李 丹 戴付敏 陳瑞云

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450001)

隨著衰老及患病種類的增多，老年人不斷失去生活自理能力〔1，2〕，甚至洗浴都無(wú)法自理，且由于家庭核心化、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人力資源不足、社會(huì)支持服務(wù)及智能洗浴設(shè)施缺乏等問(wèn)題，老年人的洗浴需求得不到滿足。洗浴作為基本日常生活活動(dòng)能力的一部分，如果得不到滿足，將會(huì)增加失能的風(fēng)險(xiǎn)性〔3〕，從而增加急診就診率、入院率和再次入院率〔4〕，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)〔5,6〕，降低老年人的生活質(zhì)量。本文綜述國(guó)內(nèi)外洗浴現(xiàn)狀，分析其影響因素。

1 老年人的定義

目前根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)老年人的劃分標(biāo)準(zhǔn)，60～74歲為年輕老年人、75～90歲為高齡老年人、90歲以上為長(zhǎng)壽老年人〔7〕。失能老年人是指由于自然老化或慢性疾病等原因，造成日常生活如起床、洗浴、穿衣、上廁所、做飯等基本活動(dòng)需要他人協(xié)助或者完全依賴他人協(xié)助才能完成的老年人〔8〕。

2 老年人洗浴現(xiàn)狀

2.1國(guó)外老年人洗浴現(xiàn)狀 受各種慢性疾病的影響，老年人最先喪失洗浴能力〔9〕。美國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在過(guò)去的6年中，洗浴不能自理的老年人占58.4%，其中身體虛弱和高齡老年人洗浴失能程度最高，相關(guān)部門會(huì)根據(jù)老年人洗浴能力來(lái)決定是否提供家庭助理服務(wù)〔10〕，因此老年人的洗浴問(wèn)題得到了很好的解決。Mann等〔11〕針對(duì)老年人在使用洗浴設(shè)備時(shí)存在的問(wèn)題，根據(jù)老人的活動(dòng)能力情況，開發(fā)了一個(gè)洗浴裝置處方模型。這是一個(gè)分層模型，用于評(píng)估與移動(dòng)性和支持相關(guān)的洗浴設(shè)備，通過(guò)用戶對(duì)浴室防護(hù)墊、洗浴工具和洗浴椅等洗浴用具的使用情況的反饋，幫助用戶挑選出最受益的洗浴設(shè)備，極大地保證了老年人洗浴安全，滿足了老年人的洗浴需求。

2.2國(guó)內(nèi)老年人洗浴現(xiàn)狀 2003年中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況一次性抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在吃飯、穿衣、上下床、上廁所、洗浴、室內(nèi)走動(dòng)這6項(xiàng)指標(biāo)中，洗浴不能自理的比例最高，為90.8%，其中無(wú)法自行洗浴的比例為26.6%，有點(diǎn)困難的比例為9.8%〔12〕。許加明〔13〕對(duì)城市老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求分析的調(diào)查結(jié)果顯示，在城市老年人基本日常生活方面，進(jìn)食、脫衣穿衣、梳頭或刮胡子、上床或起床需求得分分別為(0.33±0.549)、(0.47±0.695)、(0.50±0.688)、(0.57±0.735)分，而洗浴為(0.71±0.787)分，這表明洗浴是老年人最需要幫助的。同時(shí)，一項(xiàng)養(yǎng)老院失能老年人日間照顧時(shí)間及內(nèi)容的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，失能老年人生活照顧所需時(shí)間最多，其中洗浴為(39.39±18.53) min，占每日工作時(shí)間的8.21%,而由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人力資源配置不足及洗浴設(shè)施不完善，因此其洗浴需求很難得到滿足〔14〕。

3 影響老年人洗浴的因素

3.1個(gè)人因素

3.1.1生理及疾病狀況 隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，老年人的身體功能不斷衰退，導(dǎo)致其洗浴需求得不到滿足。老年人由于視力模糊且溫度感覺遲鈍，因此在洗浴時(shí)易被燙傷。同時(shí)老年人肌肉及骨骼系統(tǒng)衰退，反應(yīng)變慢，靈活程度下降，肌肉的強(qiáng)度及控制能力如握力、體前驅(qū)也不斷減退，導(dǎo)致老年人抓不牢東西，易跌倒，且跌倒常發(fā)生在家中，其中臥室、客廳、浴室所占的比例最高，分別為14.28%、11.11%、9.31%，而引起跌倒的原因中，由洗浴引起的跌倒位于第三位〔15〕。另一方面由于老年人多患有心血管疾病，在洗浴時(shí)容易發(fā)生“浴室綜合征”，即出現(xiàn)口渴、胸悶、心悸、惡心、目眩、四肢乏力、呼吸急促，甚至?xí)灥沟惹闆r，因此社會(huì)上一般的洗浴中心都會(huì)對(duì)老年人婉言拒絕〔16〕。

3.1.2害怕跌倒心理 害怕跌倒是老年人常見的心理反應(yīng)。國(guó)外對(duì)新入住長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及日間服務(wù)照料中心的老年人的調(diào)查結(jié)果表明，長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人害怕跌倒比例為48.2%〔17〕，社區(qū)為29%～92%〔18〕，而日間服務(wù)中心為63.7%〔19〕，女性大于男性，以60～69歲者最多，年齡越大，害怕跌倒的比例越高?？梢?，無(wú)論是在照護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)還是日間服務(wù)中心的老年人都普遍存在害怕跌倒心理。而害怕跌倒心理使得老年人不敢去洗澡〔20〕，造成老年人社會(huì)隔離增加及社會(huì)認(rèn)同低下，產(chǎn)生急躁、憂慮、冷漠、無(wú)能等消極情緒，而消極情緒又會(huì)增加跌倒發(fā)生率和入院風(fēng)險(xiǎn)，甚至直接造成老年人死亡〔21〕。

3.1.3經(jīng)濟(jì)狀況 駱琪等〔22〕基于2008年中國(guó)老年人口健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行Probit模型分析，他們發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老年人的健康存在“直接作用”，并且高收入的老年人具有更好的健康水平和生活質(zhì)量。雖然一些私營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)也提供較好的老年護(hù)理服務(wù)，但是由于收費(fèi)不菲，導(dǎo)致老年人的洗浴需求無(wú)法得到滿足。研究表明，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)水平落后于老年衛(wèi)生保健的增長(zhǎng)需求，同時(shí)在家庭中用于疾病的開銷比例越來(lái)越大〔23〕。為了解決老年照護(hù)支出和經(jīng)濟(jì)水平的矛盾，不僅要求技術(shù)的發(fā)展，而且還需要國(guó)家和社會(huì)增加對(duì)老年人照護(hù)資金的投入。

3.1.4其他因素 除上述因素之外，老年人的性別、婚姻及失能等級(jí)等因素都會(huì)影響老年人的洗浴行為。年齡在60歲以上的老年人各項(xiàng)基本日常生活自理能力中，洗澡和上廁所的自理程度最低，女性明顯高于男性〔24〕，且良好的婚姻狀況對(duì)老年人的健康狀況具有保護(hù)作用〔25〕。不同失能等級(jí)的老年人，其照護(hù)需求也存在很大差異。陳穎等〔26〕的調(diào)查結(jié)果顯示，重度失能老人洗澡需求率高于中度失能老人，這說(shuō)明不同自理能力老年人的照護(hù)項(xiàng)目有較大差異。因此，對(duì)老年人提供照料時(shí)，應(yīng)該對(duì)老年人的年齡、性別、婚姻、失能等級(jí)等各個(gè)方面進(jìn)行全面綜合評(píng)估。

3.2家庭因素 美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查表明，老年人平均每周需要84 h的照顧，有的甚至達(dá)到每周100 h以上，給家庭照顧者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),且大多數(shù)照顧者都是老年配偶，1/3的照顧者平均年齡為63歲，本身就患有很多慢性病，在自己遭受健康問(wèn)題的同時(shí)還得照顧別人，這嚴(yán)重威脅照顧者的身心健康〔27〕。研究表明，家庭照顧者的應(yīng)對(duì)方式和照護(hù)技術(shù)是影響患者積極應(yīng)對(duì)疾病的重要因素〔28〕，但家庭照顧者并沒有得到充足的培訓(xùn)和持續(xù)的支持。因此，為了更好地滿足老年人的照護(hù)需求，不僅需要在經(jīng)濟(jì)和心理上給予照顧者支持和關(guān)懷，還需要在技術(shù)上對(duì)其進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

3.3社會(huì)因素

3.3.1相關(guān)政策有待完善 在應(yīng)對(duì)老齡化及老齡化引起的問(wèn)題時(shí)，不同的地區(qū)和國(guó)家針對(duì)自己的實(shí)際情況制定了相應(yīng)的政策〔29〕。為了應(yīng)對(duì)老年人長(zhǎng)期照護(hù)工作，美國(guó)政府成立全國(guó)老齡化委員會(huì)，通過(guò)建立老年輔助機(jī)械工廠，促進(jìn)老年人日常生活的獨(dú)立性，從而提高老年人的生活質(zhì)量〔30〕。呂林等〔31〕以美國(guó)對(duì)老年出臺(tái)的較完善的政策法規(guī)體系為參考，發(fā)現(xiàn)我國(guó)在老年政策法規(guī)的建立存在以下問(wèn)題：①相關(guān)政策觀念落后，缺少前瞻性；②沒能從根本上解決老齡化問(wèn)題。與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)針對(duì)老年人的政策不完善，且政策的制定遠(yuǎn)落后于老年人發(fā)展的需要。

3.3.2設(shè)施與技術(shù)欠實(shí)用 Bezerra等〔32〕開發(fā)一種專為失能老年人洗浴的新技術(shù)即智能浴。這個(gè)新的輔助技術(shù)不但能自動(dòng)控制洗浴溫度、水流量和光照強(qiáng)度，而且可以直接操作遠(yuǎn)程系統(tǒng)使用移動(dòng)設(shè)備，有力地提高了老年人洗浴自主性、洗浴質(zhì)量、洗浴安全及舒適，從而使老年人或長(zhǎng)期臥床老年人的洗浴衛(wèi)生得到保證。日本依據(jù)人員身體狀況的不同，研發(fā)了各種不同的洗浴裝置，并且已經(jīng)應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域。例如，日本設(shè)計(jì)了一款適合老年人的整體浴室，采用洗臉臺(tái)、馬桶、洗衣機(jī)及浴缸或淋浴室空間四式分離的技術(shù)，防止因洗浴產(chǎn)生的大量蒸汽讓浴室地面變得濕滑的情況，有效地減少老年人摔倒的情況〔33〕。然而國(guó)內(nèi)洗浴用具的科學(xué)技術(shù)含量層次還是比較低，且衛(wèi)浴市場(chǎng)上的輔助設(shè)施也只局限在各種扶手、排氣扇等，并且一般家庭中的衛(wèi)浴產(chǎn)品，在設(shè)計(jì)上僅僅滿足一般人群使用，沒有充分考慮老年人在生理和心理上的特殊需求。

3.3.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 不同失能程度的老年人，其長(zhǎng)期照護(hù)需求存在很大差異，因此需要對(duì)其進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。然而很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和日間照護(hù)中心在評(píng)價(jià)老年人失能程度時(shí)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，只是根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)將老年人分為自理、半自理和不能自理三類，并由此來(lái)決定是否允許老年人入住和入住后的護(hù)理等級(jí)等〔34〕。這種粗放式的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在目前的照護(hù)模式中尚能維持，但是其弊端已經(jīng)開始顯現(xiàn)。而在國(guó)外，各國(guó)衛(wèi)生部門都建立了科學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)。例如，美國(guó)和澳大利亞分別利用老齡者介護(hù)數(shù)據(jù)、老年人身體評(píng)估方案和老齡者介護(hù)評(píng)定體系來(lái)制定介護(hù)計(jì)劃，按照這個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇最適合老年人的介護(hù)服務(wù)方式。

3.3.4住宅設(shè)計(jì)不適應(yīng)老齡化 在亞洲，日本是最先進(jìn)入老齡化社會(huì)的國(guó)家，在住宅設(shè)計(jì)方面積累了很多經(jīng)驗(yàn)。陳新等〔35〕以在日本留學(xué)期間的實(shí)際調(diào)查和研究資料發(fā)現(xiàn)，日本老年人浴室的布局、扶手、浴具、照明、通風(fēng)等設(shè)計(jì)要點(diǎn)都是依據(jù)老年人的心理、身體狀況、洗浴行為和護(hù)理的角度來(lái)設(shè)計(jì)的。然而，目前我國(guó)的住宅設(shè)計(jì)都是針對(duì)一般健康人群設(shè)計(jì)的，即使是老年公寓、養(yǎng)老院、托老所也大部分是針對(duì)健康老年人。

3.3.5社會(huì)支持服務(wù)不到位 由于關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病等慢性疾病造成聽力、視力及基本日常生活能力的喪失，老年人對(duì)持續(xù)性服務(wù)有很高的需求。目前國(guó)外已發(fā)展出不同的服務(wù)形式。在美國(guó)，一些家庭組織、宗教團(tuán)體及非營(yíng)利機(jī)構(gòu)給老年人提供家庭助理服務(wù)，輔助老年人日常生活活動(dòng)，如洗浴、穿衣、進(jìn)食、做飯等，或者幫助老年人處理較沉重的任務(wù)，如小型房屋維修、割草、擦窗子等〔36〕；在西班牙，暫托服務(wù)和成人日間照顧的發(fā)展給家庭提供了舒緩的機(jī)會(huì)，減輕了照顧者負(fù)擔(dān)〔37〕。同時(shí)還開展了家庭、照顧者支持小組及心理治療項(xiàng)目，利用冥想、香薰療法、美術(shù)療法、音樂(lè)療法等來(lái)提高照顧者壓力應(yīng)對(duì)和釋放等能力，從而減輕照顧者負(fù)擔(dān)〔38,39〕。但是與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)對(duì)照顧者社會(huì)支持情況不容樂(lè)觀，現(xiàn)已經(jīng)開展的社區(qū)送餐服務(wù)和日托中心的支持性服務(wù)也只是星星點(diǎn)點(diǎn)，且服務(wù)意識(shí)淡薄，覆蓋面較窄，一些老年人需求高的服務(wù)項(xiàng)目如助浴服務(wù)并沒有開展。

綜上，政府應(yīng)根據(jù)我國(guó)的老齡化現(xiàn)狀加強(qiáng)對(duì)老年人的政策支持，完善老年政策法規(guī)，健全社會(huì)保障體系，全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)；引進(jìn)國(guó)外智能感知、控制等洗浴輔助技術(shù)，提高老年人輔助用具的智能水平，不斷推進(jìn)老年宜居環(huán)境建設(shè)，針對(duì)老年人這個(gè)特殊群體對(duì)公共場(chǎng)所做出合理的布局和安排，滿足老年人的室外活動(dòng)需求；鼓勵(lì)各類專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同組成居家養(yǎng)老服務(wù)團(tuán)體，為老年人提供助浴、助潔、助餐等服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)老年人進(jìn)行科學(xué)細(xì)致的綜合評(píng)估，選擇適合老年人的照護(hù)項(xiàng)目；利用認(rèn)知行為干預(yù)與運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合的干預(yù)方式減輕老年人的害怕跌倒心理，并且加強(qiáng)對(duì)于患多種慢性病、失能程度重且照顧時(shí)間長(zhǎng)、自我效能低、負(fù)面情緒重的照顧者的各項(xiàng)干預(yù)措施，如開展家庭、照顧者支持小組及利用冥想、香薰和美術(shù)療法等。同時(shí)家庭要關(guān)愛老年人，提高照護(hù)技術(shù)。