李巧媚 周華邦 葉斌 胡和平

原發(fā)性肝癌是世界范圍內(nèi)第六大常見惡性腫瘤，在腫瘤死因中排名第三[1]。而慢性HBV感染是發(fā)生肝細(xì)胞癌（HCC）重要的危險(xiǎn)因素[2]。在治療上，根治性切除是治療HCC的主要方法[3]。然而術(shù)后復(fù)發(fā)仍是患者難以獲得長期生存的主要原因[4]。臨床上，HBeAg、AST、乙型肝炎病毒 DNA（HBV DNA）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）、堿性磷酸酶（AKP）、凝血酶原時(shí)間（PT）、甲胎蛋白（AFP）、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、腫瘤切距、腫瘤包膜、門靜脈癌栓、微血管癌栓、腫瘤病理學(xué)分期（pTNM）均與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。近年來許多研究發(fā)現(xiàn)HBV復(fù)制活躍也增加了HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，是患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)（＞2年）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-10]?？共《局委熓且种艸BV復(fù)制的主要措施。雖然大多數(shù)研究表明HCC患者切除術(shù)后抗病毒治療與未抗病毒治療的無瘤生存率有差異，但由于抗HBV治療的復(fù)雜性、藥物的多樣性導(dǎo)致抗病毒治療的作用仍然比較模糊，有待進(jìn)一步研究[11-14]。本文主要研究影響HCC患者根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步探討HBV DNA水平及術(shù)后抗病毒治療對HCC患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2010年8月在上海東方肝膽外科醫(yī)院行HCC根治性切除術(shù)的患者共1 665例，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為HCC。剔除其中不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的964例：HBsAg陰性205例；術(shù)前HBV DNA不詳46例；合并丙型病毒肝炎（HCV）感染8例；術(shù)前肝臟腫瘤破裂出血47例；曾行肝臟腫瘤切除術(shù)26例；曾行肝臟腫瘤消融（PRFA）10例；曾行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）105例；曾行肝臟腫瘤放射術(shù)3例；曾行酒精注射術(shù)2例；術(shù)前或術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移灶22例；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)196例；因手術(shù)后并發(fā)癥死亡59例；死于其它系統(tǒng)疾病15例；復(fù)發(fā)前失訪220例；最后納入研究的病例為701例。其中男611例，女 90例，年齡 13～79（50.9±10.7）歲；HBeAg陽性 207 例（29.5%），肝硬化467例（66.6%），HBV DNA≥2 000U/ml 391例（55.8%）；腫瘤分期：Ⅰ期 396例（56.5%），Ⅱ期184例（26.2%），Ⅲ期119例（17.0%），ⅣA期2例（0.3%）。701例患者中，抗病毒資料不詳75例，抗病毒治療不規(guī)范44例，進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療或未接受過抗病毒治療582例。術(shù)前或術(shù)后均未進(jìn)行抗病毒治療180例（30.9%），曾經(jīng)或正在接受抗病毒治療402例（69.1%）。為了排除HBV DNA水平對抗病毒分析產(chǎn)生的影響，選擇術(shù)前HBV DNA≥2 000U/ml，且術(shù)前1個(gè)月內(nèi)或術(shù)后立即開始接受抗病毒治療的221例患者納入抗病毒組；選擇術(shù)前HBV DNA≥2 000U/ml，且在術(shù)前或術(shù)后均未進(jìn)行抗病毒治療的64例納入未抗病毒組。在抗病毒組與未抗病毒組總體生存率的比較中，排除失訪的患者，納入抗病毒組患者為205例，未抗病毒組患者為51例。接受抗病毒治療的患者均符合亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識(shí)中的抗病毒指征。所有患者均行根治性切除術(shù)（完整切除所有肉眼可見的腫瘤病灶）；經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢測切緣未見腫瘤細(xì)胞；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。HCC的分期根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)及國際抗癌聯(lián)盟（AJCC/UICC）共同頒布的第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[15]。

1.2 方法

1.2.1 乙肝三系及生化指標(biāo)檢測 乙肝三系采用免疫熒光試劑盒（德國羅氏制藥有限公司）。血常規(guī)、肝功能、凝血功能均采用系統(tǒng)的自動(dòng)化檢測技術(shù)（連續(xù)多通道自動(dòng)分析儀，美國泰克尼康儀器公司）。AFP檢測采用熒光免疫法（放射免疫試劑盒，瑞士亞特斯診斷公司）。HBV DNA檢測采用標(biāo)準(zhǔn)的商業(yè)化診斷試劑盒（上?？迫A實(shí)驗(yàn)有限公司），從血清中提取100μl用于HBV DNA定量檢測，根據(jù)說明書操作，最后洗脫的容積為2 μl。提取出的DNA用相同的試劑盒放入快速實(shí)時(shí)PCR系統(tǒng)（美國應(yīng)用生物系統(tǒng)公司）。為了保證檢測的特異性及防止診斷誤差，檢測范圍在1 000～10 000 000 U/ml。

1.2.2 隨訪 所有患者在根治性切除術(shù)后第1年內(nèi)每月行肝臟B超及AFP檢查，至少每3個(gè)月行肝臟增強(qiáng)CT或MRI檢查1次，1年后每3個(gè)月行AFP、肝臟增強(qiáng)CT或MRI檢查。對于抗病毒治療的患者，至少每3個(gè)月檢測肝功能、HBsAg、HBeAg及血清HBV DNA 1次，對于使用抗病毒藥物阿德福韋酯或替比夫定的患者，至少每6個(gè)月檢測腎功能或肌酸激酶1次。對于未行抗病毒治療的患者，每3～6個(gè)月檢測肝功能及血清HBV DNA 1次。當(dāng)AFP異常或腹部B超檢查提示肝內(nèi)可疑占位時(shí)，均行肝臟增強(qiáng)CT或MRI檢查，如有必要行PET-CT檢查排除其它器官轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)患者根據(jù)腫瘤負(fù)荷、肝臟儲(chǔ)備功能及整體狀況作出評(píng)估，給予相應(yīng)的綜合治療包括再次手術(shù)、TACE、PRFA、酒精注射、放療治療及肝臟移植術(shù)等方法，進(jìn)一步延長患者生存時(shí)間或改善生活質(zhì)量。該研究主要的隨訪終點(diǎn)為腫瘤復(fù)發(fā)，其次為患者死亡，隨訪截止日期為2016年11月1日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法計(jì)算患者術(shù)后累積復(fù)發(fā)率，采用log-rank法得出復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型確定復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素及多因素分析見表1。

表1 HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素及多因素分析

由表1可見，701例患者中出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)450例（64.2%）。患者1、3、5年的復(fù)發(fā)率分別為29.4%、53.5%、61.1%。單因素分析顯示HBeAg陽性、AST＞37U/L、HBV DNA≥2 000U/ml、γ-GT＞61U/L、AKP＞129U/L、PT＞13s、AFP＞20μg/L、腫瘤個(gè)數(shù)≥2、腫瘤直徑越大、腫瘤切距＜1cm、腫瘤無包膜、門靜脈癌栓、微血管癌栓、肝硬化、腫瘤pTNM分期越高，患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高（P＜0.05或0.01）。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對這些因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn) HBeAg陽性、γ-GT＞61 U/L、PT＞13s、腫瘤個(gè)數(shù)≥2、腫瘤直徑越大、門靜脈癌栓及腫瘤切距＜1cm均為HCC復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05或0.01）。

2.2 HCC患者術(shù)后抗病毒組與未抗病毒組生化及臨床病理特征的比較 見表2。

表2 HCC患者術(shù)后抗病毒組與未抗病毒組生化及臨床病理特征的比較[例（%）]

由表2可見，兩組除了肝硬化比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＜0.01），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 HCC患者術(shù)后抗病毒組與未抗病毒組預(yù)后的比較見圖1。

由圖1可見，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率、病死率均呈上升趨勢?？共《窘M1、3、5年復(fù)發(fā)率為26.7%、46.6%和54.8%，均明顯低于未抗病毒組1、3、5年復(fù)發(fā)率（42.2%、60.9%和 71.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（圖 1a）。根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間進(jìn)行分層分析，抗病毒組3年、5年復(fù)發(fā)率為11.3%和24.8%，均低于未抗病毒組3年、5年復(fù)發(fā)率17.0%和40.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1b）?？共《窘M1年、2年復(fù)發(fā)率為26.7%和39.8%，均低于未抗病毒組1年、2年復(fù)發(fā)率42.2%和53.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1c）?？共《窘M總體生存率高于未抗病毒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1d）。

3 討論

PLC是我國常見的惡性腫瘤之一。已有的研究結(jié)果表明與HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素包括腫瘤負(fù)荷方面如腫瘤個(gè)數(shù)、腫瘤大小、門靜脈有無侵犯等，肝臟儲(chǔ)備能力方面如白蛋白水平、PT水平及Child-pugh分級(jí)等[16-17]。在我國，HBV感染是導(dǎo)致肝硬化和HCC的主要病因之一。抑制HBV復(fù)制是減輕肝臟炎癥，維持ALT水平的關(guān)鍵因素。近年來，隨著核苷（酸）類似物、長效干擾素等抗病毒藥物的問世，慢性乙型肝炎（CHB）臨床抗病毒治療取得了顯著進(jìn)展。近幾年的研究表明HCC患者手術(shù)時(shí)HBV DNA較高或術(shù)后持續(xù)較高的HBV DNA是術(shù)后復(fù)發(fā)的另一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，但是一些研究發(fā)現(xiàn)抗病毒治療并不能降低HCC患者根治性切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)率，只能降低其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，另一些研究結(jié)果則不相同，在對HCC根治性切除術(shù)后總體生存率方面的比較，抗病毒治療的結(jié)果也不盡一致[18-21]。有研究顯示，對于HBeAg陰性且HBV DNA低水平復(fù)制的CHB患者也應(yīng)采取積極的抗病毒治療，恩替卡韋可推薦作為一線抗病毒治療藥物[22]。

圖1 抗病毒組與未抗病毒組預(yù)后的比較[a：抗病毒組術(shù)后復(fù)發(fā)率較未抗病毒組低；b：抗病毒組術(shù)后遠(yuǎn)期（＞2年）復(fù)發(fā)率較未抗病毒組低；c：抗病毒組術(shù)后近期（≤2年）復(fù)發(fā)率較未抗病毒組低；d：抗病毒組術(shù)后總體生存率較未抗病毒組高]

本研究發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性、腫瘤多發(fā)、腫瘤直徑較大、腫瘤無包膜、門靜脈癌栓、微血管癌栓、肝硬化等均為HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，多因素分析顯示，HBeAg陽性、腫瘤個(gè)數(shù)多發(fā)、腫瘤直徑較大、門靜脈癌栓及腫瘤切距＜1cm等均為HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些結(jié)果均與早些的研究結(jié)果一致。在抗病毒治療方面，本研究也提供了很好的結(jié)果，首先比較抗病毒組與未抗病毒組患者的生化及臨床病理學(xué)特征。發(fā)現(xiàn)兩組除了在肝硬化方面有顯著差異，在其它方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面證實(shí)兩組患者的可比性，另一方面因肝硬化為抗病毒治療的指征之一，這也符合抗病毒治療的實(shí)際情況，且抗病毒組患者肝硬化比例更高，抗病毒治療后患者的復(fù)發(fā)率低，證實(shí)抗病毒治療的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，抗病毒組患者的復(fù)發(fā)率及總體生存率均優(yōu)于未抗病毒組，且在分層分析中抗病毒組患者無論近期復(fù)發(fā)率還是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均低于未抗病毒組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究樣本量大，納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，隨訪時(shí)間長，隨訪結(jié)果可靠。研究的不足之處包括納入抗病毒研究的病例數(shù)較少，因?yàn)椴糠只颊叩目共《举Y料不詳，抗病毒不規(guī)范，失訪病例較多。由于近幾年抗病毒藥物的廣泛應(yīng)用，未抗病毒治療的病例數(shù)較少，未研究比較各種抗病毒藥物發(fā)生耐藥等情況下對HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存的影響；另一方面本研究屬于回顧性分析，很多結(jié)論不能得出因果關(guān)系，只能提出假設(shè)，仍然需要前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，血清HBV DNA水平及抗病毒治療與HBsAg陽性HCC患者行根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，抗病毒治療能降低HCC患者根治性切除術(shù)后的復(fù)發(fā)，并延長患者生存時(shí)間。

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