占利民 王 晨 孫 群 孫 燕 唐 濤 汪 輝

(蕪湖市第二人民醫(yī)院燒傷整形科，安徽 蕪湖 241000)

糖尿病(DM)成為目前臨床上普遍的疾病且并發(fā)癥多，糖尿病足(DF)是其嚴重并發(fā)癥之一。DF病變包括糖尿病神經(jīng)性病變，周圍血管疾病，神經(jīng)性關節(jié)病，潰瘍形成，DF性骨髓炎和DF最終發(fā)展結果截肢〔1〕。文獻報道近年來在發(fā)達國家，DF有非常高的發(fā)病率和死亡率，DM患者中DF發(fā)病率高達25%〔2〕。據(jù)估計全球每年有超過100萬DM患者因DF而施行截肢術〔3〕，對個體、社會和經(jīng)濟發(fā)展都有重大的影響〔4，5〕。因此，研究DF的發(fā)病機制，提高DF的治療水平，已成為全球共同關注的話題，本文就DF發(fā)病機制研究進展進行綜述。

1 發(fā)病機制

1.1DM神經(jīng)性病變發(fā)病機制 DM神經(jīng)性病變主要通過不同程度地影響機體感覺、運動和自主功能，引起機體發(fā)生病變而出現(xiàn)相應的臨床癥狀包括灼熱感、麻刺感、麻木感、夜間腿痛等〔6〕。感覺神經(jīng)病變致使足部對刺激敏感性降低，這將使足部易受到外傷，直到足部形成潰瘍后才引起重視。臨床上研究顯示，DF高危者注意足部保護，如穿特制的鞋、保持足部清潔等，能夠降低DF發(fā)病率〔7〕。運動神經(jīng)病變導致肌肉萎縮，形成足部畸形，改變足部生物力學，足部壓力重新分布，從而易于形成足部潰瘍。自主神經(jīng)病變導致有感蒸發(fā)(出汗)增多，致使皮膚干燥易于破裂。此外，皮膚自主調(diào)節(jié)的改變也促使皮膚干燥。缺失感覺的足部，反復外傷形成微型破裂，長期負重而延長裂口，加上內(nèi)在肌肉的失衡、韌帶伸長和關節(jié)自發(fā)脫位，且皮膚干燥，從而加速足部潰瘍的發(fā)生。

1.2DM周圍血管發(fā)病機制 DM患者大多存在動脈粥樣硬化，DM患者機體外周血管異常以下肢動脈病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行，導致嚴重供血不足，最終發(fā)展為DF〔7〕。已知動脈粥樣硬化的一些易感因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂質(zhì)蛋白代謝異常等，在DM人群中的發(fā)病率均明顯高于非糖尿病人群〔8〕。研究表明，停止吸煙，控制高血壓和血脂異常，常規(guī)使用抗血小板藥物等方法減少動脈粥樣硬化高危因素，能有效地降低DM患者DF的發(fā)病率〔9，10〕。此外，臨床實驗表明，對部分DF患者采用旁路分流術促成血管再通或經(jīng)皮球囊成形術(PTA)或PTA聯(lián)合支架置入術，效果顯著〔11〕。

1.3夏科化關節(jié)病(Charcot)發(fā)病機制 Charcot是發(fā)生于灌流不良和感覺遲鈍足部的一種非感染過程，以骨和關節(jié)的破裂、破碎為特征。根據(jù)神經(jīng)、血管標記研究顯示，關節(jié)破壞繼發(fā)于自發(fā)的血管調(diào)節(jié)反應，引起血流減少和關節(jié)周圍骨髓減少(通過激活破骨細胞)〔12，13〕。目前研究顯示，DM是其發(fā)病的重要原因。足部疼痛可能由于關節(jié)運動受到限制，致使過度的跖肌壓力所導致，尤其是踝關節(jié)、距下關節(jié)和第一跖趾關節(jié)。可以通過專門的儀器測定赤足和穿鞋時跖肌的壓力分布〔14〕。鑒定Charcot很重要，早期Charcot足不易發(fā)現(xiàn)，且Charcot足有易發(fā)生足部潰瘍的危險。因此要特別注意鑒別足部的結構異常如皮膚硬結、拇囊腫、縋狀足、鷹爪趾和扁平足等。急性Charcot足由于感染出現(xiàn)腫脹、疼痛不適和皮溫升高，使用紅外線溫度計測試皮溫，有助于監(jiān)視急性Charcot足的活動情況〔15〕。此外，急性Charcot足可能由于蜂窩織炎、骨髓炎、炎癥活動、深靜脈血栓形成等而延誤診斷〔16〕。一旦Charcot足急性期消退進入慢性期，則易形成DF潰瘍。

1.4DF潰瘍形成 DF潰瘍通常由于外傷而誘發(fā)，且常常不受患者重視，這些外傷可能是穿不合型號的鞋、赤足、鞋內(nèi)異物或燙傷等所致。Lemaster等〔17〕研究表明，日常自身活動不會誘發(fā)新的潰瘍或促使?jié)儚桶l(fā)。潰瘍一旦形成，要重視觀察其病程，Schaper〔18〕以灌流(動脈血流)、范圍(區(qū)域)、深度、感染及感覺為基礎將DF進行分級。在臨床上，感染通常以膿性分泌物或炎癥得以表現(xiàn)，表明感染的其他征象包括存在易碎組織、暗邊、異味等〔19〕。如全身感染癥狀嚴重或白細胞增高，則表明存在嚴重感染〔20〕。DF潰瘍感染常見的病原菌包括金黃色葡萄球菌、β溶血性鏈球菌、凝血酶陰性葡萄球菌等，通常為單一病原菌感染，但由于DF患者長期使用抗生素而誘導多種抗生素感染〔21，22〕。專性厭氧菌在足部嚴重缺血DF患者中常見〔23〕。其他病原體，如銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣菌屬或腸球菌等，可通過潛入而出現(xiàn)〔24〕。DF患者局部或全身炎癥信號可能可能由于周圍血管疾病和免疫抑制而減少，加上受感染的足部可能由于神經(jīng)病變而無痛覺，最終導致延遲救治〔25〕。

1.5DF性骨髓炎和截肢 DF足部潰瘍出現(xiàn)骨外露或形成瘺道可捫及死骨時，易形成DF性骨髓炎。在臨床上，潛在骨髓炎難以明確診斷。紅細胞沉降率(ESR)明顯升高時(>70 mm/h)，可能是骨髓炎的暗示，但敏感性不高〔26〕。DF潰瘍發(fā)生感染至少達2 w以上，骨髓炎征象才可能在X線片上有顯示〔8〕。但是，X線片上骨骼異常征象也可能是Charcot所致，在臨床上，鑒別骨髓炎和Charcot非常困難，尤其在出現(xiàn)足部潰瘍時〔27〕。因此，需要更先進的放射學技術如骨掃描、白細胞掃描和磁共振成像(MRI)等來鑒別骨髓炎。DF最終結果為截肢，流行病學顯示，DM患者與非DM患者相比，前者截肢發(fā)生率為后者的10～30倍。DF截肢患者死亡率高，1年內(nèi)死亡率為13%～40%，5年內(nèi)死亡率為39%～80%〔28，29〕。

1.6其他 DM全身因素控制不良，可通過損傷膠原交聯(lián)和基質(zhì)金屬蛋白酶而阻礙DM創(chuàng)傷愈合〔30〕。此外，血糖過高，損傷多形核白細胞功能和誘發(fā)甲癬及趾蹼癬感染，導致皮膚破裂，形成DF潰瘍〔31，32〕。臨床實驗顯示，應激與DF發(fā)生發(fā)展密切相關〔33〕。在動物模型實驗中，抑制應激與循環(huán)中高激素水平相關，使DF發(fā)病率上升了27%〔34〕。抑郁癥和焦慮癥與DM神經(jīng)性病變相關，患者的不可預測的神經(jīng)病變，不可控制的結果，活動受限，傷殘程度的增加及感染的發(fā)展，都可能發(fā)生抑郁癥和焦慮癥〔35〕。研究顯示，伴有抑郁癥的DF患者死亡率提高了3倍〔36〕。

2 展 望

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人類生活水平的提高，全球DM患者成為普遍的疾病，據(jù)最新統(tǒng)計，DM患者中DF發(fā)病率為1%～4%，且以每年2%速度遞增〔15〕。DF患者截肢率高，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及加重了社會負擔。雖然，目前對DF的發(fā)病有一定的研究，但對DF發(fā)病的具體機制還不清楚。因此，對DF發(fā)病機制進行系統(tǒng)深入的研究及加強在DF發(fā)病的單一環(huán)節(jié)上的研究，對提高DF的治療水平及加深對DF的認識有重要的意義。

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