楊柳

楊柳，女。醫(yī)學(xué)博士、博士后，浙江省人民醫(yī)院科研部副主任，浙江省人醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師，副研究員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會腹部腫瘤專業(yè)委員會常委，中國遺傳協(xié)會國際交流委員會委員，中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會青年委員會委員，浙江省抗癌協(xié)會腫瘤靶向與細(xì)胞治療專業(yè)委員會委員，國際腫瘤基因組協(xié)作組（ICGC）成員，中國腫瘤基因組協(xié)作組（CCGC）成員。從事消化道腫瘤的內(nèi)科綜合治療，消化道腫瘤基礎(chǔ)及轉(zhuǎn)化研究。主持國家級課題3項(xiàng)、省部級課題2項(xiàng)、廳級課題1項(xiàng)，發(fā)表SCI收錄論文十余篇，研究成果獲浙江省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎二等獎一項(xiàng)、浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技獎一等獎一項(xiàng)。

1 HRDetect識別BRCA1和BRCA2突變

1%～5%的乳腺癌患者是由BRCA1或BRCA2基因的遺傳突變造成的，PARP抑制劑對這類乳腺癌有一定治療效果。在其他癌癥中，BRCA1/BRCA2的生殖/體細(xì)胞突變也對PARP抑制劑選擇性敏感。因此，檢測腫瘤BRCA1/BRCA2突變的方法非常重要。最近，研究者認(rèn)為體細(xì)胞的基因替換/插入/缺失/重排或“突變特征”與BRCA1/BRCA2功能障礙有關(guān)。該研究采用lasso logistic回歸模型來區(qū)分BRCA1/BRCA2的6種突變特征。HRDetect加權(quán)模型可準(zhǔn)確檢測出BRCA1/BRCA2突變的腫瘤樣本。HRDetect識別BRCA1/2類似突變特征的靈敏度高達(dá)98.7%（AUC=0.98）。研究分析了560例患者的乳腺癌基因組，其中有22例已知攜帶生殖系BRCA1/BRCA2突變，此外還識別了另外22個(gè)具有BRCA1或BRCA2突變的腫瘤以及47個(gè)具有BRCA1/BRCA2功能性缺陷的腫瘤。該研究在乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌樣本中對HRDetect準(zhǔn)確性進(jìn)行了驗(yàn)證，證明了其替代測序的作用。結(jié)果表明大約20%的乳腺癌患者的突變特征與BRCA1/BRCA2基因突變的人相同，高于迄今為止的數(shù)據(jù)（1%～5%），這些患者也對PARP抑制劑有選擇性治療敏感性。[Davies H,Glodzik D,Morganella S,et al.HRDetect is a predictor of BRCA1 and BRCA2 deficiency based on mutational signatures[J] .Nat Med,23(4)：517.doi：10.1038/nm.4292.]

2 微生物群：癌癥免疫治療新方法

微生物群由共生細(xì)菌和生活在宿主上皮屏障上的其它微生物組成，影響著大量的生理功能，包括維持屏障的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)新陳代謝、造血作用、炎癥、免疫力等。微生物群也參與了癌癥的發(fā)生、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。近期，不斷積累的研究表明，微生物群，尤其是腸道微生物群能夠調(diào)節(jié)機(jī)體對癌癥療法的響應(yīng)以及對毒副反應(yīng)的敏感性。該研究討論了不同微生物物種調(diào)控化療、放療和免疫治療的能力，包括其作用機(jī)制和靶向微生物群的可能性，以提高抗癌效果，同時(shí)防止毒性。[Roy S,Trinchieri G.Microbiota：a key orchestrator of cancer therapy[J] .Nat Rev Cancer,2017,17(5)：271-285.doi：10.1038/nrc.2017.13.]

3 聯(lián)合免疫療法有效治療去勢抵抗性前列腺癌

雄激素阻斷治療后的晚期前列腺癌患者極易復(fù)發(fā)并進(jìn)展為致死性轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）。之前的研究表明針對細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA4）或抗體的免疫檢查點(diǎn)阻斷療法能在多種癌癥類型患者重要亞組中產(chǎn)生持久的治療反應(yīng)，但是mCRPC顯示出對這種熱門癌癥免疫療法的完全抵抗性，從而令科學(xué)家們十分感興趣尋找克服這種抵抗的靶向治療方法。同時(shí)髓源抑制性細(xì)胞（MDSCs）在腫瘤免疫逃避中起著重要的作用，而且循環(huán)系統(tǒng)的MDSCs的豐度也與患者前列腺特異性抗原水平，以及轉(zhuǎn)移水平密切相關(guān)，前列腺癌小鼠模型顯示MDSC能促進(jìn)腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。這些研究提出了一種假說，即也許能通過免疫檢查點(diǎn)阻斷劑與中和MDSC兩者相結(jié)合，激發(fā)mCRPC的免疫療法應(yīng)答。由此研究者研發(fā)出了一種新型的mCRP嵌合小鼠模型，檢驗(yàn)這種假設(shè)的組合療法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)將抗CTLA4和抗PD1組合在一起只能產(chǎn)生一般的療效，而且利用多激酶抑制劑（如cabozantinib和BEZ235），也只能產(chǎn)生微小的抗腫瘤活性。不過引人注目的是，當(dāng)免疫檢查點(diǎn)阻斷療法與MDSC靶向治療組合時(shí)，原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性CRPC都顯示出強(qiáng)烈的協(xié)同應(yīng)答。從理論上來說，這種新療法源自IL-1受體拮抗劑的上調(diào)，以及抑制由前列腺癌細(xì)胞分泌的MDSC促細(xì)胞因子。這不僅證明了mCRPC治療的一種聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)阻斷療法和MDSC靶向治療的臨床路徑假說，而且也為其它癌癥的治療打開了新的大門。[Lu X,Horner JW,Paul E,et al.Effective combinatorial immunotherapy for castration-resistant prostate cancer[J] .Nature,2017,543(7647)：728-732.doi：10.1038/nature21676.]

4 轉(zhuǎn)座子活化篩選PTEN合作的腫瘤抑制基因

大多數(shù)癌癥基因組測序檢測出的遺傳突變需要通過互補(bǔ)的方法來解釋其意義和相互作用。研究者在小鼠體內(nèi)試驗(yàn)了一種新方法。將小鼠的部分PTEN基因轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)座子序列，當(dāng)它存在于PTEN基因中時(shí)它是未被激活的。但是攜帶一塊PTEN轉(zhuǎn)座子會在整個(gè)基因組范圍內(nèi)隨機(jī)脫落，破壞被其插入的基因。于是，當(dāng)其插入的是與PTEN合作的抑癌基因時(shí)，腫瘤就會生長。研究分析了來自小鼠的278個(gè)前列腺、乳腺和皮膚腫瘤的基因組，發(fā)現(xiàn)了數(shù)百種與PTEN有協(xié)同作用的基因，可能具有抑癌作用。然后，利用人類前列腺癌細(xì)胞系和數(shù)據(jù)庫，挑選出最有潛力的5個(gè)基因——ZBTB20，CELF2，PARD3，AKAP13和WAC，并對其與PTEN在預(yù)防體外轉(zhuǎn)移的協(xié)同作用進(jìn)行了研究，確認(rèn)了臨床相關(guān)性。在研究中去除了其中名為WAC基因的一個(gè)拷貝，不出所料，前列腺腫瘤的體積增大了，代表Wac確實(shí)是一個(gè)抑癌基因。然而，將WAC在基因組中的2個(gè)拷貝全部刪除后，令人驚訝的是腫瘤變小了。這是一個(gè)很好的治療前列腺癌的基因靶點(diǎn)。該研究的研究發(fā)現(xiàn)了在不同的癌癥類型中復(fù)雜的PTEN合作腫瘤抑制基因網(wǎng)絡(luò)。[de la Rosa J,Weber J,Friedrich MJ,et al.A single-copy Sleeping Beauty transposon mutagenesis screen identifies new PTEN-cooperating tumor suppressor genes[J] .Nat Genet,2017,49(5)：730.doi：10.1038/ng.3817.]

5 腫瘤中死亡細(xì)胞的免疫抑制作用

免疫系統(tǒng)應(yīng)答為治愈腫瘤提供了機(jī)會，因此腫瘤學(xué)家致力于研究腫瘤治療與細(xì)胞死亡、免疫應(yīng)答之間的關(guān)系。最近發(fā)表的綜述中[Immunogenic cell death in cancer and infectious disease.Nat.Rev.Immunol.17,97-111（2017）] ，Galluzzi討論了在癌癥或感染情況下，死亡細(xì)胞可激活潛在的免疫反應(yīng)，這個(gè)過程被稱為免疫原性的細(xì)胞死亡。這種機(jī)制為惡性腫瘤的常規(guī)治療提供了理想理論，例如化療和放療可誘導(dǎo)癌細(xì)胞死亡。然而大量臨床和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明死亡癌細(xì)胞也可以具有免疫抑制作用。

癌細(xì)胞在氧化應(yīng)激、剝奪營養(yǎng)或治療時(shí)常常壞死，導(dǎo)致膜快速破壞并釋放破壞相關(guān)的分子產(chǎn)物（DAMP）。癌細(xì)胞壞死已被證明與晚期癌癥進(jìn)展和較差的預(yù)后有關(guān)。IL-1α是眾所周知的DAMP之一，壞死細(xì)胞快速釋放IL-1α可促進(jìn)惡性細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖。IL-1α通過與血小板的相互作用參與癌癥血管生成和轉(zhuǎn)移。IL-1α釋放可導(dǎo)致其他類型的細(xì)胞釋放IL-6，將炎癥與癌癥進(jìn)展聯(lián)系起來。因此，靶向IL-1α的治療性單克隆抗體已經(jīng)研發(fā)出來用于治療轉(zhuǎn)移性癌癥，目前正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)（ClinicalTrials.gov，NCT02138422/NCT01767857）。標(biāo)準(zhǔn)DAMP高遷移率組蛋白B1（HMGB1）和下游Toll樣受體（TLR）信號通常被認(rèn)為是抗癌過程中免疫原性細(xì)胞死亡所必需的，但也有證據(jù)表明這條信號通路可以促進(jìn)（不抑制）癌癥發(fā)展。此外，壞死細(xì)胞釋放S-100蛋白有助于骨髓細(xì)胞遷移和癌癥轉(zhuǎn)移。另外癌細(xì)胞死亡有助于局部離子失衡，如增加鉀濃度等。細(xì)胞外鉀水平升高影響T細(xì)胞受體信號傳導(dǎo)，因此可能會限制效應(yīng)T細(xì)胞對抗癌癥的效應(yīng)。

針對治療相關(guān)免疫力的看法，有幾條證據(jù)與本綜述有沖突。首先，化療已被證明誘導(dǎo)癌細(xì)胞分泌CXC-趨化因子配體1（CXCL1）和CXCL10。CXCL1可富集CD11b+GR1+骨髓細(xì)胞，促進(jìn)化療耐藥和轉(zhuǎn)移。其次，藥物吉西他濱可以觸發(fā)壞死體形成，通過產(chǎn)生CXCL1和SIN3相關(guān)多肽p130（SAP130）導(dǎo)致免疫抑制。不同治療方法可以募集不同的免疫抑制細(xì)胞類型：奧沙利鉑可通過免疫抑制誘導(dǎo)腫瘤浸潤；漿細(xì)胞電離照射可以刺激腫瘤中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的聚集；甚至免疫療法如檢查點(diǎn)阻斷也可因?yàn)槊庖咭种乒撬杓?xì)胞導(dǎo)致失敗，只有當(dāng)這些細(xì)胞被消除或抑制時(shí)，細(xì)胞毒性T細(xì)胞才易阻斷免疫檢查點(diǎn)。

由于各種治療方法在臨床上不斷出現(xiàn)失敗或耐受，需要適當(dāng)?shù)膭游锬Ｐ突蚺R床證據(jù)重新證明免疫治療的效果。盡管腫瘤細(xì)胞壞死可誘導(dǎo)相反的功能和機(jī)制，但領(lǐng)域內(nèi)的共識仍認(rèn)為腫瘤細(xì)胞壞死可提高抗癌效果。為此需要進(jìn)一步了解腫瘤細(xì)胞壞死不僅通過細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)影響免疫系統(tǒng)，也通過細(xì)胞間的信號傳遞影響免疫反應(yīng)。因此，精準(zhǔn)或聯(lián)合療法應(yīng)該應(yīng)用于難治性腫瘤的治療。[Hou J,Greten TF,Xia Q.Immunosuppressive cell death in cancer[J] .Nat Rev Immunol.2017 May 8.doi：10.1038/nri.2017.46.]

6 Notch信號通路產(chǎn)生腫瘤異質(zhì)性并促進(jìn)小細(xì)胞肺癌發(fā)生

Notch信號通路根據(jù)環(huán)境調(diào)控細(xì)胞是否癌變。在肺發(fā)育期間，Notch信號通路的激活抑制了前體細(xì)胞分化為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。在小細(xì)胞肺癌中Notch基因功能缺失性突變和異位Notch激活表現(xiàn)出的的抑制作用表明Notch信號通路是抑癌的。我們發(fā)現(xiàn)Notch信號通路在小細(xì)胞肺癌中即可抑制腫瘤也可促進(jìn)腫瘤發(fā)生。在人小細(xì)胞肺癌和小鼠模型中，Notch通路的內(nèi)源性激活導(dǎo)致10%～50%的腫瘤細(xì)胞由非神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞向神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞轉(zhuǎn)化。這種轉(zhuǎn)化由Rest（又稱為Nrsf）介導(dǎo)，Rest是抑制神經(jīng)內(nèi)分泌基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄抑制因子。非神經(jīng)內(nèi)分泌Notch活性小細(xì)胞肺癌細(xì)胞生長緩慢，與Notch的腫瘤抑制作用一致，但這些細(xì)胞也是相對耐藥的，并為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞提供營養(yǎng)支持，與促致癌作用相一致。重要的是，Notch阻斷治療聯(lián)合化療抑制腫瘤生長并延緩模型中腫瘤的復(fù)發(fā)。因此，小細(xì)胞肺癌中一類細(xì)胞激活Notch通路后產(chǎn)生腫瘤微環(huán)境，并且這些細(xì)胞可作為Notch通路抑制劑聯(lián)合化療治療的生物標(biāo)志物。[Lim JS,Ibaseta A,Fischer MM,et al.Intratumoural heterogeneity generated by Notch signalling promotes smallcell lung cancer.Notch[J] .Nature,2017,545(7654)：360-364.doi：10.1038/nature22323.]

7 Wnt微環(huán)境促進(jìn)肺腺癌增殖和進(jìn)展

腫瘤異質(zhì)性與耐藥性有關(guān)，其進(jìn)展與具有正常組織干細(xì)胞特性的癌細(xì)胞有關(guān)。Wnt信號的分泌能保持各種上皮組織中細(xì)胞的干性，包括肺發(fā)育和再生。研究發(fā)現(xiàn)小鼠和人肺腺癌表現(xiàn)出兩個(gè)不同亞群的特征，一個(gè)具有高Wnt信號傳導(dǎo)活性，另一個(gè)形成提供Wnt配體的微環(huán)境。對Wnt產(chǎn)生應(yīng)答的細(xì)胞轉(zhuǎn)移能力增強(qiáng)，表明這些細(xì)胞具有正常組織干細(xì)胞的特征。Wnt基因突變抑制腫瘤進(jìn)展。小分子抑制劑針對翻譯后修飾的Wnt可降低腫瘤生長，并顯示降低肺癌細(xì)胞的增殖潛力，使荷瘤小鼠的生存率提高。這些結(jié)果表明，破壞維持細(xì)胞干性和微環(huán)境內(nèi)細(xì)胞表型通路的方法可以轉(zhuǎn)化為有效的抗癌治療方法。[Tammela T,Sanchez-Rivera FJ,Cetinbas NM,et al.A Wnt-producing niche drives proliferative potential and progression in lung adenocarcinoma[J] .Nature,2017,545(7654)：355-359.doi：10.1038/nature22334.]

8 跨平臺比較四種領(lǐng)先液態(tài)活檢突變檢測技術(shù)檢測非小細(xì)胞肺癌患者血液循環(huán)ctDNA中EGFR突變的效果

循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）的分析正在成為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者靶向治療和監(jiān)測腫瘤進(jìn)展的重要方法，特別是當(dāng)代表性的組織活檢無法進(jìn)行時(shí)。該研究比較了四大技術(shù)平臺檢測NSCLC患者的ctDNA中的表皮生長因子受體（EGFR）突變（L858R、exon 19 deletion、G719X）的能力。四種領(lǐng)先液體活檢技術(shù)被納入比較，包括兩個(gè)擴(kuò)增突變系統(tǒng)（cobas-ARMS和ADx-ARMS），一種液滴數(shù)字聚合酶鏈反應(yīng)（ddPCR）和二代測序（Firely NGS）。20例NSCLC患者中發(fā)現(xiàn)有15例EGFR突變。Firely NGS，cobas-ARMS和ddPCR都表現(xiàn)出優(yōu)異的靈敏度，而ADx-ARMS更適合等位基因頻率高于1%的血漿和組織樣品中的EGFR突變定性檢測。研究發(fā)現(xiàn)血漿和組織中高頻EGFR突變——L858R、exon 19 deletion、G719X，其在復(fù)發(fā)患者已作為EGFR-TKI治療的靶點(diǎn)。組織和血漿之間的EGFR突變特征差異主要?dú)w因于腫瘤的異質(zhì)性，突變抑制歸因于治療反應(yīng)和耐藥（T790M）。這項(xiàng)研究說明在療效評價(jià)和耐藥檢測的背景下進(jìn)行EGFR ctDNA分析技術(shù)平臺的選擇是一個(gè)挑戰(zhàn)。[Xu T,Kang X,You X,et al.Cross-Platform Comparison of Four Leading Technologies for Detecting EGFR Mutations in Circulating Tumor DNA from Non-Small Cell Lung Carcinoma Patient Plasma[J] .Lung Cancer,2015,90(3)：509-515.doi：10.1016/j.lungcan.2015.10.004.]

9 青春期基因組分析確定數(shù)百個(gè)突變與癌癥發(fā)生有關(guān)

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)青春期的高頻基因突變與許多成人疾病發(fā)病相關(guān)。研究者納入高達(dá)370 000位女性的1 000組基因數(shù)據(jù)推算其規(guī)律，發(fā)現(xiàn)初潮時(shí)389個(gè)獨(dú)立基因在女性青春期發(fā)育中非常重要。對冰島女性的基因分析發(fā)現(xiàn)初潮時(shí)人群基因變化的7.4%相當(dāng)于遺傳變異的25%。研究者發(fā)現(xiàn)250個(gè)基因突變后表達(dá)受到影響，在神經(jīng)組織中可有明顯的富集。MKRN3和DLK1基因附近的罕見變異在父系遺傳時(shí)影響巨大。孟德爾隨機(jī)分析表明，男性前列腺癌、女性乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌患病風(fēng)險(xiǎn)與青春期呈反向關(guān)聯(lián)，并獨(dú)立于BMI。總之，研究結(jié)果表明了青春期遺傳調(diào)控的復(fù)雜性，且青春期基因突變與癌癥易感性有關(guān)。[Day FR,Thompson DJ,Helgason H,et al.Genomic analyses identify hundreds of variants associated with age at menarche and support a role for puber－ty timing in cancer risk[J] .Nat Genet,2017,49(6)：834-841.]

10 ctDNA分析追蹤早期肺癌的進(jìn)展

NSCLC患者首次手術(shù)后，其腫瘤復(fù)發(fā)的早期檢測以及轉(zhuǎn)移灶新興亞型的表征可為抑制腫瘤復(fù)發(fā)提供新的治療方法。利用ctDNA非侵入性地追蹤早期肺癌演變的作用尚未得到證實(shí)。該研究采用腫瘤特異性的方法來分析前100例TRACERx（通過治療追蹤NSCLC進(jìn)展）研究參與者的ctDNA，包括1例同時(shí)被PEACE驗(yàn)尸研究（晚期癌癥環(huán)境遺體評估）招募的患者。研究發(fā)現(xiàn)促ctDNA釋放的獨(dú)立預(yù)測因子，并確定了檢測ctDNA的腫瘤大小限制。對術(shù)后血漿的盲法分析發(fā)現(xiàn)輔助化療耐藥的證據(jù)，并且可以根據(jù)ctDNA預(yù)測哪些患者可能復(fù)發(fā)。最后，研究認(rèn)為系統(tǒng)的ctDNA譜分析可追蹤肺癌患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的亞克隆特征，為ctDNA指導(dǎo)的治療研究提供了新的方法。[Abbosh C,Birkbak NJ,Wilson GA,et al.Phylogenetic ctDNA analysis depicts early-stage lung cancer evolution[J] .Nature,2017,545(7655)：446-451.]

11 追蹤非小細(xì)胞肺癌的進(jìn)展

背景：對NSCLC患者瘤內(nèi)異質(zhì)性和癌癥基因組演變的數(shù)據(jù)局限于小型的回顧性隊(duì)列研究。研究者前瞻性地調(diào)查與臨床預(yù)后有關(guān)的瘤內(nèi)異質(zhì)性，并確定早期NSCLC驅(qū)動基因和腫瘤進(jìn)展的實(shí)質(zhì)。

方法：在這項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，研究者對全身治療前已經(jīng)切除病灶的100例早期NSCLC腫瘤進(jìn)行多區(qū)域的外顯子測序。該研究對327個(gè)腫瘤樣本進(jìn)行了測序分析，以明確腫瘤進(jìn)展時(shí)的基因變化、獲得克隆和亞克隆腫瘤的基因圖譜、評估腫瘤間異質(zhì)性與無復(fù)發(fā)生存率之間的關(guān)系。結(jié)果：該研究發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)普遍存在異質(zhì)性，包括體細(xì)胞拷貝數(shù)變異和突變。EGFR，MET，BRAF和TP53的驅(qū)動突變在腫瘤中非常廣泛。然而，75%以上的腫瘤進(jìn)展后期會出現(xiàn)異質(zhì)性突變，并且在PIK3CA、NF1以及參與染色質(zhì)修飾和DNA損傷修復(fù)的基因中非常常見?；蚪M加倍和持續(xù)的動態(tài)染色體不穩(wěn)定性與瘤內(nèi)異質(zhì)性相關(guān)，并導(dǎo)致驅(qū)動基因拷貝數(shù)同時(shí)改變，包括CDK4、FOXA1和BCL11A的擴(kuò)增。高拷貝數(shù)異質(zhì)性與復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（HR,4.9，P=4.4×10-4）。結(jié)論：染色體不穩(wěn)定性介導(dǎo)的腫瘤內(nèi)異質(zhì)性與腫瘤復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，說明染色體不穩(wěn)定性在腫瘤預(yù)后預(yù)測中的潛在價(jià)值。[Jamal-Hanjani M,Wilson GA,Mc－Granahan N,et al.TRACERx Consortium.Tracking the Evolution of Non-Small-Cell Lung Cancer[J] .N Engl J Med,2017,376(22)：2109-2121.]