王偉強(qiáng)，劉世萍，陳玉華，劉萬福，黃慶忠，李 曉，王 靜

結(jié)直腸腺瘤（CRA）是結(jié)直腸癌的癌前病變，早期發(fā)現(xiàn)并切除CRA對結(jié)直腸癌的二級預(yù)防意義重大。然而CRA切除后平均3年內(nèi)的復(fù)發(fā)率可達(dá)20%左右[1]，6年內(nèi)可達(dá)50%以上[2]。因此，CRA內(nèi)鏡下切除后復(fù)發(fā)的預(yù)防也是CRC防治的重點(diǎn)之一。目前有關(guān)CRA復(fù)發(fā)的相關(guān)因素尚無定論，為此，本研究對CRA切除后復(fù)發(fā)危險因素進(jìn)行了分析，為減少和預(yù)防CRA切除后的復(fù)發(fā)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2011年1月～2016年2月在醫(yī)院行內(nèi)鏡下切除CRA的患者作為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）首次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)CRA并經(jīng)內(nèi)鏡下切除；（3）內(nèi)鏡下表述腺瘤大小、數(shù)量、部位等情況完整，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診CRA病理類型；（4）患者腸鏡下治療前，接受一般情況及生活飲食習(xí)慣調(diào)查，并且相關(guān)資料完整；（5）內(nèi)鏡下切除后1年內(nèi)進(jìn)行2～3次全結(jié)腸鏡復(fù)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已證實(shí)有惡變、需要抗腫瘤治療者；（2）需要長期服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑者；（3）家族性腺瘤性息肉病或遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌者；（4）患有炎癥性腸病，包括潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病者。共1868例納入研究，其中男性1022 例，女性 846 例，年齡 18～82（56.8±26.2）歲。

1.2 資料收集 收集患者的一般資料，包括性別（男，女），年齡（＜50 歲，≥50 歲），體質(zhì)指數(shù)（BMI）（BMI≥24，BMI＜24）、不良生活飲食習(xí)慣[吸煙史（吸煙指數(shù)＞400，吸煙指數(shù)=每日吸煙量（支/d）×吸煙年限（年）；飲酒史（攝入乙醇≥30 g/d，≥10 年）；紅肉攝入過量（近5年內(nèi)攝入量＞90 g/d），油脂攝入過量（近5年內(nèi)烹調(diào)油脂攝入量＞30 g/d），燒烤、腌制食物攝入過量（近5年內(nèi)進(jìn)食≥1次/w），新鮮葉菜攝入不足（近5年內(nèi)進(jìn)食新鮮葉菜類＜0.5 kg/d）]、伴發(fā)疾?。ǜ哐獕海悄虿?，高脂血癥）以及腺瘤情況[數(shù)量（單發(fā)、多發(fā)）、最大直徑（≥1 cm、＜1 cm）、部位（直腸、左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸）、病理類型（管狀腺瘤為主、絨毛狀腺瘤為主）、上皮內(nèi)瘤變（高級別，低級別）]。

1.3 CRA復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn) CRA切除后，根據(jù)CRA惡變危險程度，囑患者每3～6個月門診復(fù)查1次全結(jié)腸鏡，1年內(nèi)只要有1次復(fù)查時新發(fā)現(xiàn)CRA即為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，統(tǒng)計CRA復(fù)發(fā)率，單因素分析采用χ2檢驗，計算比值比（OR）與95%置信區(qū)間（95%CI）；多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 伴發(fā)疾病與CRA復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析 有伴疾病者的CRA復(fù)發(fā)率均顯著高于無伴發(fā)疾病者（P＜0.05），糖尿病、高血壓、高脂血癥對CRA復(fù)發(fā)的OR值分別為1.356、1.418與1.283。

2.4 CRA特征與復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析 最大直徑≥1 cm、多發(fā)、絨毛狀腺瘤、高級別上皮內(nèi)瘤變者的CRA復(fù)發(fā)率顯著升高（P＜0.01），而不同部位CRA的復(fù)發(fā)率無顯著差異（P＞0.05），見表2。

2.5 CRA復(fù)發(fā)危險因素多因素分析 對上述單因素分析發(fā)現(xiàn)的危險因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6項CRA復(fù)發(fā)的獨(dú)立高危因素，OR值由高到低依次為多發(fā)、最大直徑≥1 cm、高級別上皮內(nèi)瘤變、絨毛狀腺瘤、糖尿病史、高血壓史（表3）。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況與CRA復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析

1868例中，共386例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20.7%。單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者性別及年齡與CRA復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性（P＞0.05），患者BMI≥24者CRA復(fù)發(fā)風(fēng)險增高（OR=1.225，95CI%=1.023～1.446，P=0.028）。

2.2 不良生活飲食習(xí)慣與CRA復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析 不良生活飲食習(xí)慣者CRA復(fù)發(fā)率有顯著差異（P＜0.05），OR值由高到低依次為新鮮葉菜不足（1.546）、燒烤腌制食物攝入過量（1.423）、飲酒史（1.401）、吸煙史（1.399）、紅肉攝入過量（1.299）、油脂攝入過量（1.292），見表 1。

3 討論

CRA切除后的復(fù)發(fā)不僅增加了患者治療的次數(shù)，同時增加了向CRC轉(zhuǎn)變的風(fēng)險。目前，有關(guān)CRA復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素尚無定論，本研究從患者年齡、性別、BMI、生活飲食習(xí)慣、CRA特征等多個方面對CRA內(nèi)鏡下切除后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素進(jìn)行了探討。

首先，單因素分析發(fā)現(xiàn)，CRA內(nèi)鏡下切除后的復(fù)發(fā)與患者年齡及性別無關(guān)，但與患者的BMI有關(guān)，這表明肥胖患者CRA切除后更易復(fù)發(fā)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于肥胖可導(dǎo)致胰島素抵抗、慢性炎癥、生長因子及激素水平的改變，從而增加CRC的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[3]。有研究分析了改變體重和BMI對CRA切除后復(fù)發(fā)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著體重增加，CRA的復(fù)發(fā)率顯著增高（P=0.030），并且進(jìn)展型CRA的復(fù)發(fā)率升高（P=0.029）[4]?？梢姺逝质荂RA復(fù)發(fā)的危險因素之一。

表1 不良生活飲食習(xí)慣與CRA復(fù)發(fā)的相關(guān)性單因素分析

表2 CRA特征與復(fù)發(fā)的相關(guān)性單因素分析

表3 CRA復(fù)發(fā)危險因素Logistic分析

另外，本研究對比了不同生活飲食習(xí)慣患者CRA的復(fù)發(fā)率，結(jié)果表明新鮮葉菜不足、燒烤腌制食物攝入過量、飲酒史、吸煙史、紅肉攝入過量、油脂攝入過量啊CRA的危險因素。有研究對比分析了復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)的各152例老年（年齡≥60歲）CRA患者的不良生活飲食習(xí)慣，結(jié)果表明蔬菜攝入過少、水果攝入過少、紅肉攝入過量、吸煙以及由此繼發(fā)的高血壓、脂肪性肝病是CRA復(fù)發(fā)的危險因素，與本研究結(jié)果相似[5]。有報道指出，糖尿病是CRA發(fā)生和進(jìn)展的危險因素[6]，并且糖尿病患者接受二甲雙胍治療有助于減少CRA的發(fā)生[7-8]。本研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病、高血壓、高血脂是CRA復(fù)發(fā)的危險因素。本研究還發(fā)現(xiàn)CRA的復(fù)發(fā)與其大小、數(shù)量、病理類型及上皮內(nèi)瘤變級別密切相關(guān)，與文獻(xiàn)報道一致[1,9-10]。也有報道指出，右側(cè)結(jié)腸CRA的復(fù)發(fā)率顯著增高[9]，但本研究發(fā)現(xiàn)CRA切除后的復(fù)發(fā)與腺瘤部位并無顯著相關(guān)，這可能與納入病例不同有關(guān)，前者納入的病例均為直徑＞2 cm的CRA。

本研究進(jìn)一步的多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多發(fā)、最大直徑≥1 cm、高級別上皮內(nèi)瘤變、絨毛狀腺瘤、糖尿病史、高血壓史這6個因素為CRA復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。因此，對有上述危險因素的患者，應(yīng)加強(qiáng)CRA切除后的監(jiān)測力度，以期早期防治復(fù)發(fā)CRA，減少進(jìn)展至CRC的風(fēng)險。

綜上所述，CRA內(nèi)鏡下切除后的復(fù)發(fā)有多種危險因素，臨床醫(yī)師充分認(rèn)識這些危險因素并對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，如改變不良飲食習(xí)慣、減輕體重等，并加強(qiáng)內(nèi)鏡下切除后的隨訪監(jiān)測。

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