徐窈玲

東陽市人民醫(yī)院

病歷檔案一開始采用全手工書寫、手工粘貼檢查單等紙質(zhì)形式保存，這種形式存在不易保存、不易檢索、不易利用等弊端。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷逐步推廣應(yīng)用，但由于技術(shù)不完善，法律保障不夠全面，所以在歸檔保存時，一般實行電子和紙質(zhì)同時保存的“雙套”模式。但這種模式已經(jīng)逐漸不能適應(yīng)當(dāng)今全面信息化的醫(yī)療發(fā)展形勢及“低成本、高效率、廣服務(wù)”的發(fā)展理念，所以全面推行無紙化已經(jīng)成為各大醫(yī)院病歷檔案管理的必然趨勢。

1 全面推行無紙化病歷檔案的優(yōu)勢

1.1 節(jié)約成本

全面推行無紙化病歷檔案，可以從物質(zhì)、人力、空間等多方面節(jié)約成本。傳統(tǒng)紙質(zhì)保存形式，需要打印輸出，既浪費又不環(huán)保，實現(xiàn)無紙化后，可以大大節(jié)約物質(zhì)成本；傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷從產(chǎn)生到歸檔，需要經(jīng)歷書寫、打印、部門移交病案室、接收、整理裝訂、編號、排序、上架等工作流程，無紙化后可以將流程簡化到書寫、自動歸檔、病案室人員電子接收確認，大大節(jié)約了人力成本；傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案需要有大量的存儲空間，全面實行無紙化，可以有效解決空間存儲不足的問題。

1.2 提高利用率

病人再次就診，臨床醫(yī)生想要查詢了解病人歷史信息時，傳統(tǒng)病歷檔案管理模式下需要到病案室查詢或借閱，實行無紙化后，醫(yī)生在本科室就可以通過電子審批，在線完成查詢和借閱手續(xù)。以往，如因科研教學(xué)等需要查詢、檢索病歷檔案時，需要經(jīng)過審批，只有通過病案室人員才能檢索、查閱相關(guān)信息，醫(yī)生往往會因為手續(xù)的繁雜及檢索查閱的被動性，失去很多有價值病歷檔案利用。如果建立完善安全的電子病歷分類索引系統(tǒng)，就能讓醫(yī)務(wù)人員更便捷自主地檢索查閱病歷檔案，更有效地開發(fā)病歷價值。

1.3 提高工作效率

紙質(zhì)和雙套病歷檔案管理模式都需要向病案室提交紙質(zhì)病歷，無紙化后只需要在電子管理系統(tǒng)上直接提交和接收，就可實現(xiàn)自動歸檔，病案室人員也不需要等紙質(zhì)病歷歸檔后再錄入病歷檔案的基本信息，而是在病人出院后便可錄入。病人及家屬要求復(fù)印病歷時，以往都要將紙質(zhì)病歷抽出來，再逐頁進行復(fù)印，無紙化后，可以直接用電子病歷進行打印，不用抽調(diào)病歷，大大提高了工作效率。

2 全面推行無紙化病歷檔案實施難點

2.1 各層面支持力度不夠

全面實行無紙化病歷檔案管理是一個投入成本高、系統(tǒng)化強、外延涉及面廣，需要有信息和計算機技術(shù)做支撐，醫(yī)院各層面多科室共同協(xié)作完成的管理項目，所以，如果大家特別是管理層認識不夠、關(guān)注不夠，就會導(dǎo)致投入不夠，推行工作也會遇到很大的阻礙。

2.2 管理體制不夠健全

一份病歷檔案從形成到歸檔，跨越很多科室，涉及眾多工作人員，所以，全面推行無紙化，要有一套非常系統(tǒng)且細化的管理體制，有明確的職責(zé)權(quán)限劃分。

2.3 技術(shù)實現(xiàn)存在一定難度

病歷檔案大部分都需要涉及簽字，有醫(yī)生、護士、病人、家屬等各個角色的簽名，簽名代表的是文件的法律效應(yīng)，所以實現(xiàn)電子簽名是實現(xiàn)無紙化病歷必不可少的一個環(huán)節(jié)。如何建立并集成多環(huán)節(jié)、多來源、可靠的電子簽名是實現(xiàn)無紙化病歷的難點。

2.4 部分病歷檔案暫時無法實現(xiàn)無紙化

現(xiàn)為止，還有小部分病歷檔案無法實現(xiàn)無紙化，如送往外院的檢查報告單、條形碼等，這部分病歷還要以紙質(zhì)保存，必須打印病歷首頁，建立紙質(zhì)文檔，也就無法真正意義上實現(xiàn)無紙化。

3 解決策略

3.1 強化推廣無紙化病歷檔案管理理念

首先要向領(lǐng)導(dǎo)層、管理層、基層等各個層面強化推廣無紙化病歷檔案管理的重要性，要在醫(yī)院整體范圍內(nèi)普及無紙化病歷檔案管理的優(yōu)勢及目前暫時面臨的困難和問題。有力推動全院各個部門工作人員都積極參與到傳統(tǒng)模式向無紙化模式轉(zhuǎn)變的改革中。

3.2 逐步建立健全管理體制

結(jié)合實踐，科學(xué)合理地建立一套健全的管理體制，包括病歷書寫及形成管理、全程質(zhì)量監(jiān)控管理、安全保障管理、自動歸檔及電子交接制度、歸檔后管理及利用制度等，可以先結(jié)合各科室的需求編制一套管理制度的目錄，再在推廣實踐的過程中不斷改進和完善，逐步形成系統(tǒng)健全的無紙化病歷檔案管理體制。

3.3 醫(yī)院引入第三方認證

醫(yī)院可以通過引入第三方數(shù)字認證，保障電子病歷檔案的安全性和可靠性。認證包含了數(shù)字簽名和時間戳，并結(jié)合安全認證，使歸檔病歷有權(quán)限控制和硬件密鑰等安全保障技術(shù)，保證了醫(yī)療文檔完成或歸檔后的原始性，以及病歷使用權(quán)限和保存?zhèn)鬏數(shù)鹊耐暾院桶踩?，醫(yī)療各個環(huán)節(jié)也能通過電子認證技術(shù)手段進行檔案編寫和明確權(quán)責(zé)，真正實現(xiàn)無紙化病歷檔案管理的合法性、安全性、完整性。

3.4 借助數(shù)字化手段實現(xiàn)集中統(tǒng)一管理

對于暫時以紙質(zhì)形成的病歷檔案，可以用高拍儀進行高清翻拍，再將圖片數(shù)據(jù)上傳到相應(yīng)的電子病案文檔中保存，以確保同一份病歷文檔資料的完整性。長遠來看，這部分病歷最終還是要完全轉(zhuǎn)化為電子形式的。對于存量的紙質(zhì)病歷檔案，也可以采取高清拍攝的方法，轉(zhuǎn)化為圖片形式進行電子保存，以避免時間久遠、紙質(zhì)老化等因素造成資料的損壞和流失。

醫(yī)院全面實現(xiàn)無紙化病歷檔案管理，優(yōu)勢突出，也是社會發(fā)展的必然趨勢，但實施中一定會出現(xiàn)各種問題和困難，我們要做好全面部署，有計劃地去完成這項工程，在實踐中摸索改進，不斷完善。