袁鵬

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼用于膝部以下手術(shù)的麻醉效果。 方法 方便選擇該院2016年4月—2018年5月收治的94例接受膝部以下手術(shù)麻醉患者，以數(shù)字隨機法分為參照組和聯(lián)合組各47例，參照組單用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉，聯(lián)合組采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，對兩組患者麻醉效果進行觀察比較。 結(jié)果 聯(lián)合組麻醉起效時間（5.21±2.79）min、MAP（95.55±13.45）mmHg、心率（74.21±10.08）bpm、血氧分壓（96.44±1.56）%、NRS最高評分（1.12±0.88）分、術(shù)中體動率6.38%、不良反應(yīng)發(fā)生率25.53%均低于參照組[麻醉起效時間（15.33±3.67）min、MAP（102.03±12.07）mmHg、心率（78.30±9.70）bpm、血氧分壓（97.17±1.25）%、NRS最高評分（2.79±1.21）分、術(shù)中體動率25.53%、不良反應(yīng)發(fā)生率72.34%]（t=15.049、13.727、4.004、4.504、7.652，P=0.000、0.000、0.048、0.014、0.000；χ2=6.425、20.605，P=0.011、0.000）。且聯(lián)合組痛覺神經(jīng)阻滯（282.01±46.09）min和運動阻滯維持時間（122.04±16.06）min，均長于參照組[痛覺神經(jīng)阻滯（187.32±39.68）min和運動阻滯維持時間（114.27±17.73）min]，（t=10.647，4.227，P=0.000， 0.028）。 結(jié)論 在膝部以下手術(shù)中采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼麻醉可提高圍術(shù)期安全性，降低疼痛感，安全性高，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯；瑞芬太尼；膝部以下手術(shù)麻醉；效果觀察

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（c）-0054-03

[Abstract] Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided nerve block combined with remifentanil for knee surgery. Methods A total of 94 patients undergoing anesthesia under the knee were enrolled in the hospital from April 2016 to May 2018. They were convenient selected and divided into a reference group and a 47-year group by digital randomization. The reference group used ultrasound-guided nerve block alone anesthesia， the combined group was treated with ultrasound-guided nerve block combined with remifentanil anesthesia， and the anesthetic effects of the two groups were observed and compared. Results The combined group anesthesia onset time （5.21±2.79） min， MAP （95.55±13.45） mmHg， heart rate （74.21±10.08） bpm， blood oxygen partial pressure （96.44±1.56）%， and NRS highest score （1.12±0.88）points； The intraoperative and postoperative kinetic rate was 6.38%， and the adverse reaction rate was 25.53%， which was lower than the reference group [anaesthesia onset time （15.33±3.67）min， MAP （102.03±12.07） mmHg， heart rate （78.30±9.70） bpm， blood oxygen partial pressure （97.17±1.25）%， NRS highest score （2.79±1.21）points， intraoperative body motion rate 25.53%， adverse reaction rate 72.34%]（t=15.049， 13.727， 4.004，4.504，7.652， P=0.000， 0.000， 0.048， 0.014， 0.000； χ2=6.425， 20.605， P=0.011， 0.000）. The pain group （282.01±46.09） min and the duration of exercise block （122.04±16.06） min were longer than the reference group [pain nerve block （187.32±39.68） min and exercise block maintenance time （114.27±17.73） min]（t=10.647， 4.227， P=0.000， 0.028）. Conclusion Ultrasound-guided nerve block combined with remifentanil anesthesia in knee surgery can improve perioperative safety， reduce pain and safety， and is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound guidance； Nerve block； Remifentanil； Surgical anesthesia below the knee； Effect observation

在膝部以下的手術(shù)麻醉中，椎管內(nèi)麻醉技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果較為理想，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯是臨床常用且簡便易行的麻醉技術(shù)，但會因患者神經(jīng)變異等因素出現(xiàn)止血帶不適或阻滯不全等現(xiàn)象[1]，導(dǎo)致阻滯股神經(jīng)無法滿足膝部以下手術(shù)的麻醉要求，而瑞芬太尼則是臨床常用的全麻誘導(dǎo)劑和術(shù)中維持鎮(zhèn)痛的藥物，在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯中可起到加強鎮(zhèn)痛效果，維持阻滯時間的作用[2]。該次研究基于以上觀點，探討了超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼在膝部以下手術(shù)麻醉中的效果，方便選擇該院2016年4月—2018年5月收治的94例接受膝部以下手術(shù)麻醉患者為研究樣本進行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的94例接受膝部以下手術(shù)麻醉患者，以數(shù)字隨機法分為參照組和聯(lián)合組各47例，參照組男31例，女16例，年齡23～62歲，中位年齡42.47歲；聯(lián)合組男32例，女15例，年齡25～61歲，中位年齡42.96歲。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入和排除標準：①所有患者手術(shù)類型均為膝部以下手術(shù)，包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、下肢骨折復(fù)位、踝關(guān)節(jié)手術(shù)等；②排除凝血功能障礙、意識障礙、手術(shù)區(qū)域不包含小腿內(nèi)側(cè)位置的患者。所有患者及其家屬接受手術(shù)前均與該院簽署知情同意書，經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員為批準通過，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 方法

參照組采取超聲引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯方法，腘窩坐骨神經(jīng)阻滯方法：患者取仰臥位，患側(cè)朝上，以外固定支架固定小腿，探頭從患肢下方進入，置于腘窩位置，若發(fā)現(xiàn)有高回聲膝總神經(jīng)和脛神經(jīng)則將探頭移動到近端，兩處神經(jīng)匯合成一支時即確定此處為腘窩坐骨神經(jīng)，此時對探頭角度和掃描深度進行調(diào)整，獲得坐骨神經(jīng)橫切面圖后，注射0.375%鹽酸羅哌卡因（注冊證號：H20100106）20 mL，超聲掃描確保藥物均勻分布在神經(jīng)周圍，對脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)進行阻滯[3]。股神經(jīng)阻滯方法：建立靜脈通道后保持仰臥位，將患者腹股溝充分暴露，利用超聲高頻探頭確定患者搏動的股動脈，若發(fā)現(xiàn)兩支動脈則將探頭移動到兩支動脈匯合為一支的位置，若外側(cè)發(fā)現(xiàn)呈三角形的高回聲區(qū)，即確定為股神經(jīng)，超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯同參照組。做好體表標記后對探頭掃描角度和深度進行調(diào)整，獲得清晰的神經(jīng)橫切面，采取平面外技術(shù)，根據(jù)藥液擴散的分布狀況再注射0.375%鹽酸羅哌卡因15 mL，盡可能保證藥液能在股神經(jīng)周圍均勻分布。

聯(lián)合組采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，坐骨神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯方法同參照組，神經(jīng)阻滯起效后按照0.06 μg/（kg·min）的劑量輸注瑞芬太尼（國藥準字H20030199），切皮前先推注0.3 μg/kg，然后根據(jù)阻滯效果對輸注速度進行調(diào)整，每次加速前靜注0.06 μg/（kg·min）。瑞芬太尼輸注速率達到0.16 μg/（kg·min）后，若患者施術(shù)部位仍存在無法耐受的疼痛，則靜注丙泊酚輔助鎮(zhèn)痛，輸注0.3 mg/kg后再持續(xù)注射3 mg/（kg·min）[4]。

1.3 觀察指標

①麻醉效果。觀察對比兩組患者麻醉起效時間、麻醉起效后平均動脈壓（MAP）、心率、血氧分壓（SpO2）、痛覺神經(jīng)阻滯和運動阻滯維持時間，并統(tǒng)計患者疼痛最高評分，以NRS數(shù)字評分法進行評定，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛；②安全性。手術(shù)過程中觀察患者術(shù)中體動和不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

聯(lián)合組麻醉起效時間、MAP、心率、血氧分壓、NRS最高評分均低于參照組，且痛覺神經(jīng)阻滯和運動阻滯維持時間均長于參照組（P<0.05）。見表1。

2.2 安全性

聯(lián)合組術(shù)中體動率、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于參照組，（P<0.05）。見表2。

3 討論

人體膝關(guān)節(jié)以下的區(qū)域，除了小腿內(nèi)側(cè)和內(nèi)踝部位由坐骨神經(jīng)支配外，還有隱神經(jīng)支配[5]。理論上只需對這兩支神經(jīng)進行阻滯就能順利完成該區(qū)域的手術(shù)，但不同的麻醉阻滯方案會對手術(shù)的安全和患者預(yù)后產(chǎn)生不同的影響。臨床傳統(tǒng)多采取全麻或椎管內(nèi)麻醉，但全麻一次穿刺成功率較低，而椎管內(nèi)麻醉則會導(dǎo)致血流動力學(xué)波動過大，對人體循環(huán)呼吸產(chǎn)生抑制，增加了手術(shù)風(fēng)險[6]。超聲引導(dǎo)下對淺表神經(jīng)的分辨率較高，且圖像清晰，但深部神經(jīng)成像質(zhì)量差，例如膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)處的隱神經(jīng)雖然位置淺表，但直徑細，且位置變化大，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯較為困難，即使能成功阻滯隱神經(jīng)往往也無法有效緩解患者下肢止血帶疼痛，導(dǎo)致患者疼痛加劇，影響到手術(shù)進程和預(yù)后[7]。

該次研究結(jié)果顯示：聯(lián)合組麻醉起效時間、MAP、心率、血氧分壓、NRS最高評分、術(shù)中體動率、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于參照組，且痛覺神經(jīng)阻滯和運動阻滯維持時間均長于參照組（P<0.05）。原因分析為：①與隱神經(jīng)相比，股神經(jīng)位置淺表且標志清晰[8]，使用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯過程中，會同時阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，有效緩解患者止血帶疼痛。②超聲引導(dǎo)可在腘窩、臀部等處對坐骨神經(jīng)進行阻滯，其中腘窩位置更容易被識別，在膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)中十分適用，但患者出血、疼痛等感受性刺激往往有中樞神經(jīng)參與，單純采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯無法徹底緩解患者止血帶疼痛問題，因此需使用藥物進行輔助鎮(zhèn)痛。③瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動劑，具有起效快、可控性佳、止痛理想的優(yōu)勢，小劑量[0.1 μg/（kg·min）]靜注適用于神經(jīng)阻滯不完全的手術(shù)患者。該次研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者手術(shù)區(qū)域基本無痛，但NRS最高評分仍有（1.12±0.88）分，推測可能與止血帶刺激有關(guān)。此外，聯(lián)合組MAP、心率、SpO2、術(shù)中體動率均低于參照組，而痛覺神經(jīng)阻滯和運動阻滯維持時間均長于參照組，說明瑞芬太尼可控性好，可根據(jù)阻滯效果調(diào)整輸注速率，從而維持阻滯效果。陳寶林等人[9]的研究中表明，在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，使用瑞芬太尼的B組患者疼痛評分（1.20±0.50）分明顯低于A組（3.21±0.39）分（P<0.05）。索愛軍[10]研究中則表明，使用瑞芬太尼輔助超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的觀察組患者痛覺阻滯維持時間（293.10±16.90）min分和運動阻滯維持時間（120.42±15.58）min均長于單純超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的對照組[痛覺阻滯維持時間（189.34±20.56）min分、運動阻滯維持時間（110.29±9.71）min]，（P<0.05）。與該次研究結(jié)果相符，證實了超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼麻醉效果更好，有利于保證手術(shù)順利實施。④關(guān)于不良反應(yīng)，兩組均出現(xiàn)了肌強直、瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐，究其原因可能與用藥劑量有關(guān)，因此該次研究認為若鎮(zhèn)痛效果不足的患者也不宜加大用藥量，從而減少不良反應(yīng)。

綜上所述，在膝部以下手術(shù)中采取超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼麻醉可提高圍術(shù)期安全性，降低疼痛感，且不良反應(yīng)發(fā)生率少，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 趙國良，尹曉月，邵建林.胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合術(shù)畢繼續(xù)瑞芬太尼泵注對全麻患者術(shù)后雙腔氣管拔管不良反應(yīng)的預(yù)防效果[J].山東醫(yī)藥，2017，57（19）：97-100.

[2] 樓潔，陳彩艷，沈文生.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2017，46（3）：174-177.

[3] 李磊.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉對老年骨科手術(shù)患者免疫及認知功能的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)，2017，37（12）：42-43.

[4] vanDelden PG， Houweling PL， Bencini AF， et al. Remifen- tanil-sevofluraneanaesthesia for laparoscopic cholecyste- ctomy： Comparison of three dose regimens[J]. Anaesthesia， 2015， 57（3）：212-217.

[5] 楊驥云，盧澤安，汪飛.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2017，37（11）：79-81.

[6] 沈榮榮，劉志林，楊鑫，等.超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉用于脛骨骨折手術(shù)效果觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2016， 28（8）：1091-1093.

[7] 葉秀紅，唐華東，林志堅.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響[J].中外醫(yī)療，2016，35（27）：14-16.

[8] 孫可，金梅，袁亮婧，等.超聲引導(dǎo)收肌管阻滯用于患兒膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2016，36（6）：685-688.

[9] 陳寶林，蔣婷婷，尹加林，等.超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2016，30（10）：860-862.

[10] 索愛軍.試論超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯與瑞芬太尼在膝部以下手術(shù)麻醉中的效果[J].飲食保健，2016，3（3）：17-18.

（收稿日期：2018-07-29）