姬盼盼，李江全

霰粒腫又稱瞼板腺囊腫，是由于脂類物質(zhì)在Zeis腺及瞼板腺內(nèi)積存，擠壓鄰近組織并引發(fā)的慢性肉芽腫性炎癥，是兒童常見眼部疾病之一；本病屬于中醫(yī)“胞生痰核”、“脾生痰核”、“目疣”范疇，臨床表現(xiàn)為眼瞼皮下可觸及圓形、大小不等的核狀硬結(jié)，按之不痛，推之能移，皮色正常，復(fù)感外邪可出現(xiàn)局部紅腫。西醫(yī)治療本病輕者主要以外敷、局部激素注射為主，重者則以手術(shù)切除為主。但因小兒年幼，依從性差，加之本病易于反復(fù)發(fā)作，故手術(shù)治療往往不能被家長(zhǎng)接受。中醫(yī)藥可從根本上治療本病，方法多樣，不僅可避免手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，而且不易復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。在臨床治療上，結(jié)合小兒形氣未充、“稚陰稚陽(yáng)”等生理特點(diǎn)，李江全教授常用普濟(jì)消毒飲加減治療本病，療效明顯，現(xiàn)將驗(yàn)案介紹如下。

1 驗(yàn)案

患兒男性，1歲半，2016年12月6日因“雙眼下瞼腫塊1月余”就診?；純阂辉掠嗲盁o(wú)明顯誘因左眼下瞼眼角處先出現(xiàn)粟粒樣大小腫塊，皮色正常，一月來(lái)腫塊逐漸增大至綠豆樣大小，近來(lái)皮色紅，右眼下瞼處復(fù)起粟粒樣大小腫塊，患兒無(wú)哭鬧，晨起眼眵較多，曾就診于兒童醫(yī)院，建議手術(shù)切除，家長(zhǎng)考慮患兒年幼，未行手術(shù)，選擇保守治療，遂來(lái)本院就診。刻下：雙眼下瞼各見一腫塊，色紅，無(wú)哭鬧，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)鼻塞流涕，納食欠佳，平素偏食，喜食肉類，寐尚安，小便正常，大便2～3日1次，質(zhì)硬。查體：雙眼下瞼結(jié)膜充血，下眼瞼紅，左側(cè)下瞼可觸及一綠豆大小硬核，右眼下瞼可觸及一粟粒大小硬核，皮色紅；形體偏瘦，咽充血，扁桃體未見腫大，心肺（－）；舌紅，苔黃。中醫(yī)診斷：胞生痰核；辨證為脾胃積熱兼風(fēng)熱上攻證；治法：疏風(fēng)清熱解毒，活血化痰散結(jié)；處方：普濟(jì)消毒飲加減，具體藥物為：黃連 3 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，升麻 3 g，陳皮10 g，防風(fēng) 6 g，白芷 6 g，當(dāng)歸 10 g，皂角刺 6 g，浙貝母 10 g，炒白芍 10 g，赤芍 10 g，厚樸 10 g，焦山楂10 g，蒲公英 10 g，甘草 4 g。7 劑，1 劑/日，每劑煎100～150 mL 左右，分 3～5次口服。

2016年12月13日復(fù)診：患兒雙眼下瞼紅腫明顯消退，硬核未見明顯縮小，查體雙側(cè)瞼結(jié)膜充血較前減輕，下瞼發(fā)紅減輕，舌紅，苔薄黃，效不更方，前方繼服14劑。

2016年12月27日3診：患兒雙眼下瞼輕度發(fā)紅，兩側(cè)下瞼硬核均較前縮小，左眼縮小明顯，眼眵分泌較前減少，納食一般，大便每日1次，質(zhì)稍硬，舌紅，苔薄白。上方去胡黃連、防風(fēng)、白芍，加玄參10 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2017年1月10日4診：患兒雙眼下瞼皮色正常，兩眼下瞼硬核不顯，眼眵分泌正常，納寐正常，大便日2次，質(zhì)軟；查體：雙眼下瞼結(jié)膜無(wú)明顯充血，皮色正常，左眼下瞼可觸及小米粒大小硬核，右眼下瞼未觸及硬核；咽部無(wú)充血，舌淡紅，苔薄白。經(jīng)治療，患兒雙眼硬核基本消失，治療期間未見反復(fù)，病愈，考慮本病復(fù)發(fā)與脾胃虛弱相關(guān)，予后續(xù)調(diào)理脾胃功能，以健脾理氣，化痰散結(jié)為法，具體方藥如下：太子參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，生薏苡仁 15 g，藿香 6 g，佩蘭 6 g，當(dāng)歸 6 g，赤芍 10 g，玄參10 g，浙貝母 10 g，六神曲 10 g，蘇梗 10 g，蒲公英10g，甘草 4g。14 劑，每日 1 劑，水煎服，100～150mL，分3～5次口服。

本例患兒及家屬依從性強(qiáng)，治療積極，故可充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，患兒前后服藥近2月，隨訪2月，病情告愈，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 西醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 西醫(yī)認(rèn)為本病可能由慢性結(jié)膜炎或瞼緣炎導(dǎo)致瞼板腺分泌阻滯引起，也可能與皮脂腺和汗腺分泌功能旺盛或維生素A缺乏，造成腺上皮組織過(guò)度角化，阻塞排出管道，腺體分泌物潴留形成無(wú)菌性慢性肉芽腫性炎癥有關(guān)。本病病程較長(zhǎng)，多發(fā)于小兒或青壯年，有自愈的可能。對(duì)于本病的治療，早期可局部熱敷，較小的囊腫可進(jìn)行病灶局部激素注射促進(jìn)腫塊消散；對(duì)于不能自愈、腫塊較大影響外觀及視力者可手術(shù)治療[1]。有研究顯示本病誘發(fā)與飲食及生活衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，如偏食肉類、愛揉眼、便秘、暴飲暴食、飲水少、性格暴躁等，和眼部的結(jié)、角膜病及過(guò)敏性疾病無(wú)明顯關(guān)系[2]，因此在預(yù)防方面，需養(yǎng)成小兒良好的飲食及生活衛(wèi)生習(xí)慣，做到均衡飲食，注意用眼衛(wèi)生。本病積極治療預(yù)后良好，若治療不及時(shí)延誤病情，可影響眼部外觀及視力。

2.2 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 胞生痰核病名見于《眼科知易》，后歷代醫(yī)家又稱其為脾生痰核、目疣、痰核等，如《目經(jīng)大成·痰核》云“艮廓內(nèi)生一核，大如芡實(shí)，按之堅(jiān)而不痛，只外觀不雅，間亦有生于下瞼者，……翻轉(zhuǎn)眼胞，必有形跡，一圓一點(diǎn)，色紫或黃”。在中醫(yī)五輪學(xué)說(shuō)，眼瞼為肉輪，在臟屬脾，故《審視瑤函》將眼瞼疾病歸之于中醫(yī)脾病[3]。對(duì)于本病的病機(jī)，《審視瑤函·脾生痰核癥》認(rèn)為“凡是脾生痰核，痰火結(jié)滯所成”。在本病的治療方面，大部分醫(yī)家從脾虛痰蘊(yùn)論治，劉鑫等[3]以健脾養(yǎng)胃、行瘀散滯為法，以四君子湯加減治療；祁寶玉教授自擬小兒散霰通用方治療本病[4]。郭建玲等[5]從“肝常有余”、“脾常不足”的生理特點(diǎn)及肝脾之間生理病理聯(lián)系，運(yùn)用健脾養(yǎng)肝、疏肝健脾、補(bǔ)脾瀉肝法，擬歸芍六君子湯、柴芍六君子湯加減治療；徐榮謙教授則從小兒體稟少陽(yáng)、“肝常有余”的生理特點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為小兒情緒急躁易激惹，導(dǎo)致肝疏泄功能失常，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣郁化火，肝經(jīng)有熱，循經(jīng)上犯，發(fā)為本病，故治療以清肝明目、散結(jié)消腫為法[6]。亦有醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)外治法如外用膏藥、針刺等治療本病，如頡瑞萍應(yīng)用兩樣膏治療本病收效良好[7]；李正祥自述針刺耳尖、耳垂放血并針刺脾俞治療本病療效頗佳[8]。

通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，李教授認(rèn)為本病發(fā)病與脾胃積熱密切相關(guān)。生理方面，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，形氣未充，易于感邪，感邪后易于化熱；小兒“脾常不足”，不能節(jié)制飲食，易于損傷脾胃。地域方面，南京地處南方、長(zhǎng)江中下游地帶，環(huán)境濕熱，脾胃易于為濕邪所困；另外，近年來(lái)，小兒的飲食結(jié)構(gòu)亦發(fā)生變化，人工喂養(yǎng)（牛奶、奶粉）代替母乳，偏食肉類、油炸食品，挑食等因素，使小兒偏于陽(yáng)熱體質(zhì)；綜上內(nèi)外因素，使得小兒脾胃功能失調(diào)，蘊(yùn)熱生痰，瘀熱互結(jié)，循脾胃經(jīng)絡(luò)，流注胞瞼脈絡(luò)，漸生痰核。故治療上初起注重清脾胃積熱，化痰散結(jié)，后期注重健運(yùn)脾胃，防其復(fù)發(fā)。亦有研究顯示本病的復(fù)發(fā)與脾胃虛弱有關(guān)[9]。

2.3 選方用藥分析 普濟(jì)消毒飲出自《東垣試效方》，卷9論述本方“治大頭天行，初覺憎寒體重，次傳頭面腫盛，目不能開，上喘，咽喉不利，口渴舌燥”；《醫(yī)方集解》分析本方：“此手太陰、少陰、足少陽(yáng)、陽(yáng)明藥也，芩、連苦寒，瀉心肺之熱為君，玄參苦寒，橘紅苦辛，甘草甘寒，瀉火補(bǔ)氣為臣，連翹、薄荷、鼠黏辛苦而平，板藍(lán)根甘寒，馬勃、白僵蠶苦平，散腫消毒定喘為佐，升麻、柴胡苦平，行少陽(yáng)陽(yáng)明二經(jīng)之陽(yáng)氣不得伸，桔梗辛溫，為舟楫，不令下行，為載也”。李教授認(rèn)為用本方加減可治療上中焦實(shí)熱之證。結(jié)合本例患兒臨床癥狀，辨證為脾胃積熱兼風(fēng)熱上攻之證，故可應(yīng)用普濟(jì)消毒飲加減治療。方中黃連苦寒清瀉脾胃積熱，金銀花甘寒，善清熱解毒，兩者共為君藥；“結(jié)者散之”，然單用清熱解毒之品，則恐寒折脾胃，痰瘀難消，腫結(jié)不散，又以當(dāng)歸、赤芍、白芍、陳皮、浙貝母辛散之品行氣化痰、活血通絡(luò)，共為臣藥；白芷、防風(fēng)相配疏風(fēng)通滯散結(jié)，使熱毒從外透解；皂角刺通行經(jīng)絡(luò)，散結(jié)潰堅(jiān)；蒲公英、連翹解毒消腫散結(jié)，均為佐藥；升麻升散陽(yáng)熱之邪，寓“火郁發(fā)之”之意，并可載諸藥上行；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥；兩者共為使藥；方中升麻、當(dāng)歸、黃連亦暗含清胃散清胃涼血之意。本方于清熱解毒、活血消痰中，佐以透表、行氣、升散之品，對(duì)本病初起療效顯著。一、二診之后患兒熱邪漸散，減少清熱藥，加重化痰散結(jié)之品，加用玄參，與浙貝母合用寓“消瘰丸”之意消腫散結(jié)。待病情轉(zhuǎn)愈后擬健運(yùn)脾胃，調(diào)整脾胃功能鞏固病情。

在臨證加減上，若小兒伴有發(fā)熱，可加入柴胡、石膏清解少陽(yáng)陽(yáng)明之邪；若口干多飲、口氣重，可加用黃芩、六神曲清脾胃之熱，消食導(dǎo)滯；若目赤腫痛明顯，可酌加夏枯草、龍膽草等清瀉肝經(jīng)火熱；若伴有咽部腫痛者，可加用板藍(lán)根解毒利咽；若患兒腫塊較大、紅腫不顯，可減少清熱解毒之品，加用海藻、昆布、牡蠣等消痰散結(jié)之品；若小兒舌尖紅，夜寐欠安，考慮心火偏盛，可加入淡竹葉清心火。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥治療本病方法多樣，無(wú)論內(nèi)服外用均可達(dá)到滿意療效，并可以減少病情復(fù)發(fā)。結(jié)合地域及小兒的生理病理特點(diǎn)，總結(jié)了李江全教授治療本病的思路，從脾胃積熱的病機(jī)出發(fā)，先清解后健運(yùn)，標(biāo)本兼顧，在臨床實(shí)踐中取得了良好的療效。此外還介紹了其他醫(yī)家治療本病的方法，希望能為臨床治療本病提供可資借鑒的資料及思路。

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