龔曉霞，朱林鋒，封 雪

（無錫市人民醫(yī)院宣傳處，江蘇 無錫 214000）

低分子肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）近年來在臨床上的應用越來越廣，逐漸成為防治急性冠狀動脈綜合癥和深靜脈血栓的標準化治療必備藥物之一，我科自2015年4月起運用品管圈（Quality Control Circle QCC），開展了降低皮下低分子肝素注射出血率的活動，以達到完善操作流程、降低皮下出血率、減輕患者疼痛，最終提高護理質量的目的，取得了滿意效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇對象：2015年9月8日—2015年11月8日入住我院心內科接受低分子肝素抗凝治療的患者，選擇標準：接受皮下注射低分子肝素抗凝治療的患者；服用華法林或四抗及以上患者除外。

1.2 方法

1.2.1 確定主題。采取頭腦風暴法，圈員把科室近3個月急需改善的問題進行分類、整理，選出7個突出問題，根據“上級政策、重要性、迫切性、圈能力”進行評價，最終選定最高分“降低注射低分子肝素皮下出血發(fā)生率”為本次品管圈的活動主題。選題理由為低分子肝素是一種新型有效的抗凝藥物，但在臨床上會出現皮下出血等缺點，如何改進LMWH皮下注射方法是廣大護理人員關注的焦點問題。

1.2.2 現狀調查。通過收集2015年9月8日—2015年9月28日心肺中心皮下注射低分子肝素（服用華法林或四抗及以上患者除外）患者70例總共注射537針情況：未發(fā)生皮下出血的為374針，發(fā)生皮下出血的為163針，低分子肝素皮下出血發(fā)生率為30%。

1.2.3 目標設定。目標值=現況值-（現況值×圈能力×改善重點）。由圈成員投票推算圈成員能力為77%，現狀分析中本期改善重點的累計百分比為70%。由此，目標值=30%-（30%×77%×70%）=13.8%。因此，本期活動的目標值為13.8%。

1.2.4 原因分析及要因確認。采用頭腦風暴法對影響降低注射低分子肝素皮下出血率的各種原因進行分析，從人、物、時間、輪換四個角度進行討論，并繪制魚骨圖（見圖1）。根據80/20定律，皮下注射低分子肝素后引起皮下出血的主要原因（真因）是：注射方法陳舊、按壓不規(guī)范、注射部位不合理。

1.2.5 制定并實施對策。針對確定的主要原因（真因）在2015年9月30日-10月10日分三個病區(qū)分別進行制定對策和真因驗證：

圖1 影響降低注射低分子肝素皮下出血率因素的魚骨圖

（1）改進注射方法。

查閱文獻、循證改進注射方法，包括注射部位：作“+”字線將腹部分成四個象限在臍上下5 cm，臍左右10 cm范圍內（除外臍周1 cm）按順時針方向輪流注射［1］；按摩提捏皮膚法：左手拇指、中指與無名指以5～6 cm距離提捏，放松5～6次最后一次提捏并繃緊患者注射部位的皮膚及皮下組織，形成凸起皺褶30 s；注射時間：推注10 s并停留10 s后再拔針［2］。確定方法后，進行真因驗證，統(tǒng)計試行結果。對照組和實驗組各進行50次的統(tǒng)計。對照組按傳統(tǒng)方法，實驗組用新方法。

（2）統(tǒng)一規(guī)定按壓工具。

注射完畢拔針后統(tǒng)一用無菌干棉球按壓針眼，力度適中，使皮膚下陷1cm，勿按揉穿刺點。確定方法后，進行真因驗證，統(tǒng)計試行結果。對照組和實驗組各進行48次的統(tǒng)計。對照組按傳統(tǒng)方法，實驗組用新方法。

（3）作腹部輪流注射表。

設計好腹部輪換注射表，采用同一時間所有患者注射同一象限的方法，這樣方便護士記憶與操作，達到有效落實腹部輪流注射。每班護士只要對照腹部輪流注射表（見圖2），便知曉此次應注射象限。對照組和實驗組各進行86次的統(tǒng)計。對照組按傳統(tǒng)方法，實驗組用新方法。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包，計數資料用例數、百分比描述，出血率前后比較與組間比較采用c2檢驗。

2 效果評價

經真因驗證，證實改進注射方法、統(tǒng)一規(guī)定按壓工具、制作腹部輪流注射表為有效的實施對策，驗證結果及實施品管圈后出血率對比情況見表1～3。由于三個實施對策均為有效對策，因此將三種方案整合后重新梳理低分子肝素皮下注射的操作流程（見圖3）后對護理人員進行培訓并從2015年10月12日起再次收集實施新的流程前后的出血率情況，進行比較，見表4。

3 討論

3.1 標準化工作流程，品管圈活動降低了注射低分子肝素皮下出血率，提高了護理質量

圖2 腹部輪流注射表

表1 真因檢測1更新注射方法對降低注射低分子肝素皮下出血率的影響結果 ［n（%）］

表2 真因檢測2更新按壓方法對降低注射低分子肝素皮下出血率的影響結果 ［n（%）］

表3 真因檢測3更新注射部位對降低注射低分子肝素皮下出血率的影響結果 ［n（%）］

表4 實施品管圈前后注射低分子肝素皮下出血率情況比較［n（%）］

本結果提示品管圈活動能有效降低注射低分子肝素皮下出血率的護理質量。在此次品管圈的活動中，逐步標準化了臨床上低分子肝素皮下注射的流程；詳細制定了腹部注射的輪換表來提高注射輪換的準確率和實行率。在臨床操作過程中，需要護士一手捏起皮膚，一手穿刺、注射，同時需要注意角度、時間等問題，對護士的技術要求較高。故在此次品管圈活動中，為降低操作難度，成功研發(fā)并獲得一項國家新型實用專利：皮下注射皮膚固定器（專利號201521138171.7），從而降低操作難度，降低皮下出血的發(fā)生率。

圖3 低分子肝素皮下注射改進后操作流程

3.2 品管圈活動調動了護士的工作積極性，提高了護士的綜合能力

本結果顯示圈成員自我評價總分提高。護理質量的提高有賴于護士綜合能力的提高，且護士自身工作積極性和主動性是提高能力的基石。注重護士能力的培養(yǎng)和綜合素質的提高是QCC活動可持續(xù)發(fā)展的前提［3］。在此次活動中，圈成員通過“頭腦風暴法”，充分發(fā)揮個人的主觀能動性，實現了從“要我做”到“我要做”的轉變，大大調動了護理工作的積極性，增強了團隊行動力，促進了護理質量的提高［4］。

［1］ 開月梅，石蘭萍，劉 顏.規(guī)律輪換注射部位減輕低分子肝素注射致皮下出血的研究［J］.護理學雜志，2004，19（9）：3-4.

［2］ 張菊霞，馬玉霞，溫潔玉，等.皮下注射低分子肝素時不同推注時間對皮下出血的影響［J］.中華護理雜志，2014，49（2）：233-235.

［3］ 徐晨耘，符林秋，陳克妮，等.以點帶面全面推行醫(yī)院護理QCC活動［J］.護理學雜志，2013，28（13）：4-6.

［4］ 陳寶石，劉麗娟.品管圈管理在眼科護理實踐中的運用與思考［J］.中國醫(yī)院管理，2016，36（4）：66-67.