王迪，王琛，曹永清，陸金根，董青軍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

大便失禁(fecal incontinence)又稱肛門失禁(anal incontinence)，通常指肛門括約肌對(duì)氣體及糞便的控制能力減弱或消失，導(dǎo)致患者不自主地排泄粘液、液體或固體的糞便，且至少持續(xù)三個(gè)月[1-4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，大便失禁的發(fā)病率仍無統(tǒng)一的結(jié)論[2]，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道，全球社區(qū)大便失禁的發(fā)病率從0.8%～7.8%不等，男女發(fā)病率約為3∶1～6∶1。另外根據(jù)國外幾項(xiàng)基于社區(qū)的大型調(diào)查研究表明，社區(qū)居住的婦女大便失禁發(fā)病率在7%～15%不等，住院病人則達(dá)到18%～33%，在養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)發(fā)病率更高，且隨年齡增長大便失禁發(fā)病率具有逐漸增高的趨勢(shì)。

大便失禁的致病因素很多，主要有以下幾種：(1)糞便成分異常，如腸易激綜合征、感染性腸病、感染性腹瀉等；(2)直腸容量和順應(yīng)性下降，如直腸容量不足的保肛手術(shù)(包括低位前切除術(shù)、結(jié)腸肛管吻合術(shù)等)；(3)直腸感覺功能不全，如神經(jīng)病變(包括癡呆、腦血管意外、運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)、多發(fā)性硬化等)、充溢性大便失禁(包括糞便嵌塞、功能性大便失禁、精神病治療藥等)；(4)肛管括約肌或盆底肌功能失調(diào)，如損傷(包括產(chǎn)科損傷、直腸肛管手術(shù)、炎癥等)、盆底肌神經(jīng)支配障礙(包括陰部神經(jīng)病變、盆底神經(jīng)損傷等)[4]。同時(shí)，大便失禁也會(huì)引起一系列并發(fā)癥，如患者肛周皮膚長期受溢出糞便的刺激，經(jīng)常遭受潮濕和代謝產(chǎn)物的侵蝕，容易造成會(huì)陰部、骶尾部皮炎及壓力性潰瘍等[6]。更加重了病人的身心壓力，同時(shí)也給家屬及醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理工作帶來了極大負(fù)擔(dān)。

目前，大便失禁的治療方法繁多，療效尚不肯定，作用機(jī)制尚不確切，因此有必要開展大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)尋找療效確切的治療方法。本文總結(jié)國內(nèi)外幾種經(jīng)典的大便失禁動(dòng)物模型的造模方法，并進(jìn)行了深入闡述，為大便失禁的機(jī)理和臨床治療方案奠定基礎(chǔ)。

1 肛門內(nèi)外括約肌切斷法

臨床上，因肛瘺手術(shù)、會(huì)陰部外傷、分娩時(shí)會(huì)陰部撕裂等原因造成患者肛門內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌或者肛門外括約肌斷離，使肛管不能保持有效的壓力阻止糞便排出，從而造成肛門漏氣、漏便等大便失禁癥狀[6]。因此通過切斷動(dòng)物的肛門內(nèi)外括約肌可以制作大便失禁的動(dòng)物模型。

方法：成年大鼠，濃度為1%的戊巴比妥鈉(40 mg/kg)或者濃度為10%的水合氯醛(4 mL/kg)，進(jìn)行腹腔注射麻醉[8-9]，截石位6點(diǎn)或7點(diǎn)位處縱行切開大鼠內(nèi)外括約肌，創(chuàng)面開放，術(shù)后可肌注 0.75% 布比卡因(0.5 mg/kg)鎮(zhèn)痛，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素防止傷口感染。手術(shù)完成后將大鼠放置在恒溫箱中直至蘇醒，以降低大鼠的死亡率。模型建立后，每日設(shè)定進(jìn)食、飲水量，定時(shí)觀察排便狀況；若出現(xiàn)大便次數(shù)增多，質(zhì)稀不成形，甚或大便失禁，證明造模成功[10-12]。肛門內(nèi)括約肌損傷主要表現(xiàn)為肛管靜息壓(ARP)下降，肛管功能長度縮短，直腸肛管抑制反射減弱。肛管外括約肌損傷以肛管最大收縮壓明顯降低為主[7]。因此，通過測(cè)量造模前后大鼠的肛門靜息壓和肛管最大收縮壓可驗(yàn)證模型是否成功。

2 陰部神經(jīng)切斷法

解剖研究表明，陰部神經(jīng)(pudendal nerve, PN)的分支直腸下神經(jīng)支配肛門外括約肌(external anal sphincter, EAS)，若陰部神經(jīng)及其分支損傷，則可影響EAS的功能從而造成大便失禁[13]。據(jù)此，可以切斷大鼠陰部神經(jīng)模擬陰部神經(jīng)損傷造成大便失禁模型。

方法：成年大鼠，常規(guī)腹腔注射麻醉后(麻醉方法同前)，呈俯臥位(prone position)固定。在兩后肢之間的背部區(qū)域退毛備皮，碘伏或酒精消毒后，在兩后肢之間、脊柱正中縱行切開皮膚，于脊柱和股骨大轉(zhuǎn)子之間依次縱行切開最大皮肌和臀大肌，沿切口向股骨方向及下方鈍性分離，可在肌肉深面即坐骨直腸窩內(nèi)看到一粗大且橫向走行的神經(jīng)，即腰骶干。沿腰骶干繼續(xù)向上分離，看到其分支股后皮神經(jīng)，繼續(xù)向上分離，于近脊柱處可見兩支神經(jīng)分支，近處一支即為陰部神經(jīng)，與陰部內(nèi)動(dòng)、靜脈伴行，剝離、剪斷雙側(cè)神經(jīng)即可[14-15]。術(shù)后用3/0縫線逐層縫合肌肉和皮膚。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并將大鼠放置在保溫箱內(nèi)至蘇醒。陰部神經(jīng)切斷后，肛門括約肌失去神經(jīng)支配，表現(xiàn)為肛管靜息壓和最大收縮壓均明顯下降，肛管功能長度縮短，直腸肛管抑制反射減弱等。因此，同樣可以通過測(cè)定大鼠的肛門壓力來驗(yàn)證模型成功與否[7]。

3 直腸下神經(jīng)切斷法

直腸下神經(jīng)(inferior rectal nerve，IRN)是陰部神經(jīng)的分支，支配EAS，因此，可以切斷IRN來制作肛門失禁模型。

方法：成年大鼠，麻醉后(方法同前)，呈仰臥位(supine position)。肛周退毛備皮，并用碘伏或酒精消毒皮膚。距離肛門或陰道約0.5 cm處做一長約2 cm的縱行切口。首先找到陰部內(nèi)血管，以協(xié)助定位IRN。對(duì)IRN實(shí)施電刺激，可以引起EAS的快速短暫收縮。據(jù)此可用電刺激法精確IRN的位置。確定IRN的位置后，可用腦動(dòng)脈瘤夾夾閉神經(jīng)。夾閉的腦動(dòng)脈瘤夾可對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)的壓力，夾閉60 s間歇60 s反復(fù)兩次，即可3/0縫線縫合傷口[16]。常規(guī)肌注止痛藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后將大鼠放置保溫箱至蘇醒，方法均同前。此方法模型可持續(xù)4～6周。

4 模擬產(chǎn)傷引起肛門失禁法

除肛門直腸手術(shù)、直腸脫垂等原因外，產(chǎn)傷是引起女性大便失禁的一個(gè)常見因素[17]。因此，可以采用經(jīng)大鼠盆腔，在子宮后行持續(xù)性球囊壓迫的方法來模擬分娩時(shí)胎兒對(duì)盆底肌肉等的壓迫來制作便失禁模型。

方法：成年雌性大鼠，常規(guī)麻醉后，仰臥位固定。腹部退毛備皮，碘伏擦拭或者噴灑70%醫(yī)用消毒酒精進(jìn)行消毒。沿大鼠腹部正中線做一起于恥骨聯(lián)合終于腹部中間位置的長約3 cm的縱行切口，撥開網(wǎng)膜及輸卵管等以獲得清晰視野并能夠精確定位球囊的位置。然后將兩個(gè)兒童導(dǎo)尿管放置在子宮后方，每個(gè)球囊的最大容量為1.5 mL。為測(cè)量子宮后球囊擴(kuò)張時(shí)盆腔內(nèi)的壓力變化，同時(shí)在大鼠陰道內(nèi)放置一充滿水的大鼠左心室球囊壓力導(dǎo)管，并將導(dǎo)管連至一壓力感受器。經(jīng)放大后的信號(hào)在記錄紙上記錄下來。經(jīng)陰道測(cè)量的平均壓力維持在130 mmHg，這與女性在生產(chǎn)時(shí)盆腔所承受的壓力相當(dāng)。氣囊充氣擴(kuò)張1 h后即可排除空氣。此時(shí)檢查確認(rèn)腹部有無出血跡象，處理好后縫合即可。2/0縫線縫合筋膜，3/0縫線縫合皮膚。術(shù)后常規(guī)止痛、預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并將大鼠放置在保溫箱內(nèi)直至蘇醒。此法所做的模型可維持4周左右[16]。

5 雙側(cè)骶神經(jīng)注射藥物法

陰部神經(jīng)來源于骶神經(jīng)叢的S2-S4骶神經(jīng)根，發(fā)出分支支配會(huì)陰部皮膚和肌肉[7]。肛門外括約肌為骨骼肌，受意識(shí)支配，產(chǎn)生30% ARP，有較強(qiáng)的節(jié)制排便功能[18-19]。Cosovic等[20]研究發(fā)現(xiàn)，局部注射利多卡因等局麻藥物可使坐骨神經(jīng)在1周后出現(xiàn)變性。另有研究表明[21]局麻藥物對(duì)神經(jīng)損害程度隨濃度升高而加重，當(dāng)藥物濃度達(dá)到一定水平時(shí)，可嚴(yán)重破壞神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)使神經(jīng)細(xì)胞功能永久性不可逆的喪失。因此，黃宗海等[19]采用對(duì)兔的雙側(cè)骶神經(jīng)注射高濃度麻醉藥品的方法來制作肛門失禁模型。

神經(jīng)定位：對(duì)兔行肛門外括約肌肌電圖(EMG)檢查同時(shí)進(jìn)行穿刺定位骶神經(jīng)。

方法：成年新西蘭兔，建立兔耳緣靜脈通路，30 g/L戊巴比妥(1 mL/kg)靜脈注射麻醉。在兔骶部捫及骶骨下部，按照第4骶神經(jīng)的解剖部位進(jìn)行定位穿刺。在離穿刺部位較遠(yuǎn)處安置無關(guān)電極一枚，與穿刺針及脈沖器連接形成環(huán)路。電流l.5 mA，脈沖頻率1 Hz。當(dāng)與刺激電極相連的穿刺針進(jìn)針達(dá)一定深度，出現(xiàn)與脈沖電流同步的肛門外括約肌收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)，表明穿刺針接近或抵達(dá)第4骶神經(jīng)，此時(shí)將脈沖電流關(guān)至0.5 mA，肛門外括約肌仍在收縮運(yùn)動(dòng)，表明已刺中第4骶神經(jīng)。記錄電極刺入的位置、方向、深度。然后調(diào)整刺激電流參數(shù)設(shè)置為方波，頻率1 Hz，波寬50 μs，強(qiáng)度5 mA。記錄肛門外括約肌的EMG數(shù)據(jù)文件。在維持上述電流刺激及監(jiān)測(cè)肛管內(nèi)壓力變化的情況下，于定位好的第4骶神經(jīng)處，回抽無血液，在兩側(cè)第4骶神經(jīng)處緩慢注射50 g/L羅哌卡因0.1 mL/kg+腎上腺素(1∶250000)，總劑量平均分為兩側(cè)注射。黃宗海等研究證實(shí)此方法制作的緊迫性大便失禁的模型在第8周依舊具有較好的穩(wěn)定性。

綜上所述，雖然引起大便失禁的病因復(fù)雜多樣，但臨床上主要以括約肌損傷或者神經(jīng)損傷多見。眾所周知，大鼠肛門括約肌的愈合能力極強(qiáng)，因此，大鼠肛門括約肌損傷后自愈時(shí)間較短，括約肌損傷的便失禁模型維持時(shí)間也相應(yīng)縮短。目前，隨著人口老齡化社會(huì)的到來，老年性大便失禁的患者呈逐年上升趨勢(shì)，因便失禁而引起的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來越大，此類患者主要是神經(jīng)和肌肉退化出現(xiàn)的肛門括約能力減弱或消失，其發(fā)病的機(jī)理更類似于神經(jīng)的支配作用消失，因此，研究神經(jīng)支配作用減退引起的大便失禁機(jī)制的臨床意義更加重要，而且神經(jīng)離斷后具有不可再生性，使得神經(jīng)損傷的失禁模型維持時(shí)間相對(duì)較長、模型較穩(wěn)定。但是，切斷神經(jīng)的造模方法因其尋找相關(guān)神經(jīng)較為困難，大鼠體型小，局部的視野暴露不充分，需要實(shí)驗(yàn)員具有較好的解剖學(xué)和外科基礎(chǔ)，且大鼠神經(jīng)離斷后具有自愈的可能性，造模后模型的驗(yàn)證方法，這些都是困擾和阻礙動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的難點(diǎn)。因此，隨著大便失禁的機(jī)理研究的深入，更多、更好的大便失禁動(dòng)物模型的造模方法將不斷涌現(xiàn)。

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