羅奮棋　林院　徐杰

【摘要】 目的：對椎旁肌間隙入路與后正中入路用于胸腰椎骨折手術治療的臨床療效進行分析與探討。方法：選取2015年3月-2017年3月本院收治的胸腰椎骨折患者100例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各50例。兩組均接受手術治療，觀察組采用椎旁肌間隙入路，對照組采用后正中入路，比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術前與術后1周椎體前緣高度、術前與術后1周、3個月、6個月的VAS評分及術后1周Cobb角糾正率。結果：觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后1周椎體前緣高度及術后3個月、6個月VAS評分分別為（69.54±1.26）min、（59.26±20.58）mL、

（25.49±1.07）mL、（92.45±0.21）mm、（1.15±0.56）分、（1.01±0.18）分，均顯著優(yōu)于對照組的（99.58±2.13）min、（187.05±52.56）mL、（245.13±62.81）mL、（91.56±0.16）mm、（1.76±2.05）分、（1.39±1.15）分，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在胸腰椎骨折患者的手術過程中，采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療方式具有創(chuàng)傷小、出血少及術后疼痛少等優(yōu)點，能夠有效促進患者康復，短期療效顯著。

【關鍵詞】 椎旁肌間隙； 胸腰椎； 骨折； 臨床價值

Clinical Efficacy of Paraspinal Muscle Gap Approach and Posterior Median Approach in Treatment of Thoracolumbar Fractures/LUO Fenqi，LIN Yuan，XU Jie.//Medical Innovation of China，2017，14（35）：041-044

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the clinical effect of paraspinal muscle gap approach and posterior median approach in treatment of thoracolumbar fractures.Method：A total of 100 patients with thoracolumbar fractures in our hospital from March 2015 to March 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into control group and observation group，50 cases in each group.They were treated with surgical treatment，observation group adopted paraspinal muscle gap approach，and control group adopted posterior median approach.The operative time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage，height of anterior margin of vertebral body before and after operation 1 week，VAS score before and after operation

1 week，3 months， 6 months，Cobb angle correction rate after operation 1 week were compared between two groups.Result：The operative time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage，height of anterior margin of vertebral body after operation 1 week，VAS score after operation 3 months，6 months of observation group were（69.54±1.26）min，（59.26±20.58）mL，（25.49±1.07）mL，（92.45±0.21）mm，（1.15±0.56）points，

（1.01±0.18）points respectively，and control group were（99.58±2.13）min，（187.05±52.56）mL，（245.13±62.81）mL，（91.56±0.16）mm，（1.76±2.05）points，（1.39±1.15）points respectively，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In operation process of thoracolumbar fracture，the use of paraspinal muscle gap approach has advantages of less trauma，less bleeding and less postoperative pain，can effectively promote the recovery of the patients，and the short-term effect is remarkable.

【Key words】 Paraspinal muscle gap； Thoracolumbar； Fracture； Clinical valueendprint

First-authors address：Provincial Clinical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.011

據(jù)了解，脊柱胸腰段處于脊柱前凸及后凸的移形部，是應力集中的位置，在劇烈暴力的情況下，極易出現(xiàn)骨折。研究顯示，在目前的脊柱外科中，胸腰椎骨折屬于常見的損傷之一，其臨床主要表現(xiàn)為外傷后局部劇烈疼痛，并伴有損傷部位壓痛[1]。手術為其主要治療方式，而脊柱后路椎弓根螺釘固定術是較為常見的方法之一[2-3]。本研究在進行詳細的調查研究后發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的后正中入路手術在進行過程中需要將患者椎旁肌進行廣泛剝離，因此術后并發(fā)癥較多，比如：術后腰背肌萎縮、慢性腰痛、腰背肌無力等，嚴重影響手術效果，對患者日常生活以及工作產(chǎn)生一定的影響。隨著社會發(fā)展，人們逐漸認識到椎旁肌的重要性，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路的手術方式在胸腰椎手術中應用[4]，為了比較經(jīng)椎旁肌間隙入路與后正中入路兩種顯露方式在胸腰椎骨折手術中的臨床療效，選取本院胸腰椎骨折患者100例為研究對象，并接受兩種不同的手術入路方式，觀察兩者之間存在的差異性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2017年3月本院收治的胸腰椎骨折患者100例。納入標準：胸腰段脊柱骨折部位為T11～L2；在本次胸腰椎骨折前未發(fā)生其他胸腰椎疾病史；脊柱骨折為單節(jié)段骨折；患者骨折分類為單純壓縮性或爆裂性[4]；在臨床表現(xiàn)中無脊髓神經(jīng)損傷。排除標準：患者資料不齊全，治療后不能接受隨訪者；嚴重骨質疏松者；嚴重精神障礙者；陳舊骨折及三柱骨折。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。其中對照組年齡23～62歲，平均（46.25±2.03）歲；致傷因素：墜落傷17例，摔傷20例，重物砸傷7例，其他6例。觀察組年齡26～60歲，平均（46.12±1.89）歲；致傷因素：墜落傷19例，摔傷21例，重物砸傷8例，其他2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。患者均對本研究知情同意并簽署同意書，且本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 （1）觀察組接受椎旁肌間隙入路，具體操作及注意如下：在本次手術中，患者均接受全身麻醉，當患者麻醉成功后，醫(yī)護人員將其放置俯臥位[5]，并懸空腹部，使用C臂機透視定位患者骨折節(jié)段，接著以骨折平面為中心，取后正中縱行切口入路，切開5～12 cm，平均8.12 cm，當切口切開后，將患者皮膚、皮下進行逐層切開，直達患者胸腰筋膜，然后自患者腰背筋膜表面潛行分離至正中切口旁進行切口，長度1.5～2 cm，并尋找患者多裂肌和最長肌間隙，將胸腰筋膜進行切開，沿多裂肌與最長肌鈍性進行分離，顯露出患者關節(jié)突和橫突，使用電凝剝離患者小關節(jié)突的外側部分，植入椎弓根螺釘，將預彎棒進行安置，并將復位撐開，術中透視滿意，沖洗術野，將引流管放置其中，逐層縫合切口，手術順利完成。（2）對照組采用后正中切口入路，切口為10～20 cm，平均14.48 cm，將患者皮膚、皮下及腰背筋膜進行依次切開，將患者棘突兩側骨膜下進行椎旁肌剝離，直達患者椎板、小關節(jié)突及橫突后側，在將患者兩側椎旁肌進行牽開，顯露出椎弓根釘進釘點，植入椎弓根釘，將預彎棒進行安置，并將復位撐開，術中透視滿意，沖洗術野，將引流管放置其中，逐層縫合切口，手術順利完成。

1.2.2 注意事項 術后24 h兩組均將術中放置的引流管進行拔出，對患者進行復查，主要復查位置為患者胸腰椎脊柱正側位，行X線片檢查，術中均使用可吸收縫線縫合，無須拆線。除此之外，為了更好地恢復，應注意以下幾點：（1）術前預防性使用抗生素，避免出現(xiàn)感染情況，術后至少臥床休息4周，在此期間盡可能避免一切活動；（2）患者在術后恢復到一定情況后，相關的醫(yī)護人員應當根據(jù)患者實際情況對其進行功能恢復鍛煉計劃制定，并鼓勵患者積極參加術后功能恢復鍛煉，促進預后[6]；（3）術后6周以內應當佩戴專業(yè)的腰圍或支具進行床下活動，并鍛煉腰背肌；（4）醫(yī)護人員應告知家屬患者術后的飲食護理，首先應避免辛辣刺激食物，飲食清淡，多食高蛋白食物，保證營養(yǎng)物質的攝入；（5）據(jù)了解，大多數(shù)患者在患病期間由于對疾病或手術過程中的不了解，在心理上將會產(chǎn)生一定的負面情緒，影響術后恢復，基于此，入院后相關護理人員應對患者實施心理護理，根據(jù)患者實際情況制定護理措施，及時緩解患者負面情緒，增強其治療自信心，提高臨床療效；（6）多數(shù)患者出院后由于不注意護理導致恢復緩慢。因此，在出院前醫(yī)護人員應叮囑患者及家屬出院后的注意事項，告知患者出院后若存在不適現(xiàn)象，應當盡快返院治療，并且嚴格按照醫(yī)囑進行服藥與鍛煉。

1.3 觀察指標與判定標準 記錄兩組手術相關指標（手術時間、術中出血量、術后引流量）、術前及術后1周椎體前緣高度并進行比較，其中椎體前緣高度測量病椎及上下相鄰椎體共三個椎體高度。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估術前、術后1周、3個月、6個月患者疼痛情況，具體的分值判定標準如下：0分表示患者無疼痛感；<3分表示患者存在輕微疼痛感，尚可忍受；4～6分表示患者存在明顯疼痛感，在一定程度上影響患者睡眠，尚可忍受；>6分表示患者存在強烈疼痛，已經(jīng)無法忍受。比較兩組術后1周Cobb角糾正率，Cobb角糾正率=（術前Cobb角-術后Cobb角）/術前Cobb角×100%[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果endprint

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、術中出血量及術后引流量均顯著優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組手術前后VAS評分比較 術前及術后1周，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月、6個月，兩組VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組椎體前緣高度及Cobb角糾正率比較 術前，兩組椎體前緣高度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后1周，兩組椎體前緣高度均高于術前（P<0.05），且兩組椎體前緣高度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組Cobb角糾正率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

研究顯示，在目前胸腰椎骨折手術的適應證中，并沒有統(tǒng)一的意見，并且在無神經(jīng)損傷骨折手術指證中存在較大的差異[8]。比如部分研究人員認為，當患者椎緣體高度丟失50%，并且椎管阻塞30%時，應該對患者進行手術治療。但有研究發(fā)現(xiàn)，當患者接受MRI檢查后，診斷結果提示后部韌帶復合體損傷則為手術適應證[9]。盡管如此，在目前的臨床醫(yī)學中，仍然存在較為公認的手術適應證：患者椎體高度丟失50%、后凸角度>20°；骨折并伴有神經(jīng)壓迫癥狀；椎管狹窄；相鄰椎間隙損傷等。本研究對椎旁肌間隙入路進行了詳細研究，而在胸腰椎骨折手術中，對于椎旁肌間隙入路的適應證，目前臨床醫(yī)學主要認為不適用于需椎板減壓的胸腰椎骨折。但隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展及椎旁肌間隙入路的深入研究，發(fā)現(xiàn)椎旁肌間隙入路同樣適用于需行椎管減壓的胸腰椎骨折[10]，甚至多數(shù)腰椎疾病包括腰椎骨折都可采用該方式，特別在脊柱翻修時，可以避開粘連的瘢痕組織，直接由關節(jié)突關節(jié)處進行減壓和內固定的翻修處理。

本研究主要比較了兩種不同入路方式的手術效果及術后患者恢復情況，通過本次研究結果及相關研究資料，筆者發(fā)現(xiàn)以下問題：在傳統(tǒng)的后正中入路手術中，由于術中需對患者進行雙側椎旁肌的廣泛剝離，并且切斷了多裂肌在棘突的起點，破壞了腰椎后方韌帶復合體，因此在很大程度上對患者術后恢復產(chǎn)生影響，如患者術后肌肉的瘢痕愈合，降低患者多裂肌收縮功能，導致肌肉出現(xiàn)萎縮，甚至出現(xiàn)術后頑固性腰背痛[11]。不僅如此，由于傳統(tǒng)的正中入路廣泛剝離椎旁肌肉，因此在很大程度上破壞了患者肌肉深面的脊神經(jīng)后內側支分支。而椎旁間隙入路手術主要是在肌間隙中完成，不需將患者椎旁肌進行剝離，進而腰背肌功能影響較小，研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量及術后引流量均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），提示在胸腰椎骨折手術中，經(jīng)椎旁間隙入路能夠有效改善患者術中情況，考慮其原因為后正中入路需對患者椎旁肌進行骨膜下剝離，手術操作較為復雜，操作時間長，置釘時需要使用椎板拉鉤加重肌肉損傷，術后重建時椎旁肌經(jīng)常是瘢痕粘連而無法與椎板及棘突良好的愈合，影響肌肉收縮。椎間隙入路經(jīng)肌肉間隙直達目標關節(jié)突及橫突，不損傷肌肉，操作步驟簡單，手術時間短，術中出血少，且不會對后柱的棘突、棘突間韌帶及椎旁肌造成損傷，保留椎旁肌在棘突的附著點，保留腰椎后方韌帶復合體有利于維持脊柱的穩(wěn)定性[12-13]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后3、6個月的VAS評分均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組術后1周椎體前緣高度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示經(jīng)椎旁間隙入路能夠有效改善患者預后。

經(jīng)研究，筆者將椎旁間隙入路手術的優(yōu)點總結如下：（1）術中最大程度上保留了患者脊柱后方結構的完整性，非常符合當前的微創(chuàng)理念，并且在最大程度上減少患者術后并發(fā)癥；（2）術中避免了椎旁肌的剝離，完整保留了患者多裂肌，減少肌肉牽拉損傷[14-15]，在很大程度上減少患者的多裂肌深面的神經(jīng)分支損傷，有效緩解術后患者疼痛感，且術后康復更加迅速；（3）術中出血少，對患者預后有著較大的推動作用；（4）術后引流少，患者術后恢復更加迅速；（5）椎旁肌間隙入路由于術中情況良好，因此患者術后能夠在短時間內進行功能鍛煉恢復，提高患者恢復效果。

綜上所述，在胸腰椎骨折手術過程中，采用椎旁肌間隙額入路的手術方式，能夠有效提高手術效果，且具有出血少、創(chuàng)傷小以及療效好等優(yōu)點，符合當前臨床醫(yī)學中的微創(chuàng)理念，因此在臨床的應用中是一項值得推廣的手術方式之一。

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（收稿日期：2017-11-07） （本文編輯：董悅）endprint