蔡 倫 林 岑 周 鼒 方 亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 廈門 361102)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報告，跌倒是全球老年人面臨的主要健康問題，且它在老年人意外傷害中的發(fā)生率和死亡率均居首位，跌倒不僅造成老年人身體上的創(chuàng)傷和殘疾，而且還將導(dǎo)致如抑郁、焦慮、活動限制、跌到恐懼等心理問題〔1〕。據(jù)統(tǒng)計，2008年美國老年人由于跌倒所導(dǎo)致的醫(yī)療費用是233億美元，英國為16億美元〔2〕。中國老年人每年發(fā)生跌倒的直接醫(yī)療費用在50億人民幣以上，疾病負擔(dān)為(160～800)億元人民幣〔3〕。國內(nèi)外關(guān)于老年人跌倒方面的研究涉及多個方面，本文主要從國內(nèi)外老年人跌倒的流行病學(xué)現(xiàn)狀、影響因素、后果、疾病負擔(dān)及預(yù)防措施等方面進行綜述。

1 跌倒的流行病學(xué)現(xiàn)狀

國內(nèi)外很多研究報告了跌倒的發(fā)生率，由于研究的人群差異性或?qū)Φ沟亩x不同，所報告的發(fā)生率也有差異〔4〕。隨著老齡人口的增多，跌倒發(fā)生率呈增加趨勢。在全球社區(qū)老年人中，30%的65歲以上老人和50%的85歲以上老人每年至少發(fā)生一次跌倒〔5〕。在長期照護機構(gòu)，老年人跌倒更為普遍，每年65歲以上老人超過50%發(fā)生跌倒〔5〕。中國回顧性研究報道的社區(qū)老年人的跌倒率為11%～34%，而前瞻性研究報道的社區(qū)老年人跌倒率則為15%～26%。有4%～5%中國老年人在1年內(nèi)跌倒2～3 次〔6〕。中國老年人平均44%的跌倒發(fā)生在家中，其中以起居室、餐廳和臥室為最常見跌倒地點〔6〕，22%～76% 的室外跌倒發(fā)生在街道或人行道上。多數(shù)跌倒(59%～97%)發(fā)生在白天，其中農(nóng)村地區(qū)老人跌倒率明顯高于城市老人(88% vs 69%)〔7〕。女性在冬季或較冷的天氣跌倒發(fā)生率增加〔8〕。

2 跌倒的影響因素

WHO報告跌倒主要由生物因素、行為因素、環(huán)境因素和社會經(jīng)濟學(xué)4大因素之間的相互影響造成〔9〕。有研究將跌倒的危險因素分為5大類：環(huán)境因素(如松軟的地毯、無扶手浴缸、昏暗的光線、不安全的樓梯、不合腳的鞋等)、藥物因素(如抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等)、隨年齡增長發(fā)生的身體條件的改變(如視力下降、認知功能障礙、營養(yǎng)狀況如鈣和維生素D的缺乏)及缺乏鍛煉〔10〕。也有研究將這些影響因素分為自身因素(內(nèi)在因素)和環(huán)境因素(外在因素)〔11〕。有文獻報告中國老年人跌倒的危險因素有132種，其中女性、年齡越大、服用多種藥物、步態(tài)不穩(wěn)、有過跌倒史并患有跌倒恐懼癥及日常活動減少的人更容易跌倒〔7〕。隨著年齡增長，人體生理病理上發(fā)生改變，跌倒的風(fēng)險增大，跌倒后受傷程度也趨向嚴重〔12〕。女性的跌倒概率比男性高58%〔13〕，女性患骨質(zhì)疏松更容易跌倒〔14〕。更為重要的是，近年來關(guān)于老年人跌倒的神經(jīng)和心理因素的研究較多，主要有跌倒恐懼、抑郁和認知功能等。

2.1跌倒恐懼 在發(fā)生過跌倒的老年人甚至其近期未再發(fā)生的老年人中，普遍存在跌倒恐懼〔15〕。老年人通常害怕再次跌倒導(dǎo)致受傷、住院、甚至殘疾。跌倒恐懼是比疼痛或抑郁對老年人跌倒影響更大的心理因素〔16〕，它能導(dǎo)致老年人身體功能障礙繼而增加跌倒風(fēng)險，從而形成惡性循環(huán)〔17〕。

2.2抑郁 同跌倒一樣，抑郁也是老年人普遍存在的健康問題。抑郁和跌倒存在關(guān)聯(lián)，但兩者的因果關(guān)系尚未證實。相關(guān)研究證明抑郁和跌倒之間的關(guān)系至少存在3種情形：一是抑郁導(dǎo)致跌倒；二是跌倒導(dǎo)致抑郁；三是抑郁和跌倒是由第三個健康相關(guān)因素導(dǎo)致。一項日本的隊列研究證明在64歲患有抑郁癥的女性相較于未患抑郁癥的女性在70歲時跌倒的風(fēng)險顯著增加，說明抑郁癥能導(dǎo)致跌倒〔18〕。反之亦然，社區(qū)老年人的跌倒也能帶來抑郁等精神疾病〔19〕。Biderman等〔20〕研究支持第三種可能性即抑郁和跌倒是由其他一系列的危險因素共同造成。

2.3認知功能 具有較低功能狀態(tài)人群的跌倒發(fā)生率會顯著增加，可能與認知過程紊亂和情緒功能下降有關(guān)〔21〕。Segev-Jacubovski等〔22〕研究顯示認知功能損傷和跌倒、骨折的風(fēng)險增高有關(guān)。一項隨機試驗研究表明通過干預(yù)改善中度認知功能障礙(MCI)老年人的認知功能狀況能有效降低跌倒風(fēng)險〔23〕?？偟膩碚f，老年跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果，既包括年齡相關(guān)的生理性變化，也包括一種或多種病理性因素、內(nèi)在因素(年齡相關(guān)的身體改變、疾病與服藥等)和環(huán)境因素的聯(lián)合作用等〔24〕。

3 跌倒的后果

全球4%～15%的跌倒會造成重大傷害，老年人意外傷害死亡中有23%～40%由跌倒造成〔5〕。跌倒造成的主要傷害有腦挫傷、硬腦膜血腫、關(guān)節(jié)脫位、撕裂傷等，研究表明跌倒導(dǎo)致骨折發(fā)生率為4%～21%〔25〕。30%～50%的跌倒導(dǎo)致輕微的損傷如瘀傷或撕裂傷，但5%～10%的跌倒導(dǎo)致重大傷害如骨折或創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)〔26〕。跌倒是TBI的常見原因，據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)報告〔25〕，每年65歲以上老人中有超過80%的TBI是由跌倒造成的。TBI導(dǎo)致美國65歲以上人群中超過50%的致命跌倒和8%的非致死性跌倒誘發(fā)的住院治療〔27〕。跌倒導(dǎo)致TBI不僅影響身體健康還影響生活質(zhì)量。由于跌倒導(dǎo)致TBI或害怕再次跌倒的心理狀況，老年人會限制自身的日?；顒?，因而減少日常活動，導(dǎo)致身體移動能力降低、肌肉功能弱化、和朋友或親人的社交減少〔25〕。

4 跌倒的疾病負擔(dān)

跌倒的疾病負擔(dān)包括醫(yī)療和康復(fù)支付，提供支持性服務(wù)的花費，死亡、殘疾和日常生活能力下降所造成的社會和家庭負擔(dān)及預(yù)防跌倒的措施和健康促進費用等〔24〕。2010年全球疾病負擔(dān)報告顯示，成年人的跌倒率有所上升，美國跌倒的疾病負擔(dān)為116萬傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)，其中45～64歲中年人為422 000 DALYs，65歲及以上老年人為606 000 DALYs〔28,29〕。美國老年人跌倒在衛(wèi)生保健系統(tǒng)上的花費超過190億美元，其中直接導(dǎo)致死亡的跌倒花費為2億美元〔30〕。到2020年，跌倒的年均直接費用和間接費用預(yù)估達到549億美元〔31〕。由于跌倒導(dǎo)致的后果不同，人均跌倒的花費依據(jù)跌倒的嚴重程度及是否住院治療估計為2 000～4 300美元〔2,32〕。根據(jù)《2012年世界衛(wèi)生組織全球疾病負擔(dān)評估》報告，全球的跌倒疾病負擔(dān)為300萬DALYs。

我國部分地區(qū)也開展了老年跌倒的疾病負擔(dān)研究。上海市老年非致死性跌倒直接經(jīng)濟負擔(dān)約為2 680元〔33〕。深圳市社區(qū)老年居民非致死性跌倒的直接經(jīng)濟負擔(dān)為3 800元，占2014年甚至是城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的15%，以深圳市老年人口數(shù)和跌倒跌傷率估算，老年跌倒年總直接醫(yī)療費用約為3.0億，占同期深圳市衛(wèi)生事業(yè)費用5%〔34〕。跌倒是危害北京市城市社區(qū)老年人健康的重要公共衛(wèi)生問題，調(diào)查顯示跌倒發(fā)生率高，傷情嚴重，經(jīng)濟損失大，2005年平均每次跌倒而產(chǎn)生的醫(yī)療費用為299.24元，近些年對老年人及其家庭影響日益嚴重〔35〕。

然而在欠發(fā)達國家或地區(qū)關(guān)于跌倒的疾病負擔(dān)的研究較少，之后關(guān)于跌倒的疾病負擔(dān)的研究可較多傾向欠發(fā)達國家或地區(qū)。

5 跌倒的預(yù)防

人口老齡化對跌倒的預(yù)防形成挑戰(zhàn)。導(dǎo)致老年人跌倒的因素眾多，可根據(jù)引起老年人跌倒的原因進行針對性的干預(yù)和預(yù)防。關(guān)于跌倒干預(yù)的研究目前主要包括七大類：鍛煉、環(huán)境或輔助技術(shù)、心理、教育、流體或營養(yǎng)治療、藥物治療和手術(shù)〔36〕。Sungkarat等〔23〕對泰國60歲以上的老年人進行持續(xù)15 w每周3次的以家庭和中心相結(jié)合的太極拳訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)老年人的跌倒率明顯降低。Hwang等〔37〕對在醫(yī)院急診就診的老年人進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)基于家庭的太極拳練習(xí)比下肢訓(xùn)練更能降低老年人的跌倒發(fā)生率及由跌倒帶來的傷害。環(huán)境或輔助技術(shù)的干預(yù)研究主要包括家庭環(huán)境的改善、改善老年人視力及穿戴設(shè)備干預(yù)。Dorresteijn等〔38〕對老年人進行以家庭為基礎(chǔ)的認知行為項目干預(yù)顯著降低了衰弱老年人跌倒風(fēng)險。賈朝暉等〔39〕對老年人采取健康教育干預(yù)顯著降低跌倒的發(fā)生率，改善老年人對跌倒傷害知信行狀況。Graydonald等〔40〕研究了12 w的高能量、營養(yǎng)密集膳食補充不能顯著降低低體重指數(shù)或最近體重減輕的老年人的跌倒發(fā)生率。Kenny等〔41〕為心臟病患者植入心臟起搏器顯著降低了跌倒發(fā)生率。Harwood等〔42〕發(fā)現(xiàn)經(jīng)過白內(nèi)障手術(shù)的患者跌倒發(fā)生率降低，但跌倒風(fēng)險未能顯著降低。藥物干預(yù)主要包括精神類藥物、血管活性藥物及維生素D藥物的使用的干預(yù)研究。對比跌倒的危險因素研究與干預(yù)措施研究，干預(yù)措施主要是針對危險因素展開，干預(yù)措施的研究目前還未涉及身體功能健康、社會參與狀況和情感功能的研究，因此建議之后干預(yù)研究針對老年人的社會心理健康展開。

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