王偉，高鳳喬，張瀚文，王鑫宇，王森茂

人口調查結果顯示，2000年中國就已經進入了老齡化社會，中國作為世界上人口最多的國家，受社會、經濟和人口政策等因素的影響，老齡化速度較西方發(fā)達國家更快；截至2015年底，我國60歲以上人口達2.22億，占人口總數(shù)的16.1%［1］。中國老齡化的加速直接導致人口的健康狀況改變，癡呆是老年人常見的神經精神障礙性疾病，其發(fā)病率和患病率隨著人口老齡化的加速而逐漸增加。2014年由首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院賈建平教授牽頭，對中國癡呆進行的流行病學調查結果顯示，我國65歲以上老年人癡呆患病率為5.14%［2］，且農村地區(qū)阿爾茨海默?。ˋD）患病率明顯高于城市。該研究還首次明確了我國65歲以上老年人輕度認知障礙的患病率為20.8%，患者數(shù)量約為2 400萬［3］。癡呆致殘率非常高，是造成老年人失去正常生活能力的最常見疾病，目前我國仍沒有建立完善的養(yǎng)老系統(tǒng)，缺乏對癡呆患者的照料和支持的措施策略。

2018年6月，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了《癡呆的評估和管理指南》（以下簡稱《指南》）［4］，主要內容涵蓋了對各種類型癡呆的診斷、治療和管理，目的是提高對癡呆患者的早期識別、分類診斷和治療，該指南對于提高非記憶?？漆t(yī)生對癡呆的認識、?？漆t(yī)師對癡呆的分類診斷及其綜合治療均給出了明確規(guī)定，同時對于癡呆的照料者和護理人員也給出了指導性建議，這對于提高患者的生活質量具有重要意義。本文對《指南》中癡呆的診斷、治療和護理3個方面內容進行解讀，結合我國目前癡呆的診治現(xiàn)狀，為提高我國廣大醫(yī)護工作者對癡呆患者的診治和管理提供理論依據(jù)。

1 癡呆的診斷要點

癡呆是一種以獲得性認知功能損害為核心，并導致患者日常生活、社會交往和工作能力明顯減退的綜合征?；颊叩恼J知功能損害涉及記憶、學習、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間功能、分析及解決問題等能力，在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常。癡呆的主要類型包括：AD、路易體癡呆（DLB）、額顳葉變性（FTLD）、血管性癡呆（VaD）和混合性癡呆［5］。AD占所有類型癡呆的50%～70%，非AD型癡呆中，VaD占15%～20%，DLB占5%～10%，F(xiàn)TLD占5%～10%。《指南》確立針對疑有癡呆癥狀的患者，首先由基層醫(yī)療機構的非記憶專科醫(yī)生進行初步評估，逐級明確診斷，診斷標準仍以臨床診斷為主，通過詢問患者病史以及運用認知功能評定量表來判斷患者的認知情況，并且輔以神經影像學檢查確診癡呆的類型?！吨改稀穼τ诎V呆的診斷進行了分層，即首先由基層的非記憶?？漆t(yī)生對患者進行初步評估，對于高度懷疑為癡呆的患者再由神經科記憶?？漆t(yī)生對其進行評估、分型及嚴重程度的判斷，這種分層診斷有利于對癡呆的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，對于提高患者的生活質量和生存周期具有重要的指導意義。

1.1 非記憶?？漆t(yī)生的初步評估 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要負責向本機構服務區(qū)域的居民提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務?；谖覈壳暗尼t(yī)療現(xiàn)狀，基層醫(yī)療機構的醫(yī)務工作者承擔著我國廣大公民的初級衛(wèi)生保健工作，其中包括了對于認知障礙患者的初步的識別和診斷。目前我國社區(qū)全科醫(yī)生對癡呆的認識和重視程度還明顯不夠。

《指南》明確了非記憶?？漆t(yī)生在初步評估癡呆中的職責：（1）記錄疑似癡呆患者的現(xiàn)病史和既往史；（2）對懷疑癡呆患者進行體格檢查及實驗室檢查以排除可逆性原因引起的意識障礙或衰退，并使用認知功能評定量表〔在我國主要用于認知篩查的工具有蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、簡明精神狀態(tài)檢查（MMSE）和畫鐘試驗（CTD）等［6］〕對患者進行初步的認知評估；（3）采用老年人認知功能減退知情者問卷（IQCODE）或社會活動功能量表（FAQ）向疑似癡呆患者的照料者詢問患者病史以對病史進行補充；（4）當患者已被確認為由可逆性原因引起的認知衰退（包括譫妄、抑郁、感官損害或者藥源性認知功能損害）或檢查后仍然懷疑癡呆而無法確定時，建議患者進行專業(yè)的癡呆診斷（如記憶門診等）；（5）當患者疑有進展迅速的癡呆時，建議患者前往神經科門診行進一步的檢查和診斷（包括腦脊液檢查）。目前中國醫(yī)療機構，特別是基層社區(qū)對癡呆的重視程度還遠遠不夠，應該加強對社區(qū)全科醫(yī)生的專業(yè)培訓，加強對癡呆患者的識別能力，提高認知評估量表的應用能力。

1.2 專業(yè)診斷及進一步檢查 專業(yè)的診療機構是指具有神經科記憶門診的綜合性醫(yī)院，神經科大夫對癡呆的診斷需要根據(jù)病史詢問、神經系統(tǒng)體格檢查、神經心理評估、實驗室和影像學檢查結果綜合分析，主要分3個步驟進行：（1）首先明確是否為癡呆，根據(jù)癡呆的定義和診斷標準明確是否為癡呆：對于既往智力正常，之后出現(xiàn)獲得性認知功能下降（記憶、執(zhí)行、語言、行為或視空間能力損害）或精神行為異常，影響患者的工作能力和日常生活，且無法用譫妄或其他嚴重的精神疾病來解釋者，可以擬診為癡呆。（2）明確癡呆的病因和分型。癡呆按病因分類主要包括神經變性性癡呆和非神經變性性癡呆兩大類。神經變性性癡呆多隱匿起病，病程呈慢性進展性特點；非神經變性性癡呆多急性起病，呈快速進展性病程。神經變性性癡呆包括AD、FTLD、DLB等；非神經變性性癡呆中，VaD占較大比例，其他如感染性癡呆等較常見。其中作為最常見的癡呆類型AD的診斷標準應該參照2011美國國寺老化研究所/阿爾茨海默病協(xié)會（NIA/AA）制定的診斷標準［7］。有條件的醫(yī)院要給患者做腦脊液的Aβ1-40、Aβ1-42和tau含量檢查，及氟代脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）、單光子發(fā)射計算機斷層成像術（SPECT）等神經影像檢查，其中專門提到了不能依據(jù)單純CT和MRI檢查結果排除AD的存在［8］，不能以攜帶APOE4基因作為診斷AD的依據(jù)?？紤]血管性癡呆診斷時需要依據(jù)CT或者MRI發(fā)現(xiàn)明確的責任病灶，對于懷疑DLB時有條件的醫(yī)院要給患者做123I-FP-CIT SPECT檢查以明確診斷。根據(jù)上述癡呆診斷步驟，可確定大多數(shù)癡呆患者的病因。（3）明確癡呆的嚴重程度。根據(jù)臨床表現(xiàn)、日常能力受損情況或認知評估等確定癡呆的嚴重程度。臨床一般常用日常生活能力量表（ADL）、臨床癡呆評定量表（CDR）或總體衰退量表（GDS）做出嚴重程度的診斷，根據(jù)以上結果將癡呆分為輕、中、重3種程度。1.3 癡呆確診后處理 《指南》對癡呆患者診斷后的后期管理做了明確規(guī)定：（1）當患者被確診為癡呆后，應該定期到記憶門診或者具備相關知識的醫(yī)療機構隨診，進行多學科的綜合治療和護理；（2）記憶門診或者具備相關知識的醫(yī)療機構應對癡呆患者提供靈活的隨訪或監(jiān)測；（3）對患者及其家屬或照料者進行定期的癡呆護理常識教育和支持?！吨改稀窂膶颊邆€性化管理出發(fā)，提出建立完善的隨訪機制，為患者診斷后綜合管理提供了保障。

2 癡呆的藥物治療和非藥物干預

2.1 藥物治療 藥物治療是目前癡呆治療的主要方法，以改善癥狀、阻止癡呆進一步發(fā)展、維持殘存腦功能為目標，以多種藥物的聯(lián)合使用為治療原則［9］。

《指南》對癡呆的個性化管理和治療也給出了指導性建議。在癡呆的藥物治療中提到了AD性癡呆的藥物治療原則和非AD性癡呆的藥物治療原則。目前抗癡呆的藥物主要包括：（1）膽堿酯酶抑制劑（ChEIs）：ChEIs增加突觸間隙乙酰膽堿含量，是治療輕中度AD的一線藥物，代表藥為多奈哌齊（donepezil）、卡巴拉?。╮ivastigmine）和加蘭他敏（galantamine）［10］。（2）興奮性氨基酸受體拮抗劑：其用于中重度癡呆的治療，同時也是AD治療的一線藥物，代表藥為美金剛（memantine）?！吨改稀分赋?，針對不同亞型的癡呆以及癡呆發(fā)展的不同階段用藥方案通常不同，應針對具體情況進行調整，同時其還對癡呆的并發(fā)癥用藥做了相應的規(guī)定。

2.2 非藥物干預 癡呆患者的非藥物治療和藥物治療同等重要［11］，治療目的除了改善認知功能、延緩癡呆發(fā)展、抑制早期關鍵病變外，還包括提高患者生活能力和生活質量、減少痛苦、延長生存期、減少護理者的照料負擔，《指南》也側重于以上干預措施。在藥物治療的基礎上，聯(lián)合行為、物理和環(huán)境改善策略等非藥物療法，如患者定期進行有氧運動可增強神經連接網絡、提供神經保護作用和減緩神經退行性疾病的認知功能減退；對患者進行認知功能訓練和一系列量身定制的活動可提高其認知水平和生活能力；對于出現(xiàn)精神癥狀和抑郁癥的患者，在進行藥物治療前或藥物治療時，對其進行心理疏導和社會環(huán)境干預；對于癡呆患者的睡眠問題，可通過鍛煉、睡眠教育等生活方式干預加以改善?？偟膩碚f，《指南》強調以提高患者及家庭生活質量、減少痛苦為主要目標的綜合治療。做到以人為中心，尊重患者及家屬的意愿和信仰，對患者進行全面連續(xù)的評估，根據(jù)不同結果為其制定個性化的治療方案，同時兼顧成本及療效，最大限度減少癡呆患者及其家庭的負擔。

和既往的專病治療指南相比［12］，《指南》對癡呆藥物具體用法、劑量及藥物治療的不良反應并未做過多說明，但強調了癡呆非藥物治療和制定合理的護理方案的重要性，體現(xiàn)以患者為中心的個性化護理和治療方案，注重提高患者生活質量，更適用于我國廣大的基層社區(qū)衛(wèi)生工作者。

3 對癡呆患者提供專業(yè)的護理和照顧

老年期癡呆患者表現(xiàn)為認知功能損害及精神行為癥狀等，并逐漸喪失工作和日常生活能力，需要依賴他人的照料，以患者為中心的個性化護理和照顧可讓癡呆患者在不同程度上受益［13］。《指南》提出讓癡呆患者參與到自身的護理決策中來，為癡呆患者提供闡述自己觀點的機會，鼓勵癡呆患者發(fā)表自己的觀點和意見。同時《指南》表明應重視對癡呆照料者和護理者的關注及支持，包括自身心理教育和照顧技能培訓。

3.1 針對癡呆患者制定合理的護理計劃 《指南》提出，對患者進行全面評估是制定護理計劃并給予護理措施的第一步，安排專業(yè)護理人員對患者的需求進行評估，確保其在癡呆早期對自我認知能力和預后有明確的認識。通過對患者進行疾病專項教育和風險事件干預來幫助患者延緩疾病進展，獲得尊重及理解；將患者決策自主權最大化，確保在大腦功能完好的情況下對未來進行規(guī)劃并做出正確決策；及時獲得醫(yī)療及預防保健服務，獲取支持及建議；降低風險、確保安全，預測和避免藥物治療的不良反應；規(guī)劃未來，如提早退休、財政計劃及安全問題等；避免或減少未來成本，推遲或避免進護理院。

3.2 為護理者（包括護理人員和照料者）提供支持應針對護理者的日常職責及照料技能進行培訓，使護理者做好照料癡呆患者的充分準備?！吨改稀分刑貏e提到了護理者還應在護理行為中尋求社會組織或者醫(yī)療組織的支持，來激發(fā)和保證對癡呆患者的護理投入力度，這是《指南》特有的關注點（以往國內指南多以對疾病患者的護理為主要關注點），也是當前我國欠缺關注的部分?！吨改稀烦浞终f明了醫(yī)療組織和地方支持組織應對護理者提供的支持項目，其包括：（1）為癡呆患者的護理者提供心理教育和技能培訓干預；（2）發(fā)展護理人員小組會議，對干預形式和方法進行交流和學習；（3）需主動了解患者及其家庭成員和護理者的需求，并給予個性化的支持辦法；（4）對護理者希望實現(xiàn)的目標進行協(xié)助并提供充分的信息；（5）對護理者進行定期評估，以保證其身心健康；（6）保證護理者對于休息的需求；（7）通過合理的方式降低癡呆護理者的抑郁風險。

中華醫(yī)學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組和中國阿爾茨海默病協(xié)會在2011年制定的《中國癡呆與認知障礙診治指南（六）：癡呆患者護理》中就提到了護理是癡呆患者診療策略中的一個重要內容，對為癡呆患者制定個性化護理方案及提高護理人員的專業(yè)水平方面均給出了明確的建議［14］。護理工作對癡呆患者是非常必要的，但是目前中國的醫(yī)療資源相對不足，距離對癡呆患者全面?zhèn)€性化護理的全面實施還有很長的路要走。

4 小結

該《指南》對于癡呆的診斷、治療、護理和照料者的支持等方面均做了明確的規(guī)定，對于癡呆的早期診斷和治療，以及對患者生活質量的提高均具有重要的指導意義?！吨改稀方ㄗh將癡呆患者的護理者和照料者作為初級衛(wèi)生保健中的重要角色，還讓患者本人及其家屬參與，共同制定護理計劃和共同參與護理措施的決策?！吨改稀方ㄗh對癡呆患者進行早期宣教，讓患者對自己的病情有充分了解，消除心理落差，由記憶?？漆t(yī)生對患者病情充分評判后和護理人員一起為其制定個性化的治療以及護理方案。同時，《指南》還強調了對癡呆護理者和照料者的心理監(jiān)控和技能技巧培訓，呼吁社會加大對癡呆患者的護理投入，以延長患者生存周期、提高患者生活質量。中國是人口大國，龐大的人口基數(shù)和老齡化現(xiàn)狀，使得中國的癡呆患病人數(shù)非常多，這也是社會和廣大醫(yī)務工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)?！吨改稀穼τ诎V呆患者的診斷、治療以及生活質量的提高做了明確規(guī)定，這對于癡呆患者的整體管理具有重要的意義。作為對新診斷標準的解讀，希望本文有助于對國內癡呆患者的整體管理。

作者貢獻：王偉、高鳳喬負責撰寫論文，張翰文、王鑫宇、王森茂負責查閱資料和翻譯，王偉負責文章的審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。