李燕 石俊 聶志偉

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲對(duì)產(chǎn)科危急癥胎盤(pán)早剝的臨床診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析2010—2017年該院經(jīng)隨訪證實(shí)的80例胎盤(pán)早剝患者的臨床病例資料和超聲聲像圖表現(xiàn)。 結(jié)果 超聲檢出胎盤(pán)早剝66例，診斷符合率82.5%（66/80） ，漏診11例，誤診3例。 結(jié)論 彩色多普勒超聲檢查是診斷胎盤(pán)早剝的首選且重要的檢查方法，配以動(dòng)態(tài)追蹤觀察，可有效避免漏誤診，提高胎盤(pán)早剝的診斷符合率。

[關(guān)鍵詞] 胎盤(pán)早剝；彩色多普勒超聲；動(dòng)態(tài)追蹤觀察

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）10（c）-0162-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of placental abruption in obstetric emergency. Methods The clinical case data and ultrasound sonograms of 80 patients with placental abruption confirmed by follow-up in the hospital from 2010 to 2017 were retrospectively analyzed. Results 66 cases of placental abruption were detected by ultrasound. The diagnostic coincidence rate was 82.5% （66/80）， 11 cases were missed， and 3 cases were misdiagnosed. Conclusion Color Doppler ultrasonography is the first and most important method for the diagnosis of placental abruption. Dynamic tracking observation can effectively avoid misdiagnosis and improve the diagnostic coincidence rate of placental abruption.

[Key words] Placental abruption； Color Doppler ultrasound； Dynamic tracking observation

胎盤(pán)早剝指在妊娠20周之后至胎兒娩出之前的任何期間內(nèi)，正常位置的胎盤(pán)與子宮壁部分或全部分離。胎盤(pán)早剝起病急，發(fā)展快，如未能及時(shí)正確處理，會(huì)發(fā)生DIC、子宮胎盤(pán)卒中、母體大出血、胎兒急性缺氧甚至胎死宮內(nèi)等，嚴(yán)重威脅母兒生命安全[1]，是妊娠中晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，準(zhǔn)確、及時(shí)地診斷胎盤(pán)早剝顯得至關(guān)重要。該文對(duì)2010—2017年該院經(jīng)隨訪證實(shí)為胎盤(pán)早剝的80例資料進(jìn)行了回顧性分析，針對(duì)超聲聲像圖表現(xiàn)，分析總結(jié)漏誤診原因，旨在降低漏誤診，及早診斷胎盤(pán)早剝，改善母嬰預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院經(jīng)剖宮產(chǎn)或陰道分娩后臨床和病理證實(shí)為胎盤(pán)早剝的80例病例，孕婦年齡22～44歲，孕周在23～39周之間；其中妊高征31例，胎膜早破19例，臍帶過(guò)短4例，有明顯外傷史6例，無(wú)明顯誘因20例；臨床癥狀中有陰道流血43例，持續(xù)性下腹痛57例，下腹墜脹40例，無(wú)任何癥狀9例，其中首發(fā)癥狀為腰酸3例、水泄樣腹瀉1例。

1.2 儀器與方法

采用Philips IU 22和GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。孕婦仰臥位時(shí)，利用超聲常規(guī)檢查胎兒結(jié)構(gòu)，測(cè)量胎心率及臍動(dòng)脈血流比值；重點(diǎn)檢查胎盤(pán)的形態(tài)、厚度及內(nèi)部回聲，注意胎盤(pán)基底部及邊緣處有無(wú)異?；芈暎瑢?duì)可疑區(qū)域利用CDFI檢測(cè)其內(nèi)血流信號(hào)及胎盤(pán)血供情況。注意測(cè)量側(cè)壁、宮底壁的胎盤(pán)厚度時(shí)，需盡量將探頭垂直于胎盤(pán)附著面多次測(cè)量對(duì)比并取平均值；觀察宮腔內(nèi)羊水透聲情況及臍帶胎盤(pán)插入處情況等。

2 結(jié)果

80例胎盤(pán)早剝患者中，超聲診斷胎盤(pán)早剝66例，診斷符合率為82.5%，其聲像圖表現(xiàn)為胎盤(pán)增厚（包括5例合并羊水內(nèi)凝血塊）共26例（32.5%）、胎盤(pán)后方血腫（包括2例合并羊水內(nèi)凝血塊）共13例（16.3 %）、胎盤(pán)邊緣血腫15例（18.8%）、單純羊水內(nèi)血凝塊12例（15.0%）。漏診11例（13.8%），誤診3例（3.8%）。

該組中①胎盤(pán)增厚共26例，厚度在5.3～8.5 cm之間，全部符合病理診斷，剝離面積均在1/3以上，最大一處胎盤(pán)幾乎完全剝離伴宮腔內(nèi)血凝塊約2 000 mL。③胎盤(pán)后方血腫共13例，術(shù)中見(jiàn)剝離面積在1/3～1/2間，剝離面可見(jiàn)凝血塊。此組漏診6例，5例因患者以顯性出血為主且出血速度較快，胎盤(pán)后方積聚的血液較少而未被發(fā)現(xiàn)，造成漏診，術(shù)中剝離面上見(jiàn)較小的凝血塊；另1漏診是將胎盤(pán)后方血腫誤認(rèn)為是正常的胎盤(pán)后方靜脈叢。③胎盤(pán)邊緣血腫15例，剝離面積均小于1/3。此組有2例誤診，將胎盤(pán)下緣處血腫誤診為前置胎盤(pán)。④單純羊水內(nèi)血凝塊12例，剝離面積大小不等，最大剝離面積達(dá)1/2，宮腔內(nèi)血凝塊最多量達(dá)700 mL。此組有5例漏診，術(shù)中提示血性羊水伴少量宮腔內(nèi)凝血塊（100～200 mL），考慮是因羊水內(nèi)透聲度差，較小的血凝塊超聲不易顯示而漏診。⑤未被診出的誤診病例中有1例雖為隱性出血，但血液并未積聚在胎盤(pán)后方或邊緣處，而是積聚在距離胎盤(pán)左側(cè)緣約2 cm處的胎膜下，因回聲與胎盤(pán)組織回聲相似，孕婦無(wú)明顯臨床癥狀，而被誤診為副胎盤(pán)。

3 討論

目前胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為妊高征和胎膜早破是其最主要的誘因。該組中妊高征為首要誘因，占38.8%，與李旭紅等[2]報(bào)道的36.1%相符。該組胎膜早破因素位居第二，占23.8%，與倪琴等[3]報(bào)道的20.5%相近?？赡茉?yàn)椋喝迅哒髡叩淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣，易致遠(yuǎn)端毛細(xì)血管出血，形成血腫，從而導(dǎo)致胎盤(pán)早剝[4]。胎膜早破者破膜后宮腔內(nèi)壓力驟減或因合并宮腔感染而導(dǎo)致蛻膜凝血功能障礙，進(jìn)而誘發(fā)胎盤(pán)早剝。

胎盤(pán)早剝出血形式有顯性、隱性及混合性出血。因出血形式、出血量、出血速度及所處病理時(shí)期的不同，胎盤(pán)早剝超聲圖像表現(xiàn)也復(fù)雜多樣。典型聲像圖特征：①胎盤(pán)增厚：表現(xiàn)為胎盤(pán)彌漫性或局部異常增厚，厚度多在5 cm以上，絨毛膜板凸向羊膜腔，胎盤(pán)內(nèi)部回聲紊亂，回聲偏強(qiáng)、偏弱或強(qiáng)弱不均，見(jiàn)圖1。當(dāng)有新鮮的內(nèi)出血時(shí)，于增厚的胎盤(pán)內(nèi)可探查到數(shù)量不等的不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)見(jiàn)細(xì)小光點(diǎn)涌動(dòng)，且范圍會(huì)不斷擴(kuò)大。CDFI：剝離的胎盤(pán)后方未探及明顯血流信號(hào)[5]。②胎盤(pán)后血腫：表現(xiàn)為胎盤(pán)與子宮肌壁間局部出現(xiàn)類圓形的中低或中高回聲團(tuán)，可伴有不規(guī)則液性暗區(qū)，與宮壁分界清晰，見(jiàn)圖2。CDFI：血腫內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)，胎盤(pán)內(nèi)有血流信號(hào)[6]，因個(gè)體差異大，該組中一例孕婦雖已出現(xiàn)大面積早剝血腫，但僅表現(xiàn)腰酸癥狀，需特別注意。③胎盤(pán)邊緣血腫：表現(xiàn)為胎盤(pán)邊緣局限性中低、中高或混合回聲團(tuán)，類圓形或不規(guī)則形，有明顯隆起感，與胎盤(pán)分界清晰，CDFI：血腫內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)。④羊水內(nèi)異常漂浮物：當(dāng)血液破入羊膜腔后，形成血性羊水及血凝塊，前者表現(xiàn)為羊水內(nèi)漂浮的細(xì)小光點(diǎn)，后者表現(xiàn)為羊水內(nèi)中低或中高回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，其與帆狀胎盤(pán)或球拍狀胎盤(pán)等臍帶血管破裂形成的血凝塊極為相似，需判斷是否與臍根部相連，加以鑒別，不能盲目診斷。⑤嚴(yán)重早剝病例可出現(xiàn)胎心率異常、臍動(dòng)脈血流指數(shù)增高，甚至胎死宮內(nèi)。

典型胎盤(pán)早剝臨床征狀體征多明顯[7]，表現(xiàn)為陰道流血、持續(xù)性腹痛或腹脹、子宮高張等，且超聲聲像圖典型，易于診斷。但對(duì)于復(fù)雜、不典型、小面積的早剝圖像，加之臨床癥狀不典型或不明顯，易發(fā)生漏誤診，現(xiàn)分析總結(jié)如下：①初期胎盤(pán)僅局部輕度增厚時(shí)，胎盤(pán)形態(tài)及內(nèi)部回聲無(wú)明顯改變，且臨床癥狀不明顯，易被漏診。該組中有一例孕婦入院時(shí)胎盤(pán)幾乎完全剝離，但其初期臨床癥狀不明顯，在外院超聲圖像僅顯示胎盤(pán)輕度增厚，當(dāng)時(shí)未能引起足夠重視，錯(cuò)過(guò)了寶貴的診治時(shí)間，而最終造成胎死宮內(nèi)、子宮卒中。遇到此類情況可利用彩色多普勒探查胎盤(pán)后方血流狀況，并密切結(jié)合臨床，在保證母嬰安全的情況下，短時(shí)間復(fù)查超聲，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比，及早明確診斷。②胎盤(pán)后方血腫呈窄帶狀無(wú)回聲時(shí)，常被誤認(rèn)為是胎盤(pán)后方靜脈叢，見(jiàn)圖3，應(yīng)利用CDFI探查血流情況加以鑒別，血腫內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，而靜脈層內(nèi)可探及靜脈血流信號(hào)；胎盤(pán)邊緣血腫呈無(wú)回聲時(shí)，易被誤認(rèn)為胎盤(pán)邊緣血竇，放大圖像后仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)血竇內(nèi)部緩慢流動(dòng)的血液呈云霧狀，用于鑒別。③急性期時(shí)，發(fā)生在胎盤(pán)邊緣的血腫回聲與胎盤(pán)組織相似，與胎盤(pán)回聲分界不清，易被漏診。該組中2例誤診，皆因是胎盤(pán)下緣處的急性期剝離，患者僅有陰道流血，故被誤診為前置胎盤(pán)。所以對(duì)于疑及前置或低置胎盤(pán)者，需利用CDFI探查胎盤(pán)下緣處血流情況，并動(dòng)態(tài)觀察，加以鑒別。對(duì)于位于后壁胎盤(pán)下緣的可疑區(qū)域，采用陰超更利于二維圖像及血供情況的顯示。④血液破入羊膜腔后，形成血性羊水伴少量血凝塊時(shí)，血性羊水內(nèi)的強(qiáng)光點(diǎn)會(huì)被誤認(rèn)為是中晚孕期常見(jiàn)的胎脂，又因血性羊水透聲度差，較小的團(tuán)塊狀血凝塊受干擾顯示不清而易被忽略。該組中5例漏診皆是因此。⑤發(fā)生在后壁胎盤(pán)的小血腫，因受胎兒肢體遮擋及遠(yuǎn)場(chǎng)聲衰減的影響而顯示不清，容易漏診[8]。該組5例因此漏診?？勺儞Q孕婦體位，利用羊水作為透聲窗，采用遠(yuǎn)程聚焦，多角度多切面連續(xù)檢查后壁胎盤(pán)，遇到可疑處需動(dòng)態(tài)追蹤觀察。⑥在對(duì)宮底壁及側(cè)壁胎盤(pán)探查時(shí)，會(huì)因觀察角度問(wèn)題，將增厚的宮底壁、側(cè)壁胎盤(pán)誤認(rèn)為緊貼的前后壁胎盤(pán)，造成漏診。此外，胎盤(pán)早剝?nèi)孕枧c子宮局部收縮、子宮（腺）肌瘤、胎盤(pán)血管瘤、副胎盤(pán)等鑒別。除了二維圖像細(xì)微區(qū)別外，早剝血腫內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，而后者內(nèi)部均可見(jiàn)血流信號(hào)，血管瘤內(nèi)血流更加豐富。再結(jié)合病史，動(dòng)態(tài)觀察，除早剝血腫會(huì)繼續(xù)增大外，子宮局部收縮會(huì)片刻消失恢復(fù)正常，其它幾類征象短期內(nèi)均無(wú)明顯改變。

值得警惕的是，不典型胎盤(pán)早剝者僅有少量陰道流血、不規(guī)律宮縮、輕微腹痛等先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)癥狀[9]，有的患者甚至初期僅有腰酸、腹瀉等其它外科癥狀而貽誤正確診治時(shí)間，錯(cuò)過(guò)了首發(fā)臨床征后的有效處理時(shí)限[10]，造成了極嚴(yán)重后果。所以超聲醫(yī)生一定要提高對(duì)胎盤(pán)早剝的意識(shí)及預(yù)見(jiàn)性，密切結(jié)合臨床，詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意傾聽(tīng)患者主訴，對(duì)存在的可導(dǎo)致胎盤(pán)早剝的一切誘發(fā)因素及與胎盤(pán)早剝相關(guān)聯(lián)的任何癥狀體征等均應(yīng)產(chǎn)生警惕，慎重對(duì)待，務(wù)必仔細(xì)探查胎盤(pán)及羊水內(nèi)情況，結(jié)合彩色多普勒對(duì)可疑區(qū)域重點(diǎn)多角度掃查。即使超聲檢查無(wú)異常，也不能輕易放過(guò)，應(yīng)動(dòng)態(tài)追蹤觀察[11]，短時(shí)間內(nèi)復(fù)查對(duì)比。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查能實(shí)時(shí)、直觀地反映胎盤(pán)早剝情況，而且操作簡(jiǎn)便、安全，配以動(dòng)態(tài)追蹤觀察，可有效降低漏誤診率，提高診斷符合率，已成為目前診斷胎盤(pán)早剝的首要檢查方法。

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（收稿日期：2018-07-23）