周小金，張理水

（1無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 院長辦公室；2財務科，江蘇 無錫 214041）

2015年10月31 日零點我市正式啟動公立醫(yī)院綜合改革。醫(yī)藥價格改革是城市公立醫(yī)院綜合改革的重要組成部分，也是改革的切入點和突破口。醫(yī)院價格改革基本原則是總量控制 結(jié)構(gòu)調(diào)整、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、配套實施［1，2］。醫(yī)院價格改革內(nèi)容包括降低“藥品占比”，取消不必要、不合理收費，體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術(shù)和服務價值，保持公立醫(yī)院人均費用水平相對穩(wěn)定，即總體上不增加患者個人支付的費用負擔［3，4］。本文通過對我院（簡稱：S醫(yī)院，下同）醫(yī)藥價格改革前后的數(shù)據(jù)進行對比分析，評價改革措施的初步成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

S醫(yī)院為三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（2016年8月啟用病房大樓B樓，全院核定床位數(shù)增加到1 400張，以下指標分析已剝離新大樓的影響），新醫(yī)改執(zhí)行10月的醫(yī)療運營數(shù)據(jù)作為分析樣本，分析醫(yī)改實施效果。

1.2 研究方法

采用趨勢分析法、因素分析法、比率分析法等，以2016年1月1日至2016年10月31日為分析報告期，將改革時點每個分析指標與上年同期（即以2015年1月1日至2015年10月31日為基期）運營數(shù)據(jù)進行對比分析，選取部分工作效率和經(jīng)濟效益最能反映醫(yī)藥價格改革成效的指標進行實證分析，有針對性地提出改進對策，并追蹤對策執(zhí)行效果。

2 結(jié) 果

2.1 部分工作效率指標在醫(yī)藥價格改革執(zhí)行前后情況

2.1.1 門急診及住院工作量穩(wěn)步增長。表1數(shù)據(jù)顯示，S醫(yī)院2016年1—10月門急診總?cè)舜螢?96 737人次，同比增長4.57%；每職工平均診療人次同比增長3.95%。出院病人數(shù)30 622人次，同比增長5.33%，每職工平均出院人次同比增長4.71%。伴隨醫(yī)療資源下沉，推行分級診療等醫(yī)療綜合改革因素，醫(yī)院老大樓原地改造、地鐵施工圍擋等因素影響，雖然工作量增幅低于醫(yī)院近五年的工作量平均增幅6.26%，但相對市級部分兄弟醫(yī)院工作量負增長，歸功于醫(yī)院重視新技術(shù)新項目引進、中西醫(yī)特色診療、醫(yī)療中心化建設等舉措，醫(yī)藥價格改革對工作量影響甚微。

2.1.2 病區(qū)手術(shù)、床位使用及周轉(zhuǎn)指標向好。表1數(shù)據(jù)顯示，S醫(yī)院2016年1—10月手術(shù)總例數(shù)12 861例，同比增長17.65%，本次醫(yī)改提高手術(shù)項目價格，為鼓勵高等級醫(yī)院開展疑難復雜手術(shù)，四級手術(shù)提價幅度為75%，極大地提高了手術(shù)醫(yī)生的積極性。床位使用率同比下降2.02%，主要是醫(yī)院處于基建過渡期，床位編制統(tǒng)計核算的問題。出院者平均住院日同比下降0.3天，有利于調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減少病人醫(yī)療負擔。

2.2 部分經(jīng)濟效益指標在醫(yī)藥價格改革執(zhí)行前后情況

2.2.1 收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，病人負擔明顯減輕。從表2中可以看出，醫(yī)改后，參與調(diào)價項目的均次收入均大幅增長，每門診診察、治療、手術(shù)收入分別增加7.2元、4.21元、1.53元；每出院患者診查、治療、手術(shù)、護理收入分別增加108.11元、268.13元、188.81元、206.13元，主要是提升醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值。每門診藥品、檢查、其他收入分別減少22.25元、0.5元、0.21元；每出院病人藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗、其他費用分別減少2 943.87元、1 044.35元、339.2元、83.41元、83.45元；門診均次負擔同比減少5.65元，出院均次負擔同比減少3 552.07元，降幅達19%，說明醫(yī)藥價格改革初見成效，病人得到實惠。

表1 S醫(yī)院部分效率指標在醫(yī)藥價格改革執(zhí)行前后的情況

表2 S醫(yī)院均次費用指標在醫(yī)藥價格改革執(zhí)行前后的情況 （元）

2.2.2 醫(yī)院挖據(jù)內(nèi)部潛力，降本增效成績顯著。從表3成本費用可以看出，藥品費同比下降16.42%，結(jié)合表1工作量指標增幅及表2均次收入可以看出，藥品費下降的原因主要是醫(yī)藥價格改革實行西藥和中成藥實施零差率，而中藥飲片及制劑保留差價率29.87%。衛(wèi)生材料費同比下降16.99%，醫(yī)院為了降低病人負擔，讓利于病人，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，對衛(wèi)生材料中的放射膠片、骨科材料等進行二次議價，放射材料費同比下降20.96%，植入器材（骨科）費同比下降35.59%（含骨科手術(shù)量下降因素）。

表3中水電氣費同比下降3.05%，辦公印刷費同比下降35.53%，“三公”經(jīng)費同比下降16.85%，S醫(yī)院預料改革對醫(yī)院經(jīng)濟運營的影響，在2015年底提出“雙增雙降雙控”（增工作量、增有效收入，降成本、降不良收入，控藥耗比、控醫(yī)保超支）為主要內(nèi)容的經(jīng)濟管理措施，開源節(jié)流，降本增效，取得預期的效果，順應醫(yī)藥價格改革的政策。

表3 S醫(yī)院部分成本費用指標在醫(yī)藥價格改革執(zhí)行前后的情況 單位：萬元

2.2.3 醫(yī)院資產(chǎn)負債率偏高，財政補助及補償率偏低。表4中數(shù)據(jù)顯示，2016年10月底S醫(yī)院資產(chǎn)負債率達72.74%，超過了醫(yī)院資產(chǎn)負債率70%的警戒線，過高的負債將會增加醫(yī)院的財務風險，主要是醫(yī)院處于擴張改造期，財政在醫(yī)院基本建設上資金投入不到位，建設資金以自籌為主，再加上醫(yī)保資金支付滯后，醫(yī)院為使基本建設順利進行，只能通過銀行貸款的方式解決資金需求，從而增加債務和利息支出負擔。

2016年1月至10月財政補助收入5 522.83萬元，其中藥品差價補償2 347.40萬元（含省補510萬元）僅占實施藥品零差率后減少的藥品收入3 706.95萬元的63.32%，差額1359.55萬元只能通過加強內(nèi)部管理進行消化，嚴重影響醫(yī)院的收支結(jié)余。剔除藥品差價補償款，財政補助收入為3 175.43萬元，僅占總收入的4.36%，醫(yī)院作為實行差額撥款的事業(yè)單位，財政補助明顯不足（見表4）。

3 討 論

公立醫(yī)院改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的難點，也是改革的關(guān)鍵點［5］。S醫(yī)院醫(yī)改后總體運行平穩(wěn)，但也暴露出一些問題，要想推進公立醫(yī)院改革順利進行，還需政府、醫(yī)院和社會各界的共同努力。

表4 S醫(yī)院資產(chǎn)負債及財政補助情況

3.1 加大政策扶持，進一步落實政府補償機制

公立醫(yī)院改革要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，實行藥品零差率銷售，政府必須為公立醫(yī)院提供良好的經(jīng)濟環(huán)境［6，7］。因此，政府需要進一步完善公立醫(yī)院補償機制，明確投入責任，進一步增加對醫(yī)院基本建設、大型設備購置、重點人才培養(yǎng)引進、重點學（專）科發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)和信息化建設的投入。

3.2 實施精細化管理，提高醫(yī)院運營效率

醫(yī)院要嚴格執(zhí)行財務會計制度，強化預算和收支管理，進一步加強成本和績效管理，通過內(nèi)部精細化管理，實現(xiàn)低成本、高效率運行［8，9］。更加注重增收節(jié)支，控制費用性支出，建設綠色環(huán)保節(jié)能醫(yī)院，提高管理效益。持之以恒開展“雙增雙降雙控”主題活動，既要對重點、關(guān)鍵效率效益指標常抓不懈，又要主動挖掘潛力，不斷強化醫(yī)院經(jīng)濟管理，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展打下堅實基礎。

3.3 提高醫(yī)療技術(shù)性服務收入，引導醫(yī)院提升醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值

實行醫(yī)藥價格改革，政府通過上調(diào)治療、手術(shù)、診察及護理費，提高醫(yī)療技術(shù)性服務收入，引導醫(yī)院提升醫(yī)生的技術(shù)勞務價值［10，11］。從S醫(yī)院實際執(zhí)行效果來看，政策性調(diào)價因素使手術(shù)收入、治療收入和診察收入分別增長28.62%、18.82%和358.1%；開展的四類、三類手術(shù)量分別增長9.4%和6.8%，危重搶救率同比增長10.28%。新醫(yī)改倡導分級診療，逐步由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以技養(yǎng)醫(yī)”。通過建立科學的醫(yī)療績效評價機制，突出醫(yī)德醫(yī)風、技術(shù)能力、服務質(zhì)量與數(shù)量考核，完善收入分配制度，提升醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值，最大限度激發(fā)醫(yī)務人員的工作積極性，保持醫(yī)院的發(fā)展活力。

3.4 增加中醫(yī)藥內(nèi)涵，提高中醫(yī)藥特色診療技術(shù)

為促進中醫(yī)藥發(fā)展，醫(yī)藥價格改革保留了中藥飲片的加成，中醫(yī)門診診察費、中醫(yī)治療費等明顯上調(diào)，特別是國家級、省級名老中醫(yī)門診診查費比改革前大幅提高，體現(xiàn)了中醫(yī)醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值［12，13］。S醫(yī)院作為省內(nèi)規(guī)模最大的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，西藥成分占比較大，中藥飲片及中藥制劑量少，2016年1—10月中藥飲片收入僅占藥品收入的3.74%，中醫(yī)藥專業(yè)人員數(shù)量偏少，中醫(yī)藥特色發(fā)揮不夠。中醫(yī)人才成長慢，培養(yǎng)時間長，導致中醫(yī)藥專業(yè)人員梯隊不足，名中醫(yī)后繼乏人。

［1］ 柯 雄，陳英耀.政府實施公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格監(jiān)管的動機溯源［J］.中國醫(yī)院管理，2017，37（1）：1-3.

［2］ 孟 開，劉 棟，翟曉輝，等.北京市醫(yī)療服務價格項目與2012版全國規(guī)范對接結(jié)果及分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（5）：358-360.

［3］ 陳慧敏，謝志毅.適應城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的措施及體會［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27（6）：22-23.

［4］ 吳 平.醫(yī)藥價格改革之初步影響——以江蘇省人民醫(yī)院為例［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27（6）：14-15，17.

［5］ 魯?shù)律?破除“以藥補醫(yī)”——醫(yī)改新政策下非公立醫(yī)院的艱難決策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（4）：12-13.

［6］ 葉金松，高 峰，吳 劍.實行藥品零差價政策的成效分析和對策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26（1）：116-117.

［7］ 韋 波.某縣級公立醫(yī)院藥品零差價綜合改革實施效果的研究［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27（4）：13-14，17.

［8］ 賈秀才，湯少梁.醫(yī)藥價格改革對公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響［J］.廣西醫(yī)學，2016，38（3）：384-387.

［9］ 齊國華，李慶龍，黃 巖，等.長春市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀、效果分析與發(fā)展思路［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（6）：414-417.

［10］湯 寧.在推進公立醫(yī)院改革中實現(xiàn)新跨越［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（1）：23.

［11］胡慶慧.公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的實踐和探討［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（1）：105-106.

［12］李 芬，王 瑾，陳 多，等.建立符合中醫(yī)藥服務運行特點的中醫(yī)醫(yī)院補償機制［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2016，9（4）：44-48.

［13］張斐姝，蔡舒婷，舒 忻，等.中藥配方顆粒的臨床運用概況與未來趨勢［J］.中國醫(yī)藥導報，2016，13（16）：70-73.