付麗萍 王晨光 程 巖 蘇冠方 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(ARNs)是一種由皰疹病毒引起的少見(jiàn)的眼內(nèi)炎癥，表現(xiàn)為嚴(yán)重廣泛的全葡萄膜炎、視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎為主的視網(wǎng)膜血管炎和視網(wǎng)膜壞死。本文回顧性分析9例(10眼)ARNs的臨床病歷資料并進(jìn)行總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 基本資料 9例患者中，男3例，女6例，雙眼發(fā)病1例，年齡最大為65歲。發(fā)病早期于外院就診，2例診斷為葡萄膜炎，2例診斷為青光眼，1例診斷為視神經(jīng)炎，1例診斷為視網(wǎng)膜血管炎，2例診治不祥，僅1例診斷為ARNs，早期誤診率高達(dá)88%。發(fā)病至就診時(shí)間為1～8(平均3)w。本組病例入院時(shí)視力光感至0.4，1例(1眼)入院時(shí)已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，7例(7眼)在治療過(guò)程中發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，從發(fā)病到發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的時(shí)間為2.5～24.0(平均12.0)w。

1.2 臨床表現(xiàn) 7例(8眼)表現(xiàn)為典型的黃白色視網(wǎng)膜壞死灶，閉塞性視網(wǎng)膜小動(dòng)脈炎，玻璃體混濁，前葡萄膜炎及后期視網(wǎng)膜脫離;2例(2眼)發(fā)病初期以視網(wǎng)膜血管炎為主要表現(xiàn)，其中1例(1眼)隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)典型壞死灶表現(xiàn)，另1例(1眼)合并視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞，壞死灶表現(xiàn)始終不典型。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ARNs的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，根據(jù)1994年美國(guó)葡萄膜炎協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕:周邊視網(wǎng)膜一個(gè)或多個(gè)壞死病灶，病灶邊界清楚，黃斑區(qū)受累少見(jiàn)但可以存在;未進(jìn)行抗病毒治療時(shí)疾病進(jìn)展迅速;視網(wǎng)膜壞死呈環(huán)形發(fā)展;動(dòng)脈受累的閉塞性血管病變表現(xiàn);玻璃體及前房明顯炎癥反應(yīng)。對(duì)于部分患者同時(shí)行房水病原學(xué)檢測(cè)以輔助診斷，入院后5例(5眼)行早期房水病毒類(lèi)型檢測(cè)，結(jié)果均為水痘-帶狀皰疹病毒感染。

1.4 藥物治療 9例患者入院均予以更昔洛韋5 mg/kg靜脈輸液 2次/d，2 w后改為維持劑量維持1 w，之后改用伐昔洛韋口服，維持8～10 w后停藥。同時(shí)予以更昔洛韋400 μg玻璃體腔注射2次/w，在治療過(guò)程中定期行房水病毒拷貝數(shù)及炎癥因子表達(dá)檢測(cè)，以指導(dǎo)調(diào)整治療方案，對(duì)于病毒拷貝數(shù)下降不明顯及病灶消退較慢的患者及時(shí)更換藥物，改用磷鉀酸鈉2.4 mg玻璃體腔注射。全身及局部抗病毒藥物使用3 d后予以潑尼松片0.5 mg/kg口服1 w，之后每周減10 mg，減至20 mg維持2 w后停藥。

1.5 激光及手術(shù)治療 對(duì)于病灶逐漸消退、玻璃體混濁較輕、未發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離2例(2眼)行視網(wǎng)膜激光光凝治療;對(duì)于玻璃體增殖牽拉導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離6例(6眼)行玻璃體切割硅油填充術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 眼部表現(xiàn)與對(duì)側(cè)眼發(fā)病情況 以血管炎為早期表現(xiàn)的2例(2眼)中，1例(1眼)于發(fā)病后8 d視力降至無(wú)光感，同時(shí)合并視網(wǎng)膜動(dòng)脈及靜脈阻塞，積極治療后視力未恢復(fù)，并于發(fā)病后2個(gè)月發(fā)生視網(wǎng)膜脫離并放棄手術(shù)治療。另1例(1眼)于發(fā)病2.5 w發(fā)生視網(wǎng)膜脫離并行玻璃體切割手術(shù)治療。其余患者經(jīng)積極治療后均得到有效控制，前房及玻璃體炎癥反應(yīng)消退，眼底壞死灶逐漸消退，網(wǎng)膜平復(fù)在位。隨訪4～10個(gè)月，所有單眼發(fā)病患者對(duì)側(cè)眼均未發(fā)病。

2.2 治療方式與視力預(yù)后情況 藥物治療過(guò)程中，除1例(1眼)外，其余患者視力均有不同程度提升，但隨病程進(jìn)展7例(7眼)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離后，視力急劇下降，其中6例(6眼)行玻璃體手術(shù)后網(wǎng)膜復(fù)位，但僅有1例(1眼)視力有所提升。未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的3例(3眼)視力均提升，可見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離是ARNs患者視力預(yù)后差的主要原因。

2.3 病毒拷貝數(shù)與炎癥因子 治療過(guò)程中，4例(4眼)定期行房水病毒拷貝數(shù)與炎癥因子檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)治療3～5 w內(nèi)病毒拷貝數(shù)下降速度較快，降至105拷貝/ml左右后下降速度減慢，且炎癥因子IL-6、IL-8下降情況與病毒拷貝數(shù)相平行。6例(6眼)因視網(wǎng)膜脫離行玻璃體手術(shù)時(shí)，除1例(1眼)外均行病毒拷貝數(shù)檢測(cè)，其中4例(4眼)發(fā)病3～6個(gè)月手術(shù)時(shí)病毒拷貝數(shù)均降為陰性，1例(1眼)發(fā)病2.5 w手術(shù)時(shí)病毒拷貝數(shù)為105拷貝/ml。

2.4 網(wǎng)膜情況 1例(1眼)行藥物治后療隨訪1個(gè)月未發(fā)生視網(wǎng)膜脫;2例(2眼)行預(yù)防性視網(wǎng)膜激光光凝治療后隨訪6～10個(gè)月未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離;6例(6眼)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離后行玻璃體切割硅油填充手術(shù)，術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，網(wǎng)膜復(fù)位良好，目前尚未取出硅油;1例(1眼)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離后放棄手術(shù)治療，1例(2眼)隨訪1個(gè)月后失訪。

3 討論

ARNs起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如誤診易耽誤最佳治療時(shí)期，所以早期得到正確診斷是治療ARNs的關(guān)鍵。近年研究采用PCR進(jìn)行快速診斷，檢測(cè)眼內(nèi)液(房水或玻璃體)的病毒DNA，明確病毒類(lèi)型，該方法敏感性強(qiáng)，特異性高。在眼內(nèi)液的選擇上，目前沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)證明在PCR檢測(cè)病毒DNA時(shí)房水優(yōu)于玻璃體或者玻璃體優(yōu)于房水，但房水取材更安全〔2〕。引起ARNs的病毒類(lèi)型包括水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)、單純皰疹病毒1型，2型(HSV-1，HSV-2)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒。其中最常見(jiàn)的是VZV，其次是 HSV 1 型和 2 型〔3～5〕。Morse 等〔6〕觀察發(fā)現(xiàn)ARNs患者年齡分布呈雙峰型，高峰分別在20歲和50歲，并認(rèn)為20歲的高峰由HSV引起，50歲高峰由VZV導(dǎo)致。本組病例患者年齡均較大，且早期行病毒檢測(cè)的5例均為VZV感染，與上述研究結(jié)果相符。

目前研究認(rèn)為，ARNs的危險(xiǎn)因素包括青年;皰疹病毒感染史，例如水痘-帶狀皰疹、單純皰疹病毒性腦炎等;既往存在的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢痕、創(chuàng)傷;全身激素治療史;遺傳因素〔7〕。Calvo等〔8〕觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)病毒拷貝數(shù)＞5×106/ml時(shí)疾病預(yù)后較差;Wong等〔9〕觀察發(fā)現(xiàn)VZV感染較HSV感染視力預(yù)后差且發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的比例高。本組早期行病毒拷貝數(shù)檢測(cè)的5例(5眼)中，3例(3眼)病毒拷貝數(shù)＜5×106/ml，其中 2例(2眼)隨訪1～6個(gè)月未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，視力預(yù)后較好，另1例(1眼)與病毒拷貝數(shù)＞5×106/ml的2例(2眼)，發(fā)病2.5 w至4個(gè)月時(shí)均發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，視力預(yù)后較差。本組病例初步顯示出病毒拷貝數(shù)可能與預(yù)后的負(fù)相關(guān)關(guān)系，此外，血管炎為主要表現(xiàn)的不典型病例似乎與眼內(nèi)高病毒拷貝數(shù)相關(guān)。但本組病例較少，預(yù)后與病毒拷貝數(shù)的關(guān)系仍需大樣本驗(yàn)證。

ARNs的藥物治療包括抗病毒藥物、皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗血小板聚集藥物。目前文獻(xiàn)報(bào)告初始治療ARNs最常使用的藥物是靜脈滴注阿昔洛韋或口服伐昔洛韋，其他全身應(yīng)用的藥物還包括口服泛昔洛韋、纈更昔洛韋，靜脈滴注膦甲酸鈉或更昔洛韋〔2〕。靜脈滴注更昔洛韋或纈更昔洛韋多用于治療CMV視網(wǎng)膜炎及在阿昔洛韋治療 ARNs無(wú)效時(shí)可考慮應(yīng)用〔10～12〕。本組病例中全身抗病毒藥物選用更昔洛韋，考慮患者年齡均較大且VZV對(duì)更昔洛韋較敏感〔13〕。但更昔洛韋全身使用時(shí)副作用較大，用藥過(guò)程中需定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)情況，發(fā)生粒細(xì)胞減少及肝腎損傷時(shí)及時(shí)停藥。對(duì)于皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議，雖然皮質(zhì)類(lèi)固醇不能阻止病灶的擴(kuò)大，且能促進(jìn)病毒生長(zhǎng)削弱抗病毒藥物的作用，但皮質(zhì)類(lèi)固醇可明顯減輕急性葡萄膜炎及血管炎炎癥及增殖反應(yīng)，對(duì)早期視力的提高有幫助，且根據(jù)炎癥因子檢測(cè)結(jié)果及術(shù)中所見(jiàn)發(fā)現(xiàn)，炎癥所引起的組織改變較明顯，患者經(jīng)足量藥物抗病毒治療并無(wú)全身禁忌時(shí)，建議盡早全身應(yīng)用激素治療。對(duì)于抗血小板聚集藥物，由于視網(wǎng)膜壞死急性期血液呈高凝狀態(tài)，很快引起血管閉塞，視網(wǎng)膜缺血、缺氧加重，故為預(yù)防血管閉塞性并發(fā)癥，應(yīng)使用抗血小板聚集藥物，阿司匹林作為臨床上常用代表藥物，對(duì)視網(wǎng)膜有一定保護(hù)作用〔14〕。

關(guān)于預(yù)防性視網(wǎng)膜激光光凝治療和預(yù)防性玻璃體手術(shù)治療是否對(duì)該病的預(yù)后有益，目前仍存在爭(zhēng)議〔2〕，但在本組病例中，2例(2眼)患者行視網(wǎng)膜激光光凝后隨訪6～10個(gè)月，未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，似乎顯示其有效性，但該病例相對(duì)其他病情較輕。因此對(duì)于預(yù)防性激光光凝在治療該病中的作用，仍需進(jìn)一步探討。

除上述治療上的爭(zhēng)議外，ARNs由于發(fā)病率低，目前仍缺少前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究，相信如果成立多研究中心收集足夠樣本進(jìn)行回顧研究，并對(duì)疾病的嚴(yán)重程度及治療效果制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的描述，對(duì)于ARNs臨床治療水平將有更大提升。