王 健，聶良華，單 清

（1揚州大學附屬醫(yī)院醫(yī)務處病案管理科；2院部，江蘇 揚州 225001）

診療組負責制是兼顧醫(yī)療質量、效率與安全，提高醫(yī)院精細化管理水平的具體探索，它是醫(yī)院發(fā)展過程中產(chǎn)生的一種新的醫(yī)院管理模式，特別是醫(yī)院在追求規(guī)模與效益發(fā)展的特殊時期，診療組管理模式可以調動醫(yī)務人員的主觀能動性，促進醫(yī)院內部公平有序競爭，大大提高醫(yī)院規(guī)模發(fā)展速度。

然而，診療組負責制也存在一些缺陷。如科主任為省市乃至國家級學科帶頭人其精力有限難以應付醫(yī)療和研究與科室管理的雙重壓力，在科室績效考核時，較難平衡各個診療組之間的利益，容易形成矛盾［1］。

因此，采用診療組工作模式的醫(yī)院對于診療組間的評價與管理，特別是相同?？撇煌\療組間的評價一直缺少科學的評價方法，其主要原因是同一?？朴捎谑罩蔚募膊〈笾孪嗤?，治療方法或手段也基本相似，如何科學客觀評價不同診療組間的差別一直是診療組管理模式中所面臨的難題。

本研究采用DRGs分組技術，以北京CN-DRGs 2014版為分組標準庫，采用自主研究的分組器工具，對我院相同?？撇煌\療組間進行全面客觀評價，以探討一種新的診療組評價方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2010年以來一直采用診療組管理模式，普通外科由于地理上原因分為東西兩區(qū)，東區(qū)普外科3個診療組，西區(qū)普外科3個診療組，本研究資料來源于我院2015年所有出院病案首頁信息，收集主要信息內容有：主要診斷，其它診斷，主要手術操作、住院費用、住院天數(shù)等分組關鍵字段信息，建立數(shù)據(jù)庫。

1.2 研究方法

1.2.1 DRGs版本及分組器介紹。本次分組沿用北京CN-DRGs 2014版分組方法，疾病編碼采用ICD10，手術與操作庫采用ICD9（BJ-DRGs手術與操作庫），采用VFP編程語言，自主開發(fā)分組工具，程序采用五個標準庫結構，分別為疾病編碼庫，手術操作庫、分類規(guī)則庫、分組主診斷庫、分組手術編碼庫、分組其它編碼庫，共同完成規(guī)則保存與數(shù)據(jù)分組功能。依據(jù)分組規(guī)則，全部數(shù)據(jù)經(jīng)分組器分組后產(chǎn)生25個主組和250個細組。

1.2.2 分組方法。分組的核心思想是由臨床醫(yī)師、疾病編碼人員按照“臨床過程相似，資源消耗相近”的原則，先將病例按照主要診斷進行分類，形成以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類特征的MDC，然后考慮主要診斷和主要操作，將病例細分為ADRGs。此不僅能客觀反映治療效果，而且能有效區(qū)分不同疾病的病例類別之間難度、資源消耗的差異程度［2］。

1.2.3 評價指標體系。綜合指數(shù)法是根據(jù)多個相關指標進行總體評價，它將一組指標通過統(tǒng)計學處理轉化成一個綜合指數(shù)，對于數(shù)據(jù)分布、指標數(shù)量無嚴格要求，適用于回顧性資料的評價［3］。通過揚州市DRGs分組器平臺中相關數(shù)據(jù)指標，運用綜合指數(shù)法消除不同指標不同量綱的影響計算得出醫(yī)療綜合指數(shù)，用于評價醫(yī)療服務績效的總體水平。

（1）建立評價指標體系。揚州市DRGs分組器平臺中所得出的分組結果圍繞醫(yī)療服務績效評價的核心內容對醫(yī)療服務能力、效率和安全進行評估，參考北京DRGs系統(tǒng)的研究與應用經(jīng)驗（見表1），醫(yī)療服務能力可以選用“DRGs組數(shù)”和“病例組合指數(shù)（CMI）”，分別表示治療病例所覆蓋疾病類型的范圍和各學科治療病例的平均技術難度。醫(yī)療服務效率可以使用“費用消耗指數(shù)”和“時間消耗指數(shù)”表示，分別代表治療同類疾病費用的高低和住院時間的長短。而醫(yī)療安全指標可以使用“低風險組死亡率”指標，用來反映疾病本身導致死亡概率極低的病例死亡率［4］。

（2）指標的指數(shù)化處理。由于上述5項指標的性質和計量單位不同，需要進行指數(shù)化處理（即同度量處理），以消除量綱的影響。同度量處理的方法是先對評價指標確定一個標準值，然后用各指標的實際值與相應的標準值進行比較。比較時將正向的指標與逆向的指標區(qū)別對待，正向指標是指實際值越大評價越好的指標，用實際值/標準值來處理。逆向指標是指實際值越小評價越好的指標，用標準值/實際值來處理［5］。5項指標中DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）和低風險死亡分數(shù)為正向指標，時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)為逆向指標。

表1 醫(yī)療服務能力、效率、安全指標及評價內容

（3）標準值的選擇。此次評價的目的是比較實行診療組負責制的普通外科6個診療組之間的情況，因此選擇其相關指標平均值作為標準值。

2 結果

2.1 診療組DRGs指標分析

各診療組DRGs指標實際值（見表2），對各診療組的相關指標進行指數(shù)標化處理，結果見表3。從表中DRGs組數(shù)指標可看出，6個診療組中診療組E、診療組B、診療組F均高于其他三個診療組，說明這三個診療組病例覆蓋類型和能提供的診療服務范圍優(yōu)于其他三個，診療組主任在患者之間的影響力有關。CMI方面，診療組A、B、C均高于其他診療組，說明這三個診療組收治的病例總體技術難度高于其他三位診療組，診療組醫(yī)師之間的技術水平差距明顯。診療組F費用消耗指數(shù)與時間消耗指數(shù)均低于平均水平，說明診療組F對醫(yī)療費用和平均住院日的控制較好。保證醫(yī)療安全是學科發(fā)展的基礎，通過不斷加強醫(yī)療質量控制，普通外科近年來保持低風險組病例零死亡。

2.2 診療組指標的綜合指數(shù)分析

按同類指標指數(shù)相乘，異類指標相加的原則，計算出各診療組醫(yī)療指標的綜合指數(shù)，比較實行診療組負責制的各個診療組之間的醫(yī)療服務績效水平差異，結果見表4。數(shù)據(jù)經(jīng)過指數(shù)化處理后，可以綜合看出排名醫(yī)療服務能力前三位是診療組E、診療組B、診療組A；醫(yī)療服務效率前三位是診療組F、診療組C、診療組E；應用綜合指數(shù)分析法后各診療組醫(yī)療績效綜合指數(shù)排名前三位分別是診療組E、診療組B、診療組F，提示各診療組之間的差距還是比較明顯的。

表2 各診療組DRGs指標

表3 指數(shù)化處理后的各診療組DRGs指標

表4 各診療組指標的綜合指數(shù)

2.3 評價方法應用結果分析

通過應用此評價方法采集醫(yī)院2016年數(shù)據(jù)對各診療組再次評價，見表5。從表中可以看出各大診療組醫(yī)療服務能力指數(shù)升高，說明診療組實施充分調動了主診醫(yī)師的積極性，主動開展醫(yī)療新技術，促進治療病例醫(yī)療技術難度水平提高，所覆蓋疾病類型范圍增寬；醫(yī)療服務效率也得到有效控制，醫(yī)療服務費用也得到有效控制，平均住院日也在不斷縮短；醫(yī)療安全普通外科近年來保持低風險組病例零死亡。

3 討論

3.1 DRGs技術適合相同專科不同診療組間的評價

表5 各診療組2015年和2016年指標的綜合指數(shù)

DRGs技術在疾病分組中充分考慮病例的個體特征，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG組中，不僅能客觀反映治療效果，而且能有效區(qū)分不同疾病的病例類別之間難度、資源消耗的差異程度?；贒RGs的績效評價相關指標能夠滿足以上要求，可以作為評價體系的基礎指標。在以后研究醫(yī)療服務能力方面可引入并發(fā)癥、治愈好轉率等指標；醫(yī)療服務效率方面引入科研教學工作，合理用藥、處方病歷質量等指標；醫(yī)療服務安全方面引入患者滿意度、差錯發(fā)生率等指標?？陀^考核與主觀評價相結合，豐富評價指標體系，全面評價醫(yī)療服務能力與水平，使績效評價更加全面，更為合理。

3.2 不同診療組間的數(shù)據(jù)更適合DRGs分組技術應用條件

比較不同專科不同診療組之間的發(fā)展情況，醫(yī)療服務差異性是一大難題，通過DRGs的風險調整功能，將不同診療組放在同一水平下進行比較，能夠迅速、準確的聚焦到問題所在。其次，同一家醫(yī)院提供相同的服務具有同樣的成本，相對于跨地區(qū)或更大范圍指標評價比較具有一定的區(qū)分度，變異度不大，一致性較好，比較起來更加具有客觀性。

3.3 分組條件需進一步嚴格

本次研究分組規(guī)則只考慮到診斷與手術操作級別，對于并發(fā)癥或合并癥的判定及疾病個性屬性特征的分組規(guī)則未充分考慮。主要原因是由于數(shù)據(jù)采集很難達到要求并且信息化條件限制，首頁數(shù)據(jù)質量還有待于提升。同時病案首頁附頁信息采集不全，如ICU入住天數(shù)，呼吸機使用天數(shù)等。如將合并證、并發(fā)癥、疾病個數(shù)、年齡等分組因素引入，能更好地服務診療組績效評價。

3.4 通過DRGs分析診療組加強臨床?？平ㄔO

運用DRGs分析，明確?？谱≡横t(yī)療服務的優(yōu)勢與劣勢，通過在診療技術難度、診療全面性、時間效率、費用效率與醫(yī)療安全等方面的橫向對比，確定醫(yī)院?？圃诘貐^(qū)行業(yè)中住院醫(yī)療服務所處的位置，為?？平ㄔO發(fā)揮優(yōu)勢、彌補不足提供指導。另外在控制醫(yī)療費用增長、規(guī)范醫(yī)療行為、激勵科室內部管理也具有優(yōu)越性［6］。

總之，診斷相關組（DRGs）作為出院病案數(shù)據(jù)為基礎對病例進行分類和組合的方式，可以客觀地反映指標同種或不同疾病病例的醫(yī)療難度、資源消耗等特征，通過對診療組DRGs相關指標從醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率和醫(yī)療安全三個維度進行綜合評價，可以充分體現(xiàn)診療組的醫(yī)療服務水平。

［1］ 許心周，楊曉龍，易利華.主診醫(yī)師負責制的精細化管理探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（5）：353-356.

［2］ 徐錫武，李 瓏，陳 彤，等.基于DRGs相關指標的臨床科室醫(yī)療能力評估體系構建與檢驗［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，23（5）：477.

［3］ 張秀紅.綜合指數(shù)法在醫(yī)療工作評價中的應用［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2006，23（5）：477.

［4］ 張向陽，魏晉才，程錦國.基于DRGs的溫州縣級醫(yī)院服務能力變化分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（2）：110-112.

［5］ 趙萬全，趙瑞豐，姜 悅.基于北京地區(qū)住院醫(yī)療服務績效評價平臺的主診醫(yī)師績效評價研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：858-860.

［6］ 陳宇寧，王洪忠.專科醫(yī)院構建按疾病診斷相關分組預付制的設想［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，23（3）：71-72.