姜楠，付博

隨著我國人口老齡化的加劇，鈣化性主動脈瓣狹窄（calcific aortic stenosis，CAS）的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，患者一旦出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難和暈厥等嚴重威脅生命的臨床癥狀，病情很快惡化，若不及時有效進行主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR），患者的生存期將極大縮短。超過30%的高齡、術前合并其他疾病的患者由于無法耐受傳統(tǒng)的外科手術可能導致的嚴重并發(fā)癥，從而錯過了治療的最佳時機[1]。近年來，隨著介入治療技術的不斷發(fā)展，經(jīng)導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）得到了快速發(fā)展并應用于臨床。TAVI手術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快和無疤痕等優(yōu)點，給無法耐受傳統(tǒng)外科手術的主動脈瓣狹窄患者帶來了新的治療選擇。

1 CAS病因

CAS是一長期慢性進展性疾病。既往觀點認為，CAS是一種與年齡相關的被動的退行性病變，近年來越來越多的研究表明，CAS的發(fā)生不僅與年齡有關，還是一個涉及內皮細胞損傷、脂質沉積、炎細胞浸潤、基質重塑、細胞分化及新生血管形成等復雜變化的過程。在西方國家，CAS已經(jīng)取代風濕性瓣膜病成為心臟瓣膜病的主要病種。來自歐洲25個國家的研究數(shù)據(jù)表明，在主動脈瓣狹窄患者中，CAS的比例為81.9%，而風濕性瓣膜病僅為11.2%［2］。在美國，65歲以上人群CAS的患病率為20%～30%，85歲以上人群則高達48%～57%，CAS已成為僅次于冠心病和高血壓的第三大心血管系統(tǒng)疾?。?］。隨著我國經(jīng)濟水平的增長及人均壽命的延長，基層醫(yī)療衛(wèi)生水平逐步提升，老齡化人口比例不斷增加，我國的心臟瓣膜疾病也必然會呈現(xiàn)出西方發(fā)達國家的流行病學態(tài)勢。

CAS的主要病理表現(xiàn)為瓣膜組織增厚、硬度增加及鈣化，進而造成瓣膜開放受限。隨著疾病的進展，患者出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難和暈厥等臨床癥狀，約半數(shù)患者的自然壽命不超過2年［4］。嚴重的主動脈瓣狹窄患者保守治療預后較差，目前尚無藥物能夠預防或阻止其進展，改善患者預后主要依賴識別高?；颊?、準確判斷狹窄嚴重程度、處理伴隨的疾病以及確保主動脈瓣置換的適合時機和瓣膜類型。

2 TAVI手術的歷史沿革

傳統(tǒng)的外科瓣膜置換術能夠明顯改善患者的生存質量及預后，但可導致嚴重的并發(fā)癥，尤其是高齡、術前合并其他疾病的患者。為解決這一問題，經(jīng)皮穿刺導管介入的微創(chuàng)技術應運而生。2002年，法國Alain Cribier教授為1例男性主動脈瓣狹窄患者實施了全球首例TAVI術，也是目前唯一1例經(jīng)右心系統(tǒng)入路的TAVI手術［5］。患者當時有心源性休克，伴嚴重左心室功能障礙（左室射血分數(shù)0.12）和多種合并癥，SAVR是患者的手術禁忌證。Cribier教授承認，如果放在今天，他們很可能會拒絕為這位老人做TAVI手術。Cribier和他的同事們在既充滿期待又滿懷焦慮的心情中等待瓣膜植入后的結果，眼前的結果令人欣慰，手術是成功的，也證實了TAVI手術的可行性。不幸的是，患者于術后4個月去世，但是，它和1967年南非的伯納德醫(yī)生完成的世界上第1例心臟移植手術一樣，也是心血管疾病治療里程碑意義的事件，為失去外科治療機會的患者帶來了生命的希望，也掀開了心血管病介入治療史上新的一頁。TAVI是通過股動脈送入介入導管，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜置入，恢復瓣膜功能的一種新型技術。由于TAVI手術存在如卒中、瓣周漏、心律失常、起搏器植入、出血及入路血管等并發(fā)癥，最初只作為傳統(tǒng)外科手術的補充方法［6］。

3 TAVI手術的國內外現(xiàn)狀

隨著瓣膜制造材料與工藝的不斷發(fā)展以及手術技術的成熟，TAVI手術的臨床應用日趨廣泛。多項臨床研究已經(jīng)表明，TAVI手術能夠顯著降低病死率，相對SAVR，TAVI術的總體手術時間、ICU停留時間和住院周期更短，血管并發(fā)癥、瓣周漏、永久起搏器植入比例更低。近年來，TAVI手術在全球范圍內迅速發(fā)展，目前已完成超過40萬例。來自德國TAVI手術注冊研究顯示，TAVI手術比例逐年升高，SAVR手術比例逐年降低，并且在2013年TAVI年手術量超過了SAVR［7］。在美國，隨著TAVI手術的不斷改進和臨床試驗證據(jù)的更新，TAVI手術的適應證逐步從不能接受外科手術的CAS患者擴展至現(xiàn)在的中危手術風險患者［8-9］。

我國的TAVI手術起步較晚，在歐美發(fā)達國家已經(jīng)積累了較為豐富經(jīng)驗的基礎上，2010年復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波院士團隊采用美敦力Core Valve瓣膜開展了國內首例經(jīng)股動脈TAVI手術。2014年，四川大學華西醫(yī)院石應康教授團隊采用蘇州杰成公司J-valve瓣膜植入系統(tǒng)開展了經(jīng)心尖介入主動脈瓣置換術。北京、上海、四川和浙江幾個大的心臟中心相繼展開TAVI臨床試驗，初步療效確切，隨著Venus A-valve、J-valve等自主知識產(chǎn)權的瓣膜植入系統(tǒng)完成臨床試驗并獲得中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準正式在中國上市，也為我國高齡、高危的CAS患者點燃了生命的希望。

4 TAVI手術的未來

隨著臨床證據(jù)的積累，TAVI手術的適應證有望進一步擴大。PARTNER-Ⅱ［10］、NOTION［11］等多項研究顯示，外科手術低?；颊呓邮躎AVI手術與SAVR效果一致，指南將來有望做出相應改動，TAVI手術能夠為更多患者帶來新的選擇；根據(jù)亞洲地區(qū)二葉式主動脈瓣狹窄發(fā)生率統(tǒng)計，中國以37.1%居首［12］，患病率遠高于美國等西方國家，指南尚未將二葉式主動脈瓣狹窄列入TAVI手術的絕對適應證。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院王建安教授團隊在二葉式主動脈瓣狹窄患者中進行TAVI手術的>結果和隨訪數(shù)據(jù)均與三葉式主動脈瓣狹窄相似，差異無統(tǒng)計學意義，證明TAVI手術應用于二葉式主動脈瓣狹窄患者是安全有效的，這與國際上的報道一致［13］。對于單純主動脈瓣反流患者因缺少瓣葉或瓣環(huán)鈣化而導致瓣膜固定困難［14］，隨著技術的改進和新型瓣膜系統(tǒng)的開發(fā)（J-vale），TAVI技術應用于單純性主動脈瓣反流的證據(jù)將不斷積累。外科術后人工生物瓣退化也是TAVI的適應證，瓣中瓣（valve in valve）技術為生物瓣蛻變進行二次手術的患者提供了更多的選擇機會，二尖瓣與主動脈瓣位均可。

相對于SAVR，TAVI手術保留原有的鈣化主動脈瓣，人工瓣膜與主動脈瓣環(huán)不能完整貼合，可導致瓣周漏。有研究表明，高達61%的患者術后會出現(xiàn)輕度以上瓣周漏現(xiàn)象［15］?，F(xiàn)階段，球囊后擴張或瓣中瓣技術是針對術中瓣周漏現(xiàn)象有效的解決方法。3-D CT重建主動脈根部能夠更加精準地測量瓣環(huán)徑，帶有裙邊技術及可重復釋放的介入瓣膜在臨床中的推廣和應用，以及手術經(jīng)驗及技術的不斷積累，均能夠在未來明顯降低TAVI相關瓣周漏的發(fā)生。

生物瓣置換術后瓣膜耐久性是臨床工作中永恒的主題，這一問題在TAVI歷史的早期尤為突出，導致TAVI不能在青年及外科手術低?；颊咧衅占?。隨著瓣膜制造材料及工藝的不斷改進，耐久性問題已得到明顯改善。PARTNER研究結果表明，Edwards Sapien瓣膜5年隨訪時患者仍然具有良好的血流動力學表現(xiàn)，無瓣膜毀損需要再次手術者，其近期耐久性等同甚至優(yōu)于傳統(tǒng)的外科支架瓣膜［16］。隨著介入瓣膜耐久性的研究進一步深入至中遠期，TAVI的手術指征必將進一步放寬，有望推廣至更年輕的人群。

腦栓塞是TAVI圍術期最為突出的并發(fā)癥之一，2%～4%的患者具有腦卒中的臨床癥狀［17］。約半數(shù)腦栓塞發(fā)生在術后24 h內，與術中反復瓣膜定位、釋放及球囊后擴張等操作有關。新型的腦循環(huán)系統(tǒng)栓塞保護裝置能夠有效地降低腦栓塞的發(fā)生率，但現(xiàn)階段相關的研究樣本量均偏小，有待于進一步臨床研究證實其安全性及可靠性［18］。

現(xiàn)階段，TAVI手術仍主要適用于外科評估極高?；虿荒軐嵤┏Ｒ?guī)外科開胸手術的患者。雖然近年來許多大型研究和隨訪結果均證實了TAVI手術的成功，有些數(shù)據(jù)甚至支持將TAVI手術作為主動脈瓣膜疾病治療的金標準，但我們必須清醒地認識到，TAVI介入技術和SAVR手術一樣，也有現(xiàn)階段技術上無法解決的難題或禁忌證，包括主動脈根部解剖特征不適合（竇寬、竇高和冠脈口與瓣環(huán)的距離值過低，瓣環(huán)形狀極度偏心等）、瓣膜嚴重鈣化或不規(guī)則鈣化等。隨著患者對生活質量要求的日益提高，以及人口老齡化程度的加劇，結構性心臟病必將成為目前心血管外科領域發(fā)展的重要方向。因此，在保證手術安全的基礎上，外科治療越來越朝著微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的方向發(fā)展，而TAVI技術則代表和預示著瓣膜外科的未來！

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