侯飛飛 綜述 劉齊貴

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科，昆明 650032)

自輸尿管軟鏡用于治療尿路結(jié)石以來，輸尿管軟鏡技術(shù)已有半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展,因創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，被認(rèn)為是治療上尿路結(jié)石的有效方法之一，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy lithotripsy，F(xiàn)URL)也常出現(xiàn)一些較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、尿源性膿毒血癥等，這些并發(fā)癥與術(shù)中腎盂內(nèi)壓力(renal pelvic pressure，RPP)過高密切相關(guān)[1]。本文就RPP升高機(jī)制、對(duì)機(jī)體影響及其監(jiān)控防治措施進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 RPP升高的機(jī)制

腔鏡治療尿路結(jié)石術(shù)中出血、結(jié)石碎片、膿苔絮狀物等會(huì)影響手術(shù)視野，為保證視野清晰，必須行高壓灌注沖洗。臨床上常用輸尿管軟鏡外徑為F7～9,人體輸尿管內(nèi)徑5～7 mm，最狹窄處2～3 mm，兩者之間的間隙很小，而且輸尿管軟鏡操作通道迂曲、狹長(zhǎng)，不利于灌注液的流通，使手術(shù)空間成為一個(gè)相對(duì)封閉的灌注系統(tǒng)，隨著腎盂內(nèi)灌注液不斷注入，RPP必將升高(生理狀況下RPP約為7.35 mm Hg)。鄭府等[2]探討RPP高壓機(jī)制，將患者分為3組，A組灌注壓力<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，B組50～100 mm Hg，C組>100 mm Hg；3組患者初始RPP為10.5～23.3 mm Hg,(12.7±2.2)mm Hg,術(shù)中最大RPP分別為(38.3±4.3)、(64.3±5.5)和(95.6±2.3) mm Hg,均明顯高于初始RPP (P<0.01)，3組間術(shù)中最大RPP比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？梢?，F(xiàn)URL中存在腎盂內(nèi)高壓現(xiàn)象，但RPP值小于實(shí)際灌注壓力，他們認(rèn)為部分灌注液可從軟鏡鏡體與輸尿管擴(kuò)張鞘(ureteral access sheath，UAS)、UAS與輸尿管壁之間的間隙流出，使RPP低于實(shí)際灌注壓力。所以RPP升高的主要機(jī)制是高壓灌注沖洗和流出通道不暢。另外，患者咳嗽、腹壓過高、體位等因素在一定程度上也可引起RPP升高。

2 RPP升高對(duì)機(jī)體的影響

2.1 對(duì)腎臟的損害

FURL術(shù)中RPP升高可對(duì)腎臟造成損害，且壓力越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腎臟損害程度就越大[3～7]。一般認(rèn)為，當(dāng)RPP達(dá)30 mm Hg時(shí)會(huì)引起腎盂靜脈及淋巴管返流，在感染或沖洗液溫度較高時(shí)，15～18 mm Hg的壓力即可引起反流[3]。反流是導(dǎo)致腎損害的重要病理基礎(chǔ)，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面。①尿中排泄物的改變：陳松寧等[4]對(duì)55例行FURL，術(shù)中21例RPP≥30 mm Hg,持續(xù)時(shí)間≥10 min為高壓組，其余34例為低壓組，術(shù)后對(duì)患者尿微量白蛋白(mALB)進(jìn)行測(cè)定，低壓組mALB術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)，高壓組于術(shù)后30 d才恢復(fù)至術(shù)前水平。②微觀結(jié)構(gòu)改變：于永剛等[5]研究顯示當(dāng)RPP為44～88 mm Hg時(shí)，家兔短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)腎小球、腎小管等組織學(xué)形態(tài)改變。湯曉輝等[6]對(duì)豬進(jìn)行研究，RPP超過150 mm Hg后腎單位出現(xiàn)結(jié)構(gòu)破壞，基底膜連續(xù)性受損，隨著時(shí)間積累近曲小管亦出現(xiàn)不同程度損傷。Wang等[7]對(duì)豬進(jìn)行研究,當(dāng)RPP增加至20 mm Hg時(shí)，腎小管、腎小囊擴(kuò)張，腎小球萎縮，腎間質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；當(dāng)RPP超過40 mm Hg時(shí)，足突細(xì)胞間距增大、突起變平，基底膜上皮細(xì)胞脫落，基底膜厚度不均勻，基底膜連續(xù)性中斷，腎小管微絨毛紊亂。隨著RPP繼續(xù)增加，損傷程度加劇，且化膿感染腎臟表現(xiàn)更明顯。③宏觀結(jié)構(gòu)改變：于永剛等[5]對(duì)家兔腎臟進(jìn)行灌注后腎臟顏色逐漸變深，包膜緊張，腎臟較前增大，且隨著壓力增高，部分腎臟包膜下、腎竇部有少量外滲，在RPP超過73.5 mm Hg時(shí)，19只家兔中有16只出現(xiàn)明顯水外滲，隨著壓力繼續(xù)增高，腎盂黏膜出現(xiàn)破口及出血灶、腎盞腎盂交接部離斷；在停止灌注后腎臟顏色較灌注時(shí)變白，包膜張力降低，如果壓力繼續(xù)升高，還有可能導(dǎo)致腹腔積液、胸腔積液，甚至腎臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 引發(fā)術(shù)后感染

感染性結(jié)石外層到核心都存在大量細(xì)菌，碎石過程中結(jié)石內(nèi)部的細(xì)菌及細(xì)菌內(nèi)毒素被釋放出來，同時(shí)術(shù)中RPP高壓可使含有大量細(xì)菌及內(nèi)毒素的灌注液反流入血引發(fā)感染等并發(fā)癥[1，8]。但是完好無損的腎盂腎盞黏膜是細(xì)菌進(jìn)入人體內(nèi)環(huán)境的主要屏障，生理狀況下含細(xì)菌、內(nèi)毒素的尿液不能自由穿過腎盂腎盞黏膜。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)中RPP安全閾值為30 mm Hg，當(dāng)RPP超過30～35 mm Hg時(shí)，腎盂腎盞黏膜屏障作用減弱，腎盂“安全閥”打開，腎盂淋巴結(jié)和腎盂靜脈出現(xiàn)反流現(xiàn)象，灌注液中的細(xì)菌、內(nèi)毒素等就會(huì)被動(dòng)吸收入血引起術(shù)后感染，RPP≥30 mm Hg持續(xù)時(shí)間超過50～60 s時(shí)，術(shù)后感染的發(fā)生率為36.1%，明顯高出對(duì)照組7.7%?？梢?，感染的嚴(yán)重程度還與吸收量有關(guān)，隨著RPP升高、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，灌注液反流吸收量產(chǎn)生累積效應(yīng)，感染進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者還可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至尿源性膿毒血癥[3，8]。雖然尿源性膿毒血癥發(fā)生率為0～4.5%，但若進(jìn)展至感染性休克，病死率可達(dá)20%[9，10]。國(guó)內(nèi)外對(duì)RPP與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)的研究較多，對(duì)FURL中RPP的變化與術(shù)后感染的研究相對(duì)較少，由于后者術(shù)中灌注液流出通道更狹長(zhǎng)，術(shù)中出現(xiàn)RPP>30 mm Hg概率遠(yuǎn)大于PCNL，因此，F(xiàn)URL術(shù)中RPP的監(jiān)測(cè)及控制更為重要[11]。

3 RPP的監(jiān)測(cè)

RPP測(cè)量的方法較多，早期有經(jīng)驗(yàn)者通過觀察腎盂內(nèi)手術(shù)空間大小、腎盂及腎盞黏膜緊張度來判斷RPP的大小，但這種方法只能憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而定，不能將RPP量化且不夠精確，難于形成對(duì)比。隨著壓力傳感器逐漸應(yīng)用于臨床，RPP可通過延長(zhǎng)管傳導(dǎo)至體外并經(jīng)傳感器將其轉(zhuǎn)化成為可直觀觀察比較的數(shù)值：①可通過腎造瘺管連接壓力傳感器再連接尿流動(dòng)力學(xué)分析儀來監(jiān)測(cè)RPP，但腎穿刺造瘺為有創(chuàng)操作，違反軟鏡經(jīng)自然通道碎石的理念，所以此方法一般用于一期已行PCNL，二期再行FURL處理殘留結(jié)石的患者[2,12,13]；②可直接將輸尿管導(dǎo)管置入腎盂內(nèi)或在UAS內(nèi)留置輸尿管導(dǎo)管，末端通過壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)壓力測(cè)量通道或尿動(dòng)力儀器連接，實(shí)施RPP的監(jiān)測(cè)[4,5，8,11]，但直接置入導(dǎo)管不利于軟鏡操作且易損壞軟鏡；③目前，主流的測(cè)壓方法主要在雙腔UAS副通道內(nèi)置入F3或F4輸尿管導(dǎo)管，再與壓力傳感器連接來實(shí)現(xiàn)，其獨(dú)立的副通道可避免測(cè)壓管與軟鏡之間的相互干擾，較上述2種方法簡(jiǎn)單準(zhǔn)確[2]。段康等[14，15]利用帶有測(cè)壓副通道的輸尿管擴(kuò)張專利鞘直接與動(dòng)脈血壓傳感器連接，再接于麻醉機(jī)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)口，對(duì)RPP進(jìn)行測(cè)量與監(jiān)測(cè)。以上方法均是通過管道傳導(dǎo)壓力至體外再進(jìn)行測(cè)量，而術(shù)中碎石碎片易進(jìn)入導(dǎo)管導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，且導(dǎo)管的長(zhǎng)度在傳遞壓力時(shí)有延時(shí)性，不能真實(shí)及時(shí)地反映RPP大小。Deng等[16]將頭端帶有壓力傳感器的輸尿管軟鏡吸引專利鞘應(yīng)用于FURL中，并與醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)連接對(duì)RPP進(jìn)行智能監(jiān)控，消除這一影響因素。

4 降低RPP的方法

RPP升高的主要機(jī)制是高壓灌注沖洗和流出通道不暢，因此，降低RPP的方法主要包括2種：①減少灌注流量，降低灌注壓力；②建立有效的出水通道，保持通道通暢。

4.1 減少灌注流量，降低灌注壓力

RPP與灌注壓呈正相關(guān)，因此，在盡可能低灌注下進(jìn)行手術(shù)是控制RPP的重要方法之一。FURL常用灌注方法有3種：注射器法、吊袋法、液體灌注泵法[17]。注射器注水法具有壓力可控、調(diào)節(jié)迅速、必要時(shí)可變負(fù)壓吸引、高壓持續(xù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，被部分學(xué)者認(rèn)為是控制RPP的有效方法之一，但目前最大注射器容量為50 ml，操作較繁瑣，且助手推水的配合對(duì)RPP的影響至關(guān)重要[12]。吊袋法與液體灌注泵法操作簡(jiǎn)便、灌注壓力恒定，所以目前后兩種方法應(yīng)用較多，一般認(rèn)為吊袋法，吊袋維持在60 cm高為宜；灌注泵法，一般壓力為80～100 mm Hg，流量100～200 ml/min。此外，Jakobsen[18]對(duì)豬進(jìn)行研究，與生理鹽水灌注液相比，用0.1 mg/ml異丙腎上腺素灌注液進(jìn)行灌注RPP也能明顯降低，而無心血管副作用。

4.2 建立有效的出水通道，保持通道通暢

為保持術(shù)中視野清晰，從降低灌注壓來控制RPP畢竟有限，因此，出水通道的研究成為重點(diǎn)。早期輸尿管軟鏡缺乏有效出水通道成為限制輸尿管軟鏡廣泛使用的原因之一。鄭府等[2]在輸尿管內(nèi)留置導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，使輸尿管與軟鏡鏡體之間留有明顯間隙，灌注液可從此間隙或直接經(jīng)導(dǎo)管流入膀胱或引出體外，達(dá)到降低RPP的目的。Ng等[19]也曾在UAS內(nèi)外分別留置F5、F4輸尿管導(dǎo)管，當(dāng)增加灌注流量及壓力后，RPP仍保持在<14.7 mm Hg的低水平。Mariani[20]認(rèn)為灌注液可經(jīng)上述間隙引流至膀胱，若膀胱內(nèi)液體增多、壓力升高將阻礙灌注液引流，所以及時(shí)排空膀胱在一定程度上也能降低RPP。李遜等[21]報(bào)道一期先行腎穿刺造瘺或PCNL術(shù)后留置造瘺管，二期行FURL，造瘺管有助于灌注液體流出，可明顯降低RPP；且通過原PCNL通道置入套石籃取石，不僅能加快手術(shù)進(jìn)程，還能避免因套石籃、鈥激光光纖占用軟鏡工作通道造成的引流不暢，此方法即可降低RPP，也可消除RPP高壓在時(shí)間上的積累效應(yīng)，但由于此方法為有創(chuàng)操作，一般僅用于PCNL術(shù)后結(jié)石殘留需二期行FURL的患者。雖然輸尿管軟鏡檢查和操作并非必須先留置UAS，但UAS與軟鏡之間的間隙有利于引流，而且在軟鏡間斷退出UAS時(shí)可放空腎盂內(nèi)灌注液，能顯著降低RPP：Rehman等[17]使用F12/14UAS，在保證最大灌注壓時(shí)，RPP仍維持在較低水平，甚至當(dāng)灌注液壓為147 mm Hg時(shí)，RPP仍<14.7 mm Hg；Auge等[22]在使用UAS后發(fā)現(xiàn)RPP從之前的94.4 mm Hg下降至40.6 mm Hg，認(rèn)為UAS可降低57%～75%的腎盂內(nèi)壓力；Low[3]報(bào)道在確保擴(kuò)張鞘尖端放到腎盂集合系統(tǒng)內(nèi)的同時(shí)，盡可能選擇口徑更大、長(zhǎng)度更短的鞘能最大限度的降低RPP。除此之外，UAS還能能明顯改善手術(shù)視野、縮短手術(shù)時(shí)間、提高碎石成功率、減少因鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管造成的輸尿管黏膜損傷及鏡體損壞，故目前UAS的使用已被大多數(shù)人認(rèn)同。

4.3 負(fù)壓吸引技術(shù)的使用

負(fù)壓吸引技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，利用負(fù)壓吸引原理可將腔隙內(nèi)積液、積血、分泌物及含有微生物及病原菌的污物等及時(shí)吸出?；谇荤R碎石手術(shù)中灌注液引流不暢的問題，眾多學(xué)者開始引進(jìn)負(fù)壓吸引技術(shù)。由瑞士EMS公司設(shè)計(jì)的第3、4代超聲碎石設(shè)備是具有超聲碎石、氣壓彈道碎石、負(fù)壓吸引3種功能合一的碎石清石設(shè)備，其中負(fù)壓吸引的使用大大提高碎石效率、降低術(shù)后并發(fā)癥。宋樂明等[13]率先將負(fù)壓吸引用于PCNL中，自行設(shè)計(jì)F16金屬微通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石鞘替代peel-away鞘，并連接負(fù)壓，術(shù)中邊灌注邊吸引，與無負(fù)壓吸引組相比，有負(fù)壓吸引組能明顯降低RPP。段康等[14，15]將自主研制的吸石測(cè)壓UAS用于FURL中，不僅可通過壓力監(jiān)測(cè)副通道測(cè)量RPP，還可通過2個(gè)負(fù)壓吸石通道將集合系統(tǒng)內(nèi)灌注液及碎石等及時(shí)吸出，他們?cè)O(shè)定灌注泵流量為0.2 L/min，灌注壓力上限為100 mm Hg,吸引負(fù)壓為75 mm Hg，測(cè)量初始RPP為9～22 mm Hg,(14.7±3.2)mm Hg，最高RPP為12～24 mm Hg,(17.3±2.6)mm Hg，最低RPP為-4～7 mm Hg,(2.1±3.0)mm Hg，術(shù)中RPP均控制在30 mm Hg以下，術(shù)后無感染并發(fā)癥發(fā)生。Deng 等[16]將壓力測(cè)量、負(fù)壓吸引、液體灌注、人工智能、輸尿管引導(dǎo)鞘等結(jié)合于一體，采用全自動(dòng)模式，根據(jù)結(jié)石的負(fù)荷及位置設(shè)定術(shù)中壓力控制值為-15～-5 mm Hg，灌注流量為50～150 ml/min，RPP警戒值為20 mm Hg,極限值為30 mm Hg，當(dāng)RPP上升至20 mm Hg時(shí)會(huì)開啟報(bào)警系統(tǒng)提醒術(shù)者，當(dāng)RPP達(dá)30 mm Hg時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)停止工作，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控RPP的輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)。

5 總結(jié)

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)在臨床上應(yīng)用日益廣泛，由RPP升高引起的術(shù)后感染等并發(fā)癥越來越受到臨床醫(yī)生們的重視，在RPP的監(jiān)測(cè)及降低的研究中，腎盂內(nèi)高壓逐漸得到明顯控制，術(shù)后并發(fā)癥也明顯減少。隨著術(shù)者的不斷創(chuàng)新、醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，F(xiàn)URL術(shù)后并發(fā)癥將大幅度減少，造福于廣大患者。

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