張艷， 王學(xué)建， 陳佳

圖1 T1WI示子宮體及底部宮腔內(nèi)以等信號(hào)為主的團(tuán)塊影，與肌層分界不清。 圖2 T2WI抑脂序列示病灶以混雜稍高信號(hào)為主，鄰近結(jié)合帶信號(hào)中斷，病變內(nèi)見囊狀高信號(hào)影(箭)。 圖3 DWI示病灶呈不均勻高信號(hào)。 圖4 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病變內(nèi)實(shí)性部分呈不均勻片絮狀輕度強(qiáng)化(箭)。 圖5 增強(qiáng)掃描靜脈期示病變內(nèi)實(shí)性部分呈不均勻漸進(jìn)性中度強(qiáng)化(箭)，強(qiáng)化程度低于子宮肌層。 圖6 病理圖示腫瘤性上皮和間質(zhì)成分混合存在(×200，HE)。

病例資料患者，女，67歲，因絕經(jīng)15年，陰道不規(guī)則流血、排液2年，加重4天入院 。2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，較既往月經(jīng)量少，鮮紅色，無血塊及惡臭組織樣物排出。4天前外院宮頸活檢病理提示(宮頸口)纖維性息肉伴出血壞死。患者未遵醫(yī)囑住院治療，陰道持續(xù)流血至今。我院婦科查體：陰道見大量淡血性分泌物，無異味及血塊。宮頸肥大、充血。B超檢查提示子宮內(nèi)膜癌可能。MRI檢查：子宮體及底部宮腔內(nèi)見混雜團(tuán)塊影，大小約5.6 cm×6.4 cm×6.8 cm，與肌層分界不清，T1WI以等信號(hào)為主(圖1)，T2WI抑脂序列以混雜稍高信號(hào)為主，鄰近結(jié)合帶信號(hào)中斷，內(nèi)見斑片狀低信號(hào)及囊狀高信號(hào)(圖2)，DWI呈不均勻高信號(hào)(圖3)，對(duì)應(yīng)ADC圖呈低信號(hào)，ADC值約0.76×10-3mm2/s，增強(qiáng)掃描示病變實(shí)性部分呈不均勻延遲強(qiáng)化，內(nèi)見囊狀無強(qiáng)化區(qū)(圖4、5)。MRI診斷為宮腔惡性病變，考慮子宮內(nèi)膜癌可能。手術(shù)所見：宮腔內(nèi)病變呈“魚肉狀”，質(zhì)地軟，有惡臭味，腫塊大小約7.0 cm×5.0 cm×4.5 cm。病理診斷：子宮體癌肉瘤(粘膜下型)，腫瘤侵及子宮壁淺肌層，子宮頸、頸體交界、陰道殘端、左右宮旁及雙附件均未見腫瘤累及(圖6)。免疫組化結(jié)果：Vimentin(+)、SMA(+)、CK廣(+)、Desmin(-)、CD117(-)、EMA(-)、CD10(-)、S-100(-)、CK5/6(-)、P63(-)、CD34(-)、HMB-45(-)、MelanA(-)、Ki-67陽性率約40%。

討論子宮癌肉瘤(uterine carcinosarcoma，UC)又稱子宮惡性中胚葉混合瘤或惡性苗勒管混合瘤(malignant mullerian mixed tumor，MMMT)，是一種罕見的高度惡性腫瘤，約占子宮惡性腫瘤的5%[1]，由惡性上皮成分和惡性間葉成分組成。文獻(xiàn)報(bào)道子宮癌肉瘤通常分為腫塊型和內(nèi)膜癌型[2]。

本病好發(fā)于絕經(jīng)后老年婦女，臨床癥狀無特異性，表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，與子宮內(nèi)膜癌類似[3]。腫塊在宮腔內(nèi)常呈息肉狀生長，含有惡性的上皮成分和間質(zhì)成分，即同時(shí)含有癌和肉瘤成分，偶見于兒童或年輕婦女。腫瘤易發(fā)生肌層浸潤和子宮外播散，文獻(xiàn)報(bào)道子宮癌肉瘤早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為15.4%～20.6%[4]，常合并腹水及腹膜轉(zhuǎn)移，I期患者約1/3有宮外病變，病變凸出宮外生長者約50%有腹膜受侵[5]。最佳治療方案仍不明確，一般首選手術(shù)切除，聯(lián)合化療及放療，可獲得較長的中位疾病特異生存時(shí)間，但對(duì)放、化療均不敏感，預(yù)后差。

本例患者為絕經(jīng)后老年婦女，陰道不規(guī)則流血。MRI表現(xiàn)較為典型，具有一定特異性，可見較大的宮腔內(nèi)軟組織腫塊，呈等T1、稍長及長T2信號(hào)，DWI示實(shí)性部分?jǐn)U散受限，呈高信號(hào)，對(duì)應(yīng)ADC圖為低信號(hào)，鄰近結(jié)合帶中斷，考慮為病變?cè)缙诎l(fā)生肌層浸潤所致。病變內(nèi)見囊變，可能與含有黏液腺癌成分有關(guān)，未見出血壞死，若出現(xiàn)此表現(xiàn)，可能與腫瘤惡性程度高、生長速度快，滋養(yǎng)血管血供無法適應(yīng)生長速度或者局部出現(xiàn)血運(yùn)障礙有關(guān)。增強(qiáng)掃描示病灶實(shí)質(zhì)部分不均勻延遲強(qiáng)化，未見子宮外播散及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理所見腫瘤僅侵及子宮壁淺肌層。

子宮癌肉瘤需與局限型或彌漫型子宮內(nèi)膜癌相鑒別，局限型子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)為息肉狀或外生性腫塊與子宮內(nèi)膜表層相連，彌漫型累及整個(gè)子宮內(nèi)膜，生長方式與子宮癌肉瘤相似。子宮內(nèi)膜癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期多為輕中度強(qiáng)化，明顯強(qiáng)化較少，且增強(qiáng)后期對(duì)比劑廓清，強(qiáng)化程度低于正常子宮肌層；而子宮癌肉瘤通常體積較大，出血、壞死常見，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分延遲強(qiáng)化。

綜上所述，子宮癌肉瘤罕見、惡性程度高、預(yù)后差，早期確診尤為重要。臨床發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后老年女性陰道異常流血、MRI表現(xiàn)為等T1、混雜稍長T2信號(hào)為主腫塊影、實(shí)性部分DWI高信號(hào)、ADC低信號(hào)、增強(qiáng)呈不均勻延遲強(qiáng)化時(shí)，應(yīng)考慮到本病的可能，提示臨床及早行病理活檢以明確診斷，盡早干預(yù)，以提高患者生存率。

[1] 寧燕，周先榮，朱慧庭，等.子宮癌肉瘤26例臨床病理及預(yù)后影響因素分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2007，23(5)：520-523.

[2] 陳建初，黃海連，黃奕妝，等.子宮癌肉瘤3.0T磁共振表現(xiàn)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(3)：334-335.

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[4] 王鑾虹，熊櫻，李艷芳，等.子宮癌肉瘤12例臨床分析[J].癌癥，2008，27(5)：516-519.

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