金曉偉 蔣毅 周奇韜 蔣學(xué)斌

包皮環(huán)切術(shù)在小兒外科手術(shù)中比例日趨增多，陰莖背神經(jīng)阻滯（dorsal penile nerve block，DPNB）適用于小兒行陰莖部位手術(shù)，與骶管阻滯比較，DPNB不會(huì)引起患兒術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯，但常因患兒解剖異常、肥胖等原因?qū)е律窠?jīng)定位不準(zhǔn)確，降低神經(jīng)阻滯效果[1]。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，神經(jīng)阻滯的效果有了提高，許多研究已證明超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯術(shù)在小兒區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用效果確切[2-4]。筆者觀察了超聲引導(dǎo)會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯在小兒包皮環(huán)切術(shù)中的有效性及安全性，并與傳統(tǒng)體表解剖定位法及骶管阻滯進(jìn)行了比較，以期為超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于小兒麻醉提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年6月至2016年8月在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行擇期包皮環(huán)切術(shù)患兒120例，ASAⅠ級(jí)，年齡5～10歲，體重15～42 kg。所有患兒均無(wú)局麻藥過(guò)敏史，未見(jiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及凝血功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為3組，體表解剖定位法陰莖背神經(jīng)阻滯組（landmark-based dorsal penile nerve block，LM組），骶管阻滯組（caudal block，CB組），超聲引導(dǎo)會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯組（ultrasound-guided perineal approach dorsal penile nerve block，US組），每組40例。3組患兒年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

表1 3組患兒年齡、體重、身高和手術(shù)時(shí)間的比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉過(guò)程 患兒術(shù)前禁食6h，禁飲2h。3組患兒均在父母陪伴下開(kāi)放靜脈通道后入手術(shù)室。入手術(shù)室后給予面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）。靜脈推注芬太尼 2μg/kg，丙泊酚效應(yīng)室靶控麻醉（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）（Marsh模式），靶控輸注誘導(dǎo)濃度為 4μg/ml，待患兒意識(shí)消失，下頜松弛后置入相應(yīng)型號(hào)喉罩，自主呼吸維持麻醉，氧流量為2L/min，氧濃度為70%，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）。

1.2.2 神經(jīng)阻滯 LM組：患兒取平臥位，選擇在陰莖根部、貼近恥骨聯(lián)合中點(diǎn)下緣2點(diǎn)及10點(diǎn)處進(jìn)針，穿刺針進(jìn)針至深筋膜時(shí)，可感覺(jué)到突空感，即可停止，隨后注入0.25%羅哌卡因（AstraZeneca AB，批號(hào)：6500571.77）0.2ml/kg。CB組：患兒取右側(cè)臥位，捫及兩骶管角，于兩骶管角連線中點(diǎn)確定進(jìn)針點(diǎn)，穿刺有落空感后證實(shí)針尖在骶管腔內(nèi)，回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后緩慢注入0.25%羅哌卡因0.5ml/kg，體重＞40kg只給予最大局麻藥容量20ml。US組：使用超聲儀型號(hào)為Sonosite M-Turbo，探頭型號(hào)為L(zhǎng)25（13-6MHz）?；純喝⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)屈曲，足底相對(duì)。將超聲探頭放置于陰囊下方，與兩坐骨結(jié)節(jié)連線相平行。在探頭外側(cè)旁開(kāi)0.5cm平面內(nèi)進(jìn)針，根據(jù)超聲成像辨別靶神經(jīng)及周?chē)M織結(jié)構(gòu)，在可視下穿刺針進(jìn)至神經(jīng)血管鞘內(nèi)，回抽無(wú)血后注入0.25%羅哌卡因0.2ml/kg，超聲下可見(jiàn)神經(jīng)血管鞘被藥液浸潤(rùn)擴(kuò)張（圖1、2）。

圖1 陰莖背神經(jīng)及周?chē)Y(jié)構(gòu)超聲示意圖（①坐骨海綿體??；②神經(jīng)血管鞘；③恥骨支；④球海綿體肌；⑤陰莖背神經(jīng)；⑥伴行血管）

圖2 局麻藥注射后超聲示意圖（箭頭所示為局麻藥注射后神經(jīng)血管鞘被藥液浸潤(rùn)擴(kuò)張）

3組患兒神經(jīng)阻滯完成后，將丙泊酚效應(yīng)室靶濃度調(diào)整為全麻維持濃度2μg/ml，局麻藥注入10min后開(kāi)始手術(shù)切皮。若術(shù)中患兒出現(xiàn)心率加快大于基礎(chǔ)值10%或出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)則視為鎮(zhèn)痛不足，需每次逐步提高丙泊酚效應(yīng)室靶濃度1μg/ml直至心率平穩(wěn)或體動(dòng)反應(yīng)消失。若患兒自主呼吸消失或出現(xiàn)SpO2＜95%視為呼吸抑制，需給予手控輔助呼吸至自主呼吸出現(xiàn)。3組患兒均在手術(shù)縫皮時(shí)停止丙泊酚輸注，術(shù)畢送PACU監(jiān)護(hù)。1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較3組患兒丙泊酚總用量、術(shù)中體動(dòng)及呼吸抑制例數(shù)、蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。記錄術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐、陰莖腫脹情況及下肢運(yùn)動(dòng)阻滯（采用Bromage分級(jí)[5]）等不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用FLACC評(píng)分法[6]對(duì)患兒蘇醒時(shí)、術(shù)后2、4h進(jìn)行疼痛評(píng)分，F(xiàn)LACC評(píng)分＞3分視為鎮(zhèn)痛不全，給予對(duì)乙酰氨基酚栓1枚進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，記錄對(duì)乙酰氨基酚栓使用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒丙泊酚總用量、蘇醒時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分比較 與LM組比較，CB組和US組患兒術(shù)中所需丙泊酚總量明顯減少，蘇醒時(shí)間明顯縮短，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分均較低（均P＜0.05），而CB組和US組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 3組患兒丙泊酚總用量、蘇醒時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分比較

2.2 3組患兒術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)、對(duì)乙酰氨基酚使用例數(shù)的比較 US組術(shù)后未見(jiàn)惡心、嘔吐及躁動(dòng)發(fā)生；CB組患兒術(shù)后發(fā)現(xiàn)7例下肢運(yùn)動(dòng)阻滯達(dá)1級(jí)，明顯高于LM組及US組（P＜0.05）。與LM組比較，CB組及US組術(shù)中體動(dòng)、呼吸抑制及陰莖腫脹發(fā)生率降低，對(duì)乙酰氨基酚栓使用率降低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 3組患兒術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)、對(duì)乙酰氨基酚使用例數(shù)比較[例（%）]

3 討論

全麻復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯是一種安全有效的小兒麻醉方法，超聲可視技術(shù)使得區(qū)域神經(jīng)阻滯更加安全且鎮(zhèn)痛效果更確切持久，可減少患兒靜脈全麻藥用量，降低圍術(shù)期不良事件發(fā)生，如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等[7-8]。

眾所周知，骶管阻滯可以廣泛應(yīng)用于小兒下腹部及會(huì)陰部手術(shù)，此方法通常能維持4～6h鎮(zhèn)痛效果，但此操作需一次注入局麻藥劑量較大，可能引起患兒血藥濃度增高而導(dǎo)致局麻藥中毒等全身不良反應(yīng)，且操作不慎還可能出現(xiàn)腸穿孔、骨髓損傷等相關(guān)并發(fā)癥；若患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、脊柱畸形等則不宜行骶管阻滯，給予外周神經(jīng)阻滯維持術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛將是個(gè)很好的麻醉選擇[9-10]。

傳統(tǒng)解剖定位法陰莖背神經(jīng)阻滯是由Bateman[11]在1975年最先提出，其根據(jù)患兒體表解剖標(biāo)志來(lái)定位穿刺，但研究發(fā)現(xiàn)其阻滯成功率只有92.6%，且有80.0%的患兒還需在陰莖根部腹側(cè)與陰囊之間注入小劑量局麻藥（0.2～0.5ml）以阻滯陰莖系帶，同時(shí)大約有0.18%的不良事件發(fā)生率，包括尿道損傷、注射部位血腫、陰莖龜頭缺血、局麻藥誤入陰莖海綿體等[12-14]。因此，本研究通過(guò)超聲技術(shù)引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，探索性選擇會(huì)陰入路阻滯陰莖背神經(jīng)，提高神經(jīng)阻滯效果，降低不良事件發(fā)生率，為小兒麻醉提供更理想的選擇。

陰莖背神經(jīng)為陰部神經(jīng)終末支，沿坐骨、恥骨支前行穿尿生殖膈下腱膜前緣，走行于陰莖深筋膜與白膜之間，分布于陰莖包皮與陰莖頭的皮膚，因此，超聲引導(dǎo)會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯有其解剖學(xué)基礎(chǔ)。在超聲圖像上可見(jiàn)，在兩側(cè)坐骨海綿體肌上方有低回聲的陰莖背神經(jīng)周?chē)@著高回聲影的神經(jīng)鞘膜，同時(shí)可見(jiàn)伴行動(dòng)靜脈位于神經(jīng)內(nèi)側(cè)，可清晰顯示穿刺針進(jìn)針?lè)较蚣熬致樗幾⑷牒蟮臄U(kuò)散情況。本研究阻滯方法同時(shí)阻滯了陰囊后支及陰囊后神經(jīng)，從而無(wú)需另行阻滯陰莖系帶。因此，超聲引導(dǎo)會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯法不僅為臨床醫(yī)師提供清晰的解剖結(jié)構(gòu)，而且阻滯范圍更廣，在可視下注入局麻藥時(shí)更加精確安全，只需注藥入神經(jīng)血管鞘，可避免局麻藥注入血管，穿刺過(guò)程中損傷血管導(dǎo)致注射部位血腫等不良事件發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，與LM組比較，US組丙泊酚總用量明顯減少，蘇醒時(shí)間縮短，術(shù)中無(wú)呼吸抑制和體動(dòng)發(fā)生，且在蘇醒時(shí)、術(shù)后2、4h疼痛評(píng)分均較低，無(wú)患兒要求追加鎮(zhèn)痛藥物；與CB組比較，US組減少了局麻藥用量，術(shù)后無(wú)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯。LM組患兒術(shù)后躁動(dòng)不安主要由于鎮(zhèn)痛不足引起，CB組主要為下肢運(yùn)動(dòng)阻滯導(dǎo)致患兒不適感，7例患兒下肢運(yùn)動(dòng)阻滯達(dá)1級(jí)，分析并未對(duì)FLACC疼痛評(píng)分產(chǎn)生影響。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)US組術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐發(fā)生，而LM組和CB組惡心、嘔吐發(fā)生率分別為12.5%和25.0%；術(shù)后陰莖腫脹發(fā)生率在LM組高達(dá)30%。由此可見(jiàn)，本研究通過(guò)超聲引導(dǎo)技術(shù)選擇會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切持久，患兒術(shù)后不良反應(yīng)減少，更加舒適，且減少局麻藥和全麻藥使用，提高患兒圍術(shù)期安全性，能安全有效的用于小兒包皮環(huán)切術(shù)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯用于小兒包皮環(huán)切術(shù)的術(shù)中及術(shù)后蘇醒早期鎮(zhèn)痛效果更佳，在小兒麻醉中有一定臨床價(jià)值。

[1] Kazak Bengisun Z,EkmekciP,Halilog lu A H.Levobupivacaine for postoperative pain management in circumcision:caudal blocks or dorsalpenile nerve block[J] .Agri,2012,24(4):180-186.

[2] JohrM.Practicalpediatric regionalanesthesia[J] .Curr Opin Anaesthesiol,2013,26(3):327-332.

[3] Bhalla T,Sawardekar A,Dewhirst E,et al.Ultrasound-guided trunk and core blocks in infants and children[J] .J Anesth,2013,27(1):109-123.

[4] Suresh S,Sawardekar A,Shah R.Ultrasound for regional anesthesia in children[J] .Anesthesiol Clin,2014,32(1):263-279.doi:10.1016/j.anclin.2013.10.008.

[5] 黃盛輝.實(shí)用硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯學(xué)[M] .2版.北京:科學(xué)出版社,2001:133.

[6] 王建光,連慶泉,張冰.小兒疼痛的評(píng)估[J] .實(shí)用兒科臨床雜志,2006,21(11):711-712.doi:10.3969/j.issn.1003-515X.2006.11.036

[7] Stein A L,Baumgard D,Del Rio I.Updates in Pediatric Regional Anesthesia and Its Role in the Treatment of Acute Pain in the Ambulatory Setting[J] .Curr Pain Headache Rep,2017,21(2):11.doi:10.1007/s11916-017-0614-z.

[8] Sethi D,Gupta M,Subramanian S.A randomized trial evaluating low doses of propofol infusion after intravenous ketamine for ambulatory pediatric magnetic resonance imaging[J] .Saudi J Anaesth,2014,8(4):510-516.doi:10.4103/1658-354X.140871.

[9] AbdellatifAA.Ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks versus caudal block for postoperative analgesia in children undergoing unilateral groin surgery[J] .Saudi J Anaesth,2012,6(4):367-372.doi:10.4103/1658-354X.105868.

[10] Canakci E,Yagan O,Tas N,et al.Comparison of preventive analgesia techniques in circumcision cases:Dorsalpenile nerve block,caudalblock,or subcutaneous morphine[J] .J Pak Med Assoc,2017,67(2):159-165.

[11] Bateman D V.Correspondence:An alternative block for the relief of pain of circumcision[J] .Anaesthesia,1975,30:101-102.

[12] Garrido-Abad P,Suárez-Fonseca C.Glans ischemia after circumcision and dorsal penile nerve block:Case report and review of the literature[J] .Urol Ann,2015,7(4):541-543.doi:10.4103/0974-7796.164862.

[13] Boybeyi O,Gunal YD,Atasoy P,et al.Investigation of the effect of dorsal penile block to penile tissue[J] .J Pediatr Urol.2015,11(5):268.e1-5.doi:10.1016/j.jpurol.2015.04.025.

[14] Flores S,Herring A A.Ultrasound-guided dorsal penile nerve block for E D paraphimosis reduction[J] .Am J Emerg Med,2015,33(6):8633-8635.doi:10.1016/j.ajem.2014.12.041.