毛建杰, 徐 兵, 王 慶

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 無錫, 214000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變[1-3]。玻璃酸鈉注射液在臨床主要用于治療急、慢性滑膜炎及關(guān)節(jié)炎，具有保護(hù)關(guān)節(jié)組織、改善潤滑的功能[4]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是一種通過使用假肢使患者疼痛得以緩解及功能得以重建的安全有效方法[5]。本研究探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效及生活質(zhì)量影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年4月—2016年8月本院關(guān)節(jié)骨科診斷為膝關(guān)節(jié)炎患者66例，參照2007年《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[6]中膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，患者或家屬簽訂知情同意書，積極配合此次研究。按隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組33例予以玻璃酸鈉注射液治療，其中男17例，女16例，年齡66～74歲，平均年齡(69.91±9.93)歲，病程1～9年，平均病程(6.32±0.89)年; 研究組33例行全膝置換術(shù)治療，其中男18例，女15例，年齡65～75歲，平均年齡(69.34±9.88)歲，病程1～8年，平均病程(6.11±0.83)年。

診斷標(biāo)準(zhǔn): 參照2007年《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛; ② X線片示骨贅形成; ③ 有骨摩擦音的存在; ④ 晨僵小于30 min; ⑤ 年齡大于40歲; ⑥ 關(guān)節(jié)液檢查符合膝關(guān)節(jié)炎。滿足上述 ①、② 兩項(xiàng)或滿足① 加任意3項(xiàng)即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn): 所有患者均經(jīng)X線檢查并確診; 患者近1個(gè)月經(jīng)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛; 患者無嚴(yán)重有肝、腎、造血系統(tǒng)疾病; 所有患者均無其他骨關(guān)節(jié)疾病; 患者男女不限，年齡65～75歲; 患者無精神疾病史; 患者近期未服用影響手術(shù)的藥物; 患者對本次研究中藥物無過敏; 患者積極配合，自愿參加，并簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 排除患有關(guān)節(jié)結(jié)核及關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄的患者; 排除半月板中心型破裂的患者; 排除妊娠期婦女患者; 排除有癲癇病史的患者; 排除有嚴(yán)重影響手術(shù)的合并癥患者; 排除患有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、惡性腫瘤患者; 排除伴有頸部淋巴結(jié)已廣泛轉(zhuǎn)移患者; 排除患有自身免疫性疾病患者。

1.2 治療方法

所有患者完善入院相關(guān)檢查，控制血壓、血糖。對照組予以玻璃酸鈉注射液(上海景峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000643) 2.5 mL關(guān)節(jié)腔注射, 1次/周, 5周為1個(gè)療程，連續(xù)治療1個(gè)療程。研究組術(shù)前需進(jìn)行血液儲(chǔ)備，排除各項(xiàng)手術(shù)禁忌證，正確選擇假體。手術(shù)過程: 對患者行硬膜外麻醉，將麻醉成功的患者平放于手術(shù)床，進(jìn)行消毒、鋪單及術(shù)區(qū)貼膜保護(hù)，準(zhǔn)備好后，將止血帶充氣，準(zhǔn)備手術(shù)。于患者膝前內(nèi)側(cè)切開長約12 cm的切口，沿髕旁內(nèi)側(cè)1 cm將支持帶和關(guān)節(jié)囊切開，延伸并充分暴露切口保持屈膝，將髕骨外翻。切除增生的滑膜、前后交叉韌帶，切除半月板，運(yùn)用牽開器，將脛骨撬出，髓外定位桿近端定位于前交叉初帶起點(diǎn)前方，遠(yuǎn)端踝部連接脛骨嵴前，將導(dǎo)向器固定于脛骨內(nèi)側(cè)平臺最低點(diǎn)下3 mm, 定處為截骨線，去除力線桿，截骨，將關(guān)節(jié)邊緣骨贅咬除，取股骨髁間凹后交叉韌帶起點(diǎn)前1 cm處進(jìn)行開孔，開孔距離為此處至髓腔，插入股骨髓內(nèi)導(dǎo)向器，固定導(dǎo)向器，進(jìn)行截骨。測量股骨髁遠(yuǎn)端截骨面，選擇適當(dāng)假體。在遠(yuǎn)端截骨面上放置股骨髁間截骨模板，前髁測量臂尖端位于股骨遠(yuǎn)端骨面上，進(jìn)行前后髁和斜面截骨。進(jìn)行髁間截骨時(shí)，使用假體模板，使用截骨塊股骨髁間孔進(jìn)行填塞?；颊呦リP(guān)節(jié)伸直，試模測試開始，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙等寬時(shí)，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，在脛骨處標(biāo)。試模取出后，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，使內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙等寬。固定模板，將脛骨平臺模板柄安放于脛骨標(biāo)記處，在腔骨平臺上鑿出翼形骨槽，取出模板。保持膝關(guān)節(jié)伸直，沖洗切口和關(guān)節(jié)腔。調(diào)試骨水泥，安裝股骨假體、試模襯墊、活動(dòng)平臺聚藝稀襯墊。保持患者膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，復(fù)位髕骨，觀察運(yùn)動(dòng)軌跡，運(yùn)動(dòng)軌跡良好可松止血帶，進(jìn)行止血。反復(fù)沖洗，留置負(fù)壓引流管1根，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料加壓包扎。術(shù)后予以抗感染、消腫、加壓包扎，行股神經(jīng)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

臨床療效評定: 膝關(guān)節(jié)功能療效標(biāo)準(zhǔn)通過采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、膝關(guān)節(jié)KSS評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度進(jìn)行評定。① VAS: 患者感覺無痛，評分0分; 患者有輕微疼痛，但能忍受，評分小于3分; 患者感到疼痛但尚能忍受，較輕微的影響睡眠，評分4～6分; 患者出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛，且難以忍受，評分7～10分。② 膝關(guān)節(jié)KSS評分: 分為4個(gè)等級，分別為優(yōu)100～85分，良84～70分，中69～60分，差<60分。③ WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分: 分為5個(gè)等級，分別為沒有困難0分，輕度困難1分，中度困難2分，非常困難3分，極端4分。④ 患者進(jìn)行治療后膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度。運(yùn)動(dòng)功能評定: 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評定分?jǐn)?shù)通過觀察動(dòng)作完成程度進(jìn)行評定。S-FMMFA下肢檢查時(shí)包括下肢分離運(yùn)動(dòng)、下肢反射活動(dòng)及聯(lián)合共同運(yùn)動(dòng)等。BBS: 測試前介紹項(xiàng)目，并對患者進(jìn)行指導(dǎo)，測試項(xiàng)目可進(jìn)行多次，但此項(xiàng)目需記錄最低分。RMI: 包括坐位到站立位、床上翻身等動(dòng)作，還包括坐位平衡、臥位到坐位等15項(xiàng)。生活質(zhì)量評定: 患者需在安靜的環(huán)境中進(jìn)行評定心理狀態(tài)評估包括SAS和SDS，分為兩個(gè)量表和正向反向計(jì)分，共20題，每題4個(gè)選項(xiàng)。生活質(zhì)量評估(MBI)，主要包括10項(xiàng)，上樓梯、平地行走45 m進(jìn)食、如廁、修飾(洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)、洗浴、穿著、轉(zhuǎn)移、大小便控制。智能及精神狀態(tài)評估(MMSE)，主要包括表達(dá)能力、從時(shí)間定向、空間定向、理解指令能力及對語言能力中復(fù)述、命名能力進(jìn)行評估，每項(xiàng)1分，總分30分。記錄患者每2周復(fù)診的血常規(guī)、肝功、血脂及腎功能情況。治療期間觀察并記錄所有患者藥物副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析，符合正態(tài)性的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對比予以配對樣本t檢驗(yàn)，兩組間各項(xiàng)指標(biāo)對比予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，臨床療效及不良反應(yīng)狀況采用百分率(%)表示，予以RxC卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度對比

與治療前比較，對照組患者治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分降低，膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度升高，研究組患者治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分顯著降低、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度顯著升高，研究組患者治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分顯著低于對照組，膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者治療前后VAS評分及KSS評分狀況對比

與治療前比較，對照組患者治療后VAS評分降低, KSS評分升高，研究組患者治療后VAS評分顯著降低, KSS評分顯著升高，研究組患者治療后VAS評分顯著低于對照組, KSS評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能對比

與治療前比較，對照組患者治療后S-FMMFA下肢評分、BBS評分、RMI評分升高，研究組患者治療后S-FMMFA下肢評分、BBS評分、RMI評分顯著升高，研究組患者治療后S-FMMFA下肢評分、BBS評分、RMI評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者治療前后生活質(zhì)量狀況對比

與治療前比較，對照組患者治療后SAS評分、SDS評分降低，MBI評分、MMSE評分升高，研究組患者治療后SAS評分、SDS評分顯著降低，MBI評分、MMSE評分顯著升高，研究組患者治療后SAS評分、SDS評分顯著低于對照組, MBI評分、MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 不良反應(yīng)

2組患者均進(jìn)行6個(gè)月隨訪，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，研究組出現(xiàn)2例膝關(guān)節(jié)功能受限患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%, 予以及時(shí)治療，得以康復(fù); 對照組出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓患者, 2例膝關(guān)節(jié)功能受限患者，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.09%, 3例患者均予以及時(shí)治療并康復(fù)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度對比對比

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表2 2組患者治療前后VAS評分及KSS評分狀況對比 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表3 2組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能對比 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)由骨、韌帶、滑囊、滑膜、內(nèi)外側(cè)間隙等多種結(jié)構(gòu)組成，膝關(guān)節(jié)容易受到外力的影響而損傷[7]。膝關(guān)節(jié)炎是臨床中較為常見的膝關(guān)節(jié)炎癥，實(shí)驗(yàn)室關(guān)節(jié)液培養(yǎng)顯示，膝關(guān)節(jié)炎屬于影響炎癥因子及細(xì)胞因子水平的無菌性炎癥[8]。全膝置換術(shù)(TKA)是臨床較為常見的，主要用于治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變的治療手段之一，膝關(guān)節(jié)炎患者病情嚴(yán)重時(shí)走路會(huì)有劇烈疼痛感，令患者難以忍受，無法進(jìn)行日常活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9-10]。全膝置換術(shù)是臨床上較為成熟的治療膝關(guān)節(jié)炎的方案之一，手術(shù)器械和假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)不僅有效提高了手術(shù)成功率，還提高假體使用壽命及臨床療效[11]。

表4 2組患者治療前后生活質(zhì)量狀況對比 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

與對照組比較，研究組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分較低、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度較大、VAS評分、膝關(guān)節(jié)KSS評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量改善程度更加顯著(P<0.05)。該病頑固難治，常規(guī)臨床治療效果欠佳，且患者常伴有疼痛不適，活動(dòng)不利，嚴(yán)重影響患者日常生活，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、焦慮、悲觀等不良情緒，影響生活質(zhì)量。

全膝置換術(shù)作為一種手術(shù)療法，需要患者及家屬配合，積極治療，否則會(huì)影響患者預(yù)后恢復(fù)[12]。膝關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響日常工作和生活，且不良的生活習(xí)慣、行走姿勢及外傷是引起膝關(guān)節(jié)炎的重要病因，因此在生活中應(yīng)多注意應(yīng)生活習(xí)慣及日常的行走姿勢，預(yù)防膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[13-14]。由于該病會(huì)持續(xù)疼痛，嚴(yán)重影響患者的精神意識，易使患者產(chǎn)生焦慮的情緒，緩解疼痛就可以降低患者的焦慮情緒，全膝置換術(shù)能從根本上解決患者的疼痛問題，因此臨床上較為推薦使用[15-17]。近年來，有學(xué)者[18-19]研究全膝置換術(shù)對膝關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，且經(jīng)隨訪顯示，患者經(jīng)全膝置換術(shù)治療后患者生活質(zhì)量得到改善，關(guān)節(jié)功能得到提高這與本研究結(jié)果顯示一致。經(jīng)全膝置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)炎可有效改善患者的生活質(zhì)量，術(shù)后囑咐患者自主鍛煉，建立患者的自信心，影響患者的精神意識，減少患者抑郁和焦慮的心理，療效顯著[20-21]。

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