苑瑞敏 儲全兵 解淵 陳廣生 倪昌建

腦梗死病情嚴(yán)重，發(fā)病迅速，可對患者生命造成威脅，本病患者多伴有動脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病以及高血壓，基礎(chǔ)疾病的發(fā)展以及生活習(xí)慣不良是導(dǎo)致患者發(fā)病的常見誘因[1]。相關(guān)研究顯示，腦梗死發(fā)生、發(fā)展與多種炎性因子的作用相關(guān)，對危險炎性因子進行有效控制有利于緩解患者病情發(fā)展，改善預(yù)后，提高患者遠期生存時間[2-3]。筆者選取本院診治的110例腦梗死患者作為研究對象，觀察其疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后與胱抑素C（cystatin C，Cysc）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2015年6月至2016年12月診治的110例腦梗死患者，男71例，女39例，年齡45～88歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）臨床表現(xiàn)為突然口齒不清、肢體麻木、無力、頭暈、意識不清等；（3）所有患者發(fā)病至入院時≤24h，預(yù)期生存時間＞3個月；（4）有家屬陪同。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重大內(nèi)科疾病、肝腎或造血系統(tǒng)疾?。唬?）既往有卒中史并具有嚴(yán)重后遺癥者；（3）身體極度虛弱者；（4）長期昏迷患者；（5）臨床依從性較低或中途退出本研究者。

1.2 神經(jīng)功能缺損程度評分（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）及分組 根據(jù)NIHSS評分對所有患者腦梗死嚴(yán)重程度進行評定[5]，此評分共包括意識水平、意識水平指令、意識水平提問、上肢運動、下肢運動、面癱、構(gòu)音障礙、視野、凝視、語言、共濟失調(diào)、感覺、忽視癥等方面，在0～3或0～2分間進行評分，總分越高即NIHSS越嚴(yán)重。根據(jù)NIHSS評分結(jié)果分為3組，輕型組（A組）55例，中型組（B組）41例，重型組（C組）14例。3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 1。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 改良Rankin量表及分組 根據(jù)改良Rankin量表進行評定[6]。此評分能評定腦梗死患者的獨立生活能力。共分7個等級，分值0～6分，分值越高患者預(yù)后效果越差。根據(jù)評分結(jié)果將患者分為兩組，其中評分≤2分者為轉(zhuǎn)歸良好組，共59例，評分＞3分者為轉(zhuǎn)歸不良組51例。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者一般資料比較

1.4 檢測方法 所有患者于病發(fā)第2天時早晨空腹抽取靜脈血5ml，離心3 000r/min，取上清液進行檢查，運用顆粒增強投射免疫比濁法測定Cysc水平，采用循環(huán)酶法測定Hcy水平，試劑盒來自北京九強生物公司，儀器采用TBA-40FR全自動生化分析儀，嚴(yán)格按照相關(guān)操作步驟進行，同時對患者的生命體征、血常規(guī)以及血氣分析。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并比較疾病不同嚴(yán)重程度的3組患者、不同預(yù)后的兩組患者第2、14天時Cysc、Hcy水平，并對腦梗死疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后與Cysc、Hcy水平的相關(guān)性進行分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病不同嚴(yán)重程度患者Cysc、Hcy水平比較 C組患者 Cysc、Hcy水平明顯高于 A、B 組（P＜0.05），3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度3組患者Cysc、Hcy水平的比較

2.2 不同預(yù)后患者Cysc、Hcy水平比較 第14天兩組患者Cysc、Hcy水平均明顯低于第2天（均P＜0.05），良好組第2、14天時Cysc、Hcy水平明顯低于不良組（均P＜0.05），見表 4。

表4 不同預(yù)后兩組患者Cysc、Hcy水平比較

2.3 各指標(biāo)相關(guān)性分析 對患者Cysc、Hcy水平與疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后進行相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Cysc、Hcy水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.694，P=0.000），Cysc、Hcy水平與預(yù)后效果呈負相關(guān)（r=-0.532，P=0.000）。

3 討論

腦梗死復(fù)發(fā)以及致殘率較高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，給患者及家庭帶來巨大壓力和經(jīng)濟負擔(dān)，其發(fā)生與發(fā)展受多種因素影響，多伴有多種基礎(chǔ)疾病[7]。但有研究觀察腦梗死患者的相關(guān)影響因素結(jié)果顯示，部分患者基礎(chǔ)疾病較少，且無吸煙、喝酒等不良嗜好[8-9]，研究還發(fā)現(xiàn)，腦梗死的發(fā)生、發(fā)展與高同型半胱氨酸癥有關(guān)，表現(xiàn)于臨床即為Hcy水平與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后呈一定相關(guān)性，提示炎性因子在腦梗死發(fā)生、發(fā)展中占重要地位，研究還指出，Cysc是腦梗死的一個獨立危險因素，今已逐漸被人們所重視。

Hcy由體內(nèi)蛋氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)化而成，是蛋氨酸循環(huán)過程中的中間產(chǎn)物，其先在蛋氨酸腺苷轉(zhuǎn)移酶以及ATP合成為SAM，然后在甲基轉(zhuǎn)移酶作用下轉(zhuǎn)化為S-腺苷同型半胱氨酸，再由水解酶脫去腺苷生成，可參與一碳單位的轉(zhuǎn)移[10]。相關(guān)研究顯示[11-12]，Hcy水平與動脈粥樣硬化、高血壓以及腦梗死聯(lián)系密切，動脈粥樣硬化將導(dǎo)致患者動脈血管狹窄或閉塞導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，Hcy參與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展可能與以下幾個因素相關(guān)：（1）Hcy水平升高將導(dǎo)致過氧化物增加，一氧化氮（NO）的合成與釋放減少，消耗增加，有效生物活性下降，則內(nèi)皮功能受損，使體內(nèi)血管呈收縮狀態(tài)，舒張功能下降，血流阻滯程度加重，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生；（2）Hcy水平升高將導(dǎo)致參與腦梗死的相關(guān)細胞因子異常分泌，造成內(nèi)皮細胞損傷，促進腦梗死的進展；（3）Hcy呈高水平時將促進患者體內(nèi)促凝物質(zhì)水平的釋放，破壞凝血與抗凝血之間的平衡，使患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，血液在血管中流速減慢，血栓形成可能性增加，促進腦梗死的發(fā)生；（4）Hcy可影響蛋白的生物學(xué)特性，引發(fā)免疫反應(yīng)，加速動脈硬化病變的形成。本研究結(jié)果顯示，C組患者Hcy水平明顯高于A、B組，Hcy水平與患者疾病嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性，隨患者疾病加重而升高，隨病情穩(wěn)定而降低，與上述研究結(jié)果相符。

Cysc屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族，其主要分布于心血管、腦脊液以及胸水中，在腦部表達最高，對腦部組織的發(fā)展變化具有重要作用[13]。動脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的重要因素，脂質(zhì)聚集于腦部動脈壁是一個長期的炎癥過程，炎癥介質(zhì)對血管平滑肌細胞造成刺激，導(dǎo)致半胱氨酸蛋白酶過度表達，中樞神經(jīng)大量釋放Cysc對組織蛋白酶進行抑制，有研究結(jié)果顯示[14]，隨著Cysc水平的提高，患者發(fā)生腦梗死的可能將不斷增大，但也有研究指出，腦梗死患者與正常人的Cysc水平無統(tǒng)計學(xué)意義[15]，這可能與研究例數(shù)較少以及對腦梗死進行病因分型有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，第14天腦梗死患者Cysc、Hcy水平均明顯低于第2天，Cysc、Hcy水平與預(yù)后情況呈負相關(guān)，提示平穩(wěn)期患者Cysc、Hcy水平低于急性期，Cysc、Hcy水平隨患者預(yù)后效果的改善而下降，體現(xiàn)出Cysc、Hcy水平的敏感性，加深對Cysc、Hcy的相關(guān)研究，有利于為患者預(yù)后提供有效的參考標(biāo)準(zhǔn)，為臨床治療提供理論依據(jù)。

綜上所述，Cysc、Hcy水平與腦梗死患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)、與預(yù)后情況呈負相關(guān)，聯(lián)合Cysc、Hcy水平對患者病情進行診斷有利于準(zhǔn)確把握患者疾病進展，提高預(yù)后，延長患者遠期生存時間。

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