志, 2017(2): 137-139.

        [9] 張新剛, 張新鵬, 李曉晗, 等.自身免疫性胰腺炎組織病理學(xué)特征分析[J].中國實用內(nèi)科雜志, 2015, (12): 1027-1030.

        [10] 孫備, 冀亮.2016年國際胰腺病學(xué)協(xié)會《自身免疫性胰腺炎治療專家共識》解讀[J].中國實用外科雜志, 2017, 37(2): 153-156.

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