瞿斐 楊愛平 張群威 竇琳琳 劉軍

嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外感染發(fā)病或在醫(yī)院外獲得而于住院48h之內(nèi)發(fā)病的肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)感染性炎癥，也包括有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病，并排除醫(yī)院獲得性肺炎，是嬰幼兒最常見的疾病，可由細(xì)菌、支原體及病毒等感染而致病[1]。目前診斷肺部感染常用方法有血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)和X線檢查等[2]，但臨床上鑒別診斷困難而易誤診或漏診。中性粒細(xì)胞CD64（nCD64）指數(shù)在肺部感染發(fā)生和發(fā)展過程中的大量表達(dá)已有報(bào)道[3]。nCD64指數(shù)正常情況下低水平表達(dá)，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)nCD64指數(shù)表達(dá)就會(huì)升高，大量表達(dá)的nCD64指數(shù)與其配體結(jié)合后，啟動(dòng)并放大免疫反應(yīng)，包括吞噬作用、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒反應(yīng)和細(xì)胞因子的釋放。本研究通過對嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎患兒進(jìn)行nCD64指數(shù)測定，探討其在嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎的診斷和抗感染療效觀察中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 對象選取2015年12月至2016年12月在我院兒科住院的嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎患者，根據(jù)X線檢查和內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且微生物室細(xì)菌培養(yǎng)陽性60例（細(xì)菌感染組），男31例，女29例，年齡6個(gè)月～4歲，平均年齡（20.8±13.3）個(gè)月；肺炎支原體IgM抗體陽性且細(xì)菌培養(yǎng)陰性60例（支原體感染組），男32例，女28例，年齡6個(gè)月～4歲，平均年齡（18.4±3.8）個(gè)月。收集同期我院健康體檢嬰幼兒60例（健康組），男35例，女25例，年齡 6個(gè)月～4 歲，平均年齡（19.4±3.2）個(gè)月，實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)正常且無其他臨床癥狀。3組嬰幼兒性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 在使用抗生素治療前進(jìn)行采血檢測各項(xiàng)指標(biāo)，標(biāo)本存放于-20℃冰箱，一次性上同一臺(tái)儀器操作，減少實(shí)驗(yàn)誤差。

1.2.1 nCD64指數(shù) 采用EDTA抗凝的紫帽管抽靜脈血2ml，應(yīng)用美國BD公司FACS CantoⅡ流式細(xì)胞儀檢測。直接免疫熒光染色：將全血添加到試劑中，試劑中的熒光染料抗體會(huì)特異性地與白細(xì)胞表面抗原結(jié)合，用溶血素處理染色樣本以裂解白細(xì)胞。采集期間，細(xì)胞經(jīng)過激光束并使激光發(fā)生散色。染色細(xì)胞會(huì)發(fā)出熒光，這些被儀器探測到的散射光和熒光信號可以提供有關(guān)細(xì)胞大小，內(nèi)部復(fù)雜性和相對熒光強(qiáng)度信號。再通過BD MultisetTM軟件確定絕對計(jì)數(shù)。使用統(tǒng)一的電壓條件（600mV）和電子補(bǔ)償。每個(gè)樣本計(jì)數(shù)10 000個(gè)細(xì)胞，結(jié)果以陽性細(xì)胞的百分率表示。

1.2.2 PCT 采用無抗凝劑紅帽管抽靜脈血3ml，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法測定，羅氏診斷有限公司COBAS6000及配套試劑，并按要求進(jìn)行定標(biāo)和質(zhì)控試驗(yàn)。

1.2.3 CRP 采用EDTA抗凝的紫帽管抽靜脈血2ml，應(yīng)用免疫比濁法，上海希亞克DELTA全自動(dòng)檢測儀進(jìn)行測定，使用配套試劑,并按要求進(jìn)行定標(biāo)和質(zhì)控試驗(yàn)。其中經(jīng)抗生素治療后X線檢查并結(jié)合臨床癥狀顯示好轉(zhuǎn)者29例，于治療后3d再次抽取靜脈血檢測各項(xiàng)指標(biāo)。據(jù)相應(yīng)公司試劑盒說明書及結(jié)合我院實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)：nCD64 指數(shù)≥2.5、PCT≥0.128μg/L、CRP≥8mg/L 為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析；治療前后的比較采用配對t檢驗(yàn)；采用ROC曲線分析臨床診斷靈敏度與特異度。

2 結(jié)果

2.1 3組嬰幼兒治療前nCD64指數(shù)、PCT和CRP水平的比較 細(xì)菌感染組與支原體感染組nCD64指數(shù)、PCT、CRP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；細(xì)菌感染組與健康組nCD64指數(shù)、PCT、CRP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；支原體感染組與健康組nCD64指數(shù)、PCT、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組嬰幼兒治療前nCD64指數(shù)、PCT和CRP水平的比較

2.2 細(xì)菌性肺炎患兒治療前后nCD64指數(shù)、PCT、CRP動(dòng)態(tài)變化 細(xì)菌性肺炎患兒治療后3d的nCD64指數(shù)、PCT、CRP 水平分別為 7.86±1.58、（2.32±0.84）ng/ml、（38.6±7.3）mg/L，均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 正常參考值時(shí)nCD64指數(shù)、PCT、CRP診斷參數(shù)及ROC曲線面積（AUC） 研究結(jié)果顯示，嬰幼兒細(xì)菌性感染組nCD64指數(shù)、PCT、CRP指標(biāo)AUC分別為0.901、0.821、0.732，nCD64 指數(shù)較其它炎癥指標(biāo)有更好的靈敏度（81.6%），但特異度卻不如實(shí)驗(yàn)室常用炎癥指標(biāo) PCT、CRP，其中 CRP靈敏度最差（42.9%），但特異度最好（95.5%），詳見表2。

表2 正常參考值時(shí)nCD64指數(shù)、PCT、CRP診斷參數(shù)及AUC

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國嬰幼兒病死率不斷下降，但農(nóng)村及欠發(fā)達(dá)地區(qū)病死率依然較高[4]。嬰幼兒感染性肺炎是嬰幼兒期感染性疾病中最常見的疾病，以彌漫性肺部病變及不典型的臨床表現(xiàn)為其特點(diǎn)。如果不及時(shí)治療會(huì)引起呼吸窘迫、甚至窒息，嚴(yán)重者會(huì)因?yàn)槿毖跻鸫竽X損傷，留下永久的后遺癥，若能及早進(jìn)行診斷和治療，可以大大降低嬰幼兒感染性肺炎的病死率。近年來，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測nCD64指數(shù)在診斷細(xì)菌性感染中的作用頗為引人注目。nCD64指數(shù)介導(dǎo)中性粒細(xì)胞的吞噬作用，是中性粒細(xì)胞產(chǎn)生吞噬的早期信號[5]。Allen等[6]指出，非感染性炎癥反應(yīng)和病毒感染均不會(huì)引起nCD64指數(shù)在中性粒細(xì)胞的表達(dá)增加，從而說明nCD64指數(shù)表達(dá)升高在新生兒細(xì)菌感染中具有很高的特異度。中性粒細(xì)胞是機(jī)體抵抗感染的主要防御細(xì)胞，在其作用機(jī)制中，它需通過細(xì)胞膜上特殊的受體與抗體或補(bǔ)體結(jié)合發(fā)揮功效。中性粒細(xì)胞表面可表達(dá)3種：Fcr-R（CD64）、Fcr-RⅡ（CD32）、Fcr-RⅢ（CD16）。nCD64指數(shù)參與中性粒細(xì)胞的吞噬作用。nCD64指數(shù)是IgG的FcⅠ段受體，屬免疫球蛋白超家族的成員。nCD64指數(shù)識(shí)別免疫球蛋白的Fc片段，其表達(dá)受細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，起到了連接體液免疫和細(xì)胞免疫的橋梁作用。nCD64指數(shù)在外周血中主要分布于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及樹突細(xì)胞表面，而在中性粒細(xì)胞表面低水平表達(dá)，當(dāng)受到細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖（LPS）和粒細(xì)胞集落刺激因子（GCSF）、IFN-γ等因子刺激時(shí)，可使nCD64指數(shù)在中性粒細(xì)胞表面大量表達(dá)。非感染性炎癥反應(yīng)和病毒感染均不會(huì)引起nCD64指數(shù)在中性粒細(xì)胞的表達(dá)增加。從而說明nCD64指數(shù)表達(dá)升高在嬰幼兒細(xì)菌感染中具有很高的特異度。Streimish等[7]的研究表明nCD64指數(shù)和特定的血液標(biāo)準(zhǔn)可以作為嬰幼兒感染性疾病的診斷指標(biāo)。nCD64指數(shù)正常情況下低水平表達(dá)，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)nCD64指數(shù)表達(dá)在4～6h內(nèi)就會(huì)升高[8]，大量表達(dá)的nCD64指數(shù)與其配體結(jié)合后，啟動(dòng)并放大免疫反應(yīng)，包括吞噬作用、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒反應(yīng)和細(xì)胞因子的釋放。目前,嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎高發(fā)，細(xì)菌以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為多見。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒感染多見。肺炎的早期診斷和及時(shí)治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵，尤其是免疫力低下患者還可能導(dǎo)致不良結(jié)局。細(xì)菌培養(yǎng)最具特異性，但受到報(bào)告及時(shí)性不理想的限制，常被作為回顧性的確認(rèn)指標(biāo)[9]。目前嬰幼兒肺炎的診斷多依據(jù)X線檢查、WBC與分類、CRP、ESR和細(xì)菌培養(yǎng)。WBC除細(xì)菌性感染外，還在急性、創(chuàng)傷、手術(shù)、應(yīng)激等均可增高[10]，作為非特異性炎癥指標(biāo)，不適合于早期診斷。CRP是臨床常用的判斷細(xì)菌感染的指標(biāo)，但其靈敏度、準(zhǔn)確度較低，所以不能滿足臨床需要，故聯(lián)合應(yīng)用才能有利于提高嬰幼兒細(xì)菌感染性肺炎早期診斷準(zhǔn)確度。

本研究結(jié)果顯示，nCD64指數(shù)指數(shù)在嬰幼兒細(xì)菌性肺炎組呈現(xiàn)高表達(dá)，在支原體肺炎組和健康對照組不增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），可以作為嬰幼兒肺部細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷的重要指標(biāo)。ROC曲線顯示，nCD64指數(shù)的最佳臨界值為2.5，靈敏度和特異度分別為81.62%和87.42%，AUC為0.901，有較高的準(zhǔn)確性，由此看出nCD64指數(shù)有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。另外，本研究動(dòng)態(tài)觀察了細(xì)菌性肺炎組治療前后nCD64指數(shù)的表達(dá)水平，結(jié)果顯示治療前的nCD64指數(shù)水平明顯高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明嬰幼兒細(xì)菌性肺炎時(shí)nCD64指數(shù)明顯增高，并隨著治療好轉(zhuǎn)而逐漸降低，可以作為抗生素治療有效性的指標(biāo)。nCD64指數(shù)在嬰幼兒細(xì)菌感染性肺炎診斷方面優(yōu)于其它兩項(xiàng)炎癥指標(biāo)，而CRP特異度最高達(dá)95%以上，體現(xiàn)在嬰幼兒細(xì)菌感染性肺炎排除方面優(yōu)于nCD64指數(shù)、PCT，聯(lián)合應(yīng)用血清學(xué)炎癥指標(biāo)不僅有利于提高嬰幼兒細(xì)菌感染性肺炎早期診斷準(zhǔn)確度，而且還有利于降低嬰幼兒細(xì)菌感染性肺炎診斷假陽性的發(fā)生，早期準(zhǔn)確診斷，提前用藥，降低嬰幼兒病死率，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)[11]。如血清學(xué)炎癥指標(biāo)陰性，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，可排除嬰幼兒細(xì)菌感染性肺炎，避免過度治療，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)及細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生[12]。

nCD64指數(shù)測定雖有著上述優(yōu)點(diǎn)，但是本次實(shí)驗(yàn)標(biāo)本例數(shù)較少，和其他檢測方法一樣存在假陽性的問題，由于本研究存在局限性，我們認(rèn)為nCD64指數(shù)不能完全替代其他實(shí)驗(yàn)室檢測方法，且治療后數(shù)據(jù)收集不全，還待擴(kuò)大樣本數(shù)完善數(shù)據(jù)，得到更可靠的結(jié)論，同時(shí)需要臨床醫(yī)生結(jié)合病情和相關(guān)檢測結(jié)果具體分析，對疾病進(jìn)行診斷和治療。

綜上所述，流式細(xì)胞儀檢測nCD64表達(dá)對嬰幼兒細(xì)菌性肺炎的診斷和鑒別診斷、抗感染治療效果的觀察有較高的臨床價(jià)值。嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎若能得到早期正確診斷和及時(shí)對癥處理，不僅可以大大縮短新生兒住院時(shí)間和防止抗生素的濫用、而且還可以明顯降低嬰幼兒醫(yī)療費(fèi)用及住院期間病死率。nCD64指數(shù)作為一種快捷、方便、靈敏度高、特異度好的檢測方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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