黃政基 姚霽航 張曉猛 祁寶昌 王 兵 李英超 郝寶輝 孫大輝

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

橈骨遠端骨折是臨床上肢骨折中最常見的骨折，約占全身骨折的1/6〔1〕。中老年患者中，女性發(fā)生率高于男性〔2〕。 本文就近年來橈骨遠端骨折不同治療方法進展予以綜述。

1 橈骨遠端骨折的分類分型

愛爾蘭的外科醫(yī)生Colles在1814年首先報道了伸直型橈骨遠端骨折，即Colles骨折。隨后在1847 年，英格蘭醫(yī)生 Simth 報道了屈曲型橈骨遠端骨折，即 Simth骨折。Barton骨折的命名取自于Barton醫(yī)生，于1938 年首先報道了伴有腕關節(jié)半脫位的橈骨遠端關節(jié)面骨折，并將其分為背側和掌側兩類。相繼出現(xiàn)的以人名命名的骨折還有Chauffeur骨折、Rutherford骨折等〔3〕。1967年，F(xiàn)rykman等〔4〕根據(jù)橈骨遠端骨折中橈腕關節(jié)及橈尺關節(jié)的受累情況及是否存在尺骨莖突骨折，將橈骨遠端骨折分為8型。Müller等〔5〕和根據(jù)骨與關節(jié)損傷的嚴重程度，提出了AO/ASIF分類系統(tǒng)。這個系統(tǒng)將橈骨遠端骨折分為關節(jié)外骨折(A)、 簡單或部分關節(jié)內骨折(B)、 復雜關節(jié)內骨折(C)3大類，每一類分別根據(jù)有無粉碎、嵌插，掌、背側，關節(jié)內或干骺端是否粉碎又分為3個亞型。而后 Fernández〔6〕對該分類系統(tǒng)做了適當?shù)男薷难a充，區(qū)分骨折類型的穩(wěn)定與否，將并發(fā)癥納入分類，同時將小兒骨折進行了同等分型，使得這個系統(tǒng)更加實用。更有研究組根據(jù)年齡不同，為和成年人的骨折分型區(qū)別開來，提出了新的分型〔7〕。由于骨折的復雜性和多樣性，AO/ASIF系統(tǒng)憑其全面的分型方法成為了臨床上公認的最常用、實用的方法之一。

2 橈骨遠端骨折治療方法

為恢復長度及關節(jié)面的解剖復位，維持尺偏角及掌傾角在正常范圍內〔8〕。Cowie等〔9〕認為，無論何種方法，其治療的終極目的均是獲得良好的腕關節(jié)功能，活動時無痛。

2.1保守治療 保守治療為非手術治療，是在手法整復的基礎上，采用小夾板及石膏等，維持手法整復后骨折斷端的位置，使骨折達到臨床及骨性愈合。簡單的橈骨遠端骨折通過復位后的石膏外固定，多可獲得滿意的結果。手法復位方法繁多，其中較常遵從的復位原則是應用逆損傷機制進行骨折整復。先行骨折牽引解除骨折斷端嵌插，根據(jù)骨折類型，用已定的手法進行整復，禁忌反復手法整復，防止骨折斷端對局部血管、神經(jīng)等組織造成損傷，增加骨折斷端不愈合的風險。整復結束后放置合適的外固定材料進行骨折固定，調整松緊，避免相關并發(fā)癥〔10〕。Blakeney〔11〕指出，非手術治療主要用于無明顯移位的穩(wěn)定骨折，或對功能要求不高及不耐受手術的患者。許楊〔12〕認為，手術治療效果是肯定的，但是通過非手術治療，多數(shù)老年患者的橈骨遠端骨折同樣可以得到治愈。然而，保守治療雖可行，但對于不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，尤其是關節(jié)內骨折，在無法取得良好復位和有效固定的情況下，易發(fā)生復位丟失〔13〕。若發(fā)生不可逆轉的丟失，手術治療不失為一種理想的補救選擇。

2.2手術治療 手術治療方法多種多樣，有文獻〔14〕指出，通過行X線片檢查，骨折若有以下任一指征，則可以考慮手術治療：正位片尺偏角小于15°；橈骨莖突長度超過同一水平面的尺骨莖突<7 mm；側位片背側成角≥15°或掌側成角≥20°；關節(jié)面臺階移位超過2 mm；骨折畸形愈合。

2.2.1經(jīng)皮克氏針固定 普通手法復位外固定后，橈骨遠端骨折極其容易發(fā)生再次移位，但在行石膏或小夾板外固定之前使用克氏針行骨折固定，則可有效防止該情況的發(fā)生〔15〕。經(jīng)皮克氏針固定常用于關節(jié)外不穩(wěn)定骨折，或一些簡單關節(jié)內骨折。該法屬于一種微創(chuàng)治療方法，術式簡單，克氏針易取出，對骨折周圍環(huán)境影響小。目前最常用的是 Kapandji 技術〔16〕，此技術中克氏針僅起到支撐作用，而不是直接行骨折塊的固定。任何治療方法均有優(yōu)缺點，經(jīng)皮克氏針的治療方法也有較多并發(fā)癥，如退針、針道口感染等。臨床中克氏針僅被作為一種骨折治療輔助用材料，很少單獨使用〔17〕。

2.2.2外固定支架固定 當橈骨遠端骨折呈粉碎性或伴有開放性創(chuàng)口，橈骨長度明顯改變時，外固定支架治療是一種理想的選擇。外固定支架技術操作簡單，創(chuàng)傷相對較少，在起到堅強固定的同時，有不壓迫周圍組織等優(yōu)點，對術后恢復有相當積極的作用。

2.2.3切開復位鋼板內固定 切開復位鋼板內固定最為人們所接受。傳統(tǒng)認為切開復位內固定手術入路的選擇是掌、背側的區(qū)別。張屹等〔18〕報道，治療橈骨遠端骨折時背側入路與掌側入路相比，兩者的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。有文獻指出，因為旋前方肌覆蓋于掌側，該入路對神經(jīng)、肌腱的刺激程度遠遠降低，進而避免了肌腱粘連及相關炎癥等〔19〕。但也有研究認為，入路的選擇應該根據(jù)骨折的損傷類型判斷，當掌側受力時，應采用背側進路；反之則采用掌側入路〔20〕。然而在決定手術效果的影響因素中，內固定材料的選擇同樣占據(jù)重要地位。對于橈骨遠端骨折，目前臨床上常用的內固定鋼板類型有：T 型加壓鋼板(T-LCP)、T 型普通鋼板、Pi 型鋼板、異型鋼板等。T-LCP 的鎖定性質可以在防止復位丟失或骨折再移位中起到相當理想的作用。Klein等〔21〕認為T-LCP 固定的穩(wěn)定性優(yōu)于普通T 型鋼板。Pi 型鋼板可以通過實際需求畸形塑形及裁剪。Matschke等〔22〕研究認為，Pi 鋼板對于復雜的關節(jié)內骨折是一種可靠的選擇。異型鋼板常見有：針狀板、金屬絲及支撐板。應用該鋼板可對骨折塊行特異性的固定，從而到達最大程度的穩(wěn)定。有文獻指出薄而小，固定時無需使用螺釘，避免了某些粉碎性骨折損傷的進一步加重，固定穩(wěn)固，但其手術時間長，用于治療的材料較多而軟組織內容有限。切開復位鋼板內固定治療有效，但存在各種并發(fā)癥，如肌腱磨損、慢性疼痛等〔23,24〕。智春升等〔25〕指出，橈骨遠端達到解剖復位，同時恢復下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性，可在十分大程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4髓內釘 有學者〔15〕在使用銀棒插入髓腔治療尺橈骨骨折。這種技術有切口小、內固定物不突出于骨面、軟組織損傷小、術后可行腕關節(jié)全負荷鍛煉等優(yōu)點。但使用髓內釘治療橈骨遠端骨折對于關節(jié)內或多發(fā)的粉碎性骨折，則顯得不夠理想，同時手術操作上對技術有一定的要求，故目前應用較少〔26〕。

2.2.5內外聯(lián)合 臨床上常遇到復雜類型的橈骨遠端骨折，骨折端極不穩(wěn)定，復位及固定均存在難度。所以，復雜橈骨遠端骨折用兩種或以上的固定方法來治療的聯(lián)合固定方式應運而生。在發(fā)揮每一種固定優(yōu)勢的同時，又彌補了單一固定的不足。聯(lián)合固定的選擇并無嚴格規(guī)定，但需根據(jù)骨折的具體情況，盡量用較少的聯(lián)合固定方式，達到較好的復位固定效果。要以創(chuàng)傷小、費用少及治療效果好為最終目的。

2.2.6其他方法 腕關節(jié)置換及關節(jié)鏡治療方法在臨床上少見。

3 橈骨遠端骨折并發(fā)癥及預防

常見橈骨遠端骨折并發(fā)癥有骨折畸形愈合、關節(jié)功能障礙、感染、疼痛、屈伸肌腱并發(fā)癥、腕管綜合征及前臂骨筋膜室綜合征等。較多見的并發(fā)癥及預防列舉如下〔27〕，畸形愈合：常見原因多為手法整復的不準確及不徹底，橈骨長度、掌傾及尺偏角未能得到良好的糾正或復位后沒能保持穩(wěn)固的外固定，導致骨折再移位，最終導致畸形愈合。預防該并發(fā)癥最好的方法是準確整復骨折，爭取最大程度糾正骨折畸形，并給予牢靠持久的固定。關節(jié)功能障礙：骨折復位后長期的夾板或石膏外固定，使腕關節(jié)早期未能得到足夠的關節(jié)功能鍛煉，導致肌肉、韌帶、關節(jié)囊攣縮粘連，從而影像遠期的關節(jié)活動；預防方法是在醫(yī)生的指導下進行早期正確的功能鍛煉。腕管綜合征：腕關節(jié)掌側腕橫韌帶與骨面組成的狹窄通道中有拇長屈肌腱、正中神經(jīng)、深淺指屈肌腱等通過；骨折后腕關節(jié)腫脹明顯，腕管容積減小，壓力增大，外固定捆固定不當及骨折塊直接壓迫正中神經(jīng)，均能引起該并發(fā)癥的發(fā)生，如若發(fā)生應及時行切開減壓術。肌腱損傷：骨折累及背側及 Lister 結節(jié)，亦或是鋼板固定時放置在背側，導致肌腱活動時反復受到磨損，最終導致肌腱斷裂受損；預防該并發(fā)癥要求術中準確復位骨折，掌側是鋼板放置的首選，若因某些原因鋼板必須于背側放置時，可考慮切除 Lister 結節(jié)，從而避免肌腱磨損。感染：經(jīng)皮克氏針外固定及外固定架治療橈骨遠端骨折時常易發(fā)生針道感染，切開復位內固定也有一定概率發(fā)生感染，嚴重者能引起深部組織感染、化膿性關節(jié)炎、骨髓炎等的發(fā)生，這就要求手術時嚴格的無菌操作及術后的切口及針道口的護理能及時跟進。再者，橈骨遠端開放骨折若無徹底清創(chuàng)，也容易發(fā)生感染從而導致一系列并發(fā)癥，故開放骨折要求徹底清創(chuàng)。

綜上，美國醫(yī)師協(xié)會于2009年明確指出橈骨遠端骨折的治療目的是對橈腕及下尺橈關節(jié)面存在的臺階樣移位和分離、橈骨遠端的掌傾、尺偏進行糾正〔28〕?？傊?，橈骨遠端骨折的治療，在原則上需要給予解剖復位、堅強的內固定及早期正確的功能鍛煉，臨床工作中，需要根據(jù)患者的經(jīng)濟條件及依從性、軟組織條件、骨折類型等具體情況合理選擇治療方法。

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