葉莎莎，潘志剛，劉灣灣，朱靈平

心房顫動是最常見的心律失常，隨著人口老齡化，心房顫動已成為老年人的常見病。估計全國有近千萬心房顫動患者，其中非瓣膜性心房顫動患者約占65.2%［1］。有研究顯示，中國心房顫動及其相關(guān)卒中負擔增加顯著，近11年心房顫動患病率增加20倍，心房顫動患者卒中患病率增加13倍［2］。由于心房顫動并發(fā)卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率和高復發(fā)率的特點，使得抗凝治療成為心房顫動患者治療策略的重中之重［3］。但是我國非瓣膜性心房顫動患者華法林抗凝治療率低，特別是在基層醫(yī)院［4］。目前在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，心房顫動的診治還不夠規(guī)范。促進心房顫動患者合理抗凝治療不僅是?？漆t(yī)生的研究重點，也是社區(qū)全科醫(yī)生的關(guān)注點。社區(qū)全科醫(yī)生是心房顫動患者管理的第一道防線，其對心房顫動規(guī)范管理的認知直接影響患者的治療效果。知信行（KAP）問卷一般用于了解目標人群衛(wèi)生保健的知識、態(tài)度和行為狀況，對相關(guān)內(nèi)容的需求及方法和內(nèi)容的接受程度等許多方面信息［5］。本研究以知識-信念-行為模式為理論框架、在查閱大量國內(nèi)外文獻、心房顫動管理相關(guān)指南和借鑒國外心房顫動相關(guān)問卷的基礎(chǔ)上，設(shè)計社區(qū)全科醫(yī)生對非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的KAP問卷（以下簡稱KAP問卷），調(diào)查社區(qū)全科醫(yī)生對非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的知識、態(tài)度、行為情況，為進一步研究社區(qū)老年心房顫動患者規(guī)范使用抗凝治療率低的原因和分析影響社區(qū)全科醫(yī)生KAP的因素提供調(diào)查工具。

1 研究方法

1.1 研究時間 本研究起止時間是2017年10月—2018年1月。

1.2 擬定初始KAP問卷 以知識-信念-行為模式［5］為理論框架，在查閱大量國內(nèi)外文獻、心房顫動管理相關(guān)指南和借鑒國外心房顫動相關(guān)問卷的基礎(chǔ)上形成初始KAP問卷，其包括74個條目，分為知識（24個條目）、態(tài)度（27個條目）、行為（23個條目）3個維度（見表1）。

表1 初始社區(qū)全科醫(yī)生對非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的KAP問卷Table 1 Initial KAP questionnaire for anticoagulant therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation

（續(xù)表1）

（續(xù)表1）

1.3 編制Delphi專家函詢問卷 Delphi專家函詢問卷主要包括課題介紹說明、填表說明、初始KAP問卷主體、專家基本資料和權(quán)威調(diào)查表。其中初始KAP問卷主體包括對初始KAP問卷的修改建議（設(shè)有初始KAP問卷每個條目及整體問卷的意見修改欄，供專家對條目提出修改建議）和條目評價（采用Likert 5級評分法，專家分別從內(nèi)容代表性、條目重要性與評價可行性3個角度給每個條目評分：1分表示“很不重要”，2分表示“較不重要”，3分表示“一般”，4分表示“比較重要”，5分表示“很重要”）。專家基本資料包括性別、年齡、學歷、職稱、專業(yè)領(lǐng)域、從事工作年限。權(quán)威調(diào)查表用來評估專家在研究相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威程度，其以自我評價為主，用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，一般由2個因素決定：一個是專家判斷系數(shù)（Ca），即專家對條目做出判斷的依據(jù)，其來源分別為理論分析、臨床實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻和直接判斷，每個判斷依據(jù)對專家判斷的影響程度分為很大、大、中、小、很小，分別對應(yīng)不同的系數(shù)（見表2），計算各來源系數(shù)的均值即Ca，Ca接近l.00時，意味著臨床實踐經(jīng)驗與理論分析對專家意見的影響程度較大，Ca接近0.60時，意味著臨床實踐經(jīng)驗與理論分析對專家意見影響較?。?］；另一個是專家熟悉程度（Cs），即專家對問題的熟悉程度，設(shè)置為很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉和很熟悉5個等級，分別用1、2、3、4、5賦值，計算所有函詢專家的平均Cs。Cr=（Ca+Cs）/2，Cr范圍為0～1.00，Cr越大，說明專家的權(quán)威程度越高［7］。

表2 Delphi函詢專家判斷依據(jù)Table 2 Expert judgment basis of Delphi consultation

1.4 組建Delphi專家函詢小組 選擇專家的標準：（1）專業(yè)知識豐富，有多年心血管領(lǐng)域工作的經(jīng)歷；（2）中級職稱及以上；（3）對該研究有較高的積極性，愿意參加函詢。根據(jù)選擇標準和研究可行性，采用目的抽樣法共選取來自北京和上海的15位專家組成Delphi專家函詢小組。

1.5 Delphi法函詢 采用電子郵件的方式發(fā)放Delphi專家函詢問卷，填寫周期為1周，共進行2輪函詢，間隔4～8周。根據(jù)相似研究［8］和函詢結(jié)果確定條目的納入標準：（1）條目均分≥4.0分；（2）變異系數(shù)（CV）＜0.25；（3）專家沒有提出建議與疑問的條目；（4）經(jīng)課題組成員討論無異議的條目［9］。第1輪函詢后，本課題組將專家建議進行歸納整理，對初始KAP問卷進行修改，形成第2輪函詢問卷，再次向?qū)＜液?，專家意見趨于一致，將其建議進行歸納整理，最終確定并形成KAP問卷。

1.6 觀察指標 記錄專家基本資料、專家積極性、專家修改建議、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調(diào)程度。其中專家積極性用專家積極系數(shù)表示，其通過問卷的有效回收率來判斷；專家積極系數(shù)越大，表示專家積極性越高。專家意見集中程度用每個條目內(nèi)容代表性、條目重要性、評價可行性得分的平均數(shù)表示，平均數(shù)越大，專家意見越集中，說明指標越重要。專家意見協(xié)調(diào)程度采用CV和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）及顯著性檢驗（χ2檢驗）評估。其中CV僅能說明所有專家對某一個指標的協(xié)調(diào)程度，CV越小說明專家的意見越一致，CV＜0.25表明指標較好［10］；W及顯著性檢驗可反映所有專家對總體問卷意見的協(xié)調(diào)程度。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.0軟件以雙錄入形式錄入數(shù)據(jù)，采用Excel 2007軟件和SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。計量資料以平均數(shù)表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 第1輪函詢發(fā)出15份Delphi專家函詢問卷，回收有效問卷15份，有效回收率為100.0%；第2輪函詢發(fā)出15份Delphi專家函詢問卷，回收有效問卷14份，有效回收率為93.3%。

2.2 專家基本資料 15例專家中，10例（66.7%）為女性，9例（60.0%）為40～49歲，11例（73.3%）為博士學歷，7例（46.7%）為副高級職稱，12例（80.0%）來自心血管內(nèi)科，7例（46.7%）從事工作年限為10～＜20年（見表3）。

2.3 專家積極性 第1輪函詢的專家積極系數(shù)為100.0%，第2輪函詢的專家積極系數(shù)為93.3%。

2.4 專家修改建議 第1輪函詢結(jié)果顯示，專家有6條建議，分別為刪除復雜的心房顫動分型的具體定義、刪除新型出血評分如ORBIT評分、刪除華法林的抗凝機制、刪除有關(guān)新型口服抗凝藥種類與抗凝機制的條目、刪除新型口服抗凝藥相關(guān)適應(yīng)證與風險的條目和刪除內(nèi)容上相似與重復的條目。經(jīng)課題組討論后初始KAP問卷中知識維度刪除C3、C5、C11、C17、C23和C24，剩余18個條目；態(tài)度維度刪除D1、D12、D14、D15、D16、D19和D20，剩余21個條目；行為維度刪除E3、E6、E8和E11，剩余19個問卷條目。在保留的條目中，根據(jù)專家相關(guān)意見進行了內(nèi)容修改：在D13和D15中均將“帶來獲益和風險”改為“帶來降低卒中風險和引起出血風險”；在E12和E13中分別增加患者的性別；在E14中補充消化道出血轉(zhuǎn)歸內(nèi)容，增加“現(xiàn)已停止出血1周”。

第2輪函詢結(jié)果顯示，專家有3條建議，分別為合并D6與D7為“我認為‘了解心房顫動患者的卒中與出血風險'對我的心房顫動患者很重要?！焙喜8與D9為“我不認為‘降低心房顫動引起的卒中與出血風險'對我的心房顫動患者不重要?！焙秃喜22與D23為“我認為‘能夠負擔得起藥費和遵循治療方案'對我的心房顫動患者很重要?！钡?輪函詢后對初始KAP問卷條目進行調(diào)整并刪除C22和E10。

2.5 專家權(quán)威程度 Ca=0.83，Cs=0.92，Cr=0.87。

2.6 專家意見集中程度 初始KAP問卷中知識維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.93～4.89分，第2輪函詢?yōu)?.31～4.98分（見表4）；態(tài)度維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.45～4.76分，第2輪函詢?yōu)?.19～4.94分（見表5）；行為維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.80～4.93分，第2輪函詢?yōu)?.15～4.91分（見表6）。

2.7 專家意見協(xié)調(diào)程度 初始KAP問卷中知識維度的CV第 1 輪函詢?yōu)?0.06～0.32，第 2 輪函詢?yōu)?0.02～0.10（見表4）；態(tài)度維度的CV第1輪函詢?yōu)?.09～0.47，第2輪函詢?yōu)?.03～0.10（見表5）；行為維度的CV第1輪函詢?yōu)?.04～0.38，第2輪函詢?yōu)?.03～0.10（見表6）。第1輪函詢專家意見的W=0.221，顯著性檢驗結(jié)果為χ2=241.554、P＜0.001。第2輪函詢專家意見的W=0.403，顯著性檢驗結(jié)果為χ2=321.699、P＜0.001。

2.8 KAP問卷 綜上，最終形成KAP問卷，其包括52個條目，分為知識（17個條目）、態(tài)度（17個條目）、行為（18個條目）3個維度（見表7）。

表3 Delphi函詢專家基本資料（n=15）Table 3 Basic information of Delphi consulted experts

3 討論

心房顫動是最常見的心律失常之一［1］，其危害很大，心房顫動患者較無心房顫動患者卒中發(fā)生率增高6倍［4，11］。我國心房顫動患病率很高［1］，流行病學資料顯示我國心房顫動患者卒中患病率高達24.8%［4］。心房顫動患者常需長期、甚至是終身管理，而這種終身管理不可能在三級醫(yī)院完成，由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和全科醫(yī)生提供專業(yè)、有效的管理最符合心房顫動管理的規(guī)律和心房顫動患者的實際需求［5］。故促進心房顫動患者合理抗凝治療不僅是?？漆t(yī)生的研究重點，也是社區(qū)全科醫(yī)生的關(guān)注點。但中國的心房顫動抗凝管理服務(wù)剛剛起步［3］，目前在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，心房顫動的診治還不夠規(guī)范［12］。因此社區(qū)全科醫(yī)生對心房顫動抗凝治療的知識、態(tài)度和行為的現(xiàn)況調(diào)查很有必要。但是，目前還沒有用于評價社區(qū)全科醫(yī)生對心房顫動抗凝治療KAP情況的可靠且有效的問卷。

Delphi法是一種有效的直觀預測技術(shù)，廣泛應(yīng)用于許多領(lǐng)域，其是在廣泛征詢專家意見的基礎(chǔ)上，經(jīng)過有組織的反復信息交流，使意見逐步趨于一致［7，13］。目前Delphi法已經(jīng)用于評價指標與量表的開發(fā)［14-15］，但是目前還未有用該方法開發(fā)社區(qū)全科醫(yī)生對心房顫動患者抗凝治療的KAP問卷，所以有必要采用Delphi法開發(fā)相關(guān)KAP問卷。

研究表明，有效回收率＞60%是可以接受的，有效回收率＞70%是非常好的［6］。本研究中，2輪函詢的專家積極系數(shù)均超過90.0%，并且多位專家提出寶貴意見，提示本研究專家具有較高的積極性。

專家權(quán)威程度是Delphi法成敗的關(guān)鍵，專家選擇的不合適可能會增加評價中的偏倚和/或?qū)е潞兊膽?yīng)答率下降［16］。本研究選擇函詢的專家來自老年科、內(nèi)科、全科、心血管內(nèi)科，涉及醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域廣，其中從事心血管專業(yè)者高達80.0%，副高級及以上職稱者和10年及以上從事工作年限者均超過70.0%。根據(jù)相關(guān)研究，當Cr≥0.70時，說明專家對研究所涉及的領(lǐng)域熟悉［6］；當Cr＞0.80時，說明專家對內(nèi)容的選擇有很好的把握性［17］。本研究結(jié)果顯示，Cr為0.87，提示選

擇的專家對本研究所涉及的領(lǐng)域權(quán)威程度高，函詢結(jié)果可靠性好。

表4 初始KAP問卷中知識維度的專家意見集中程度及CVTable 4 The concentration and the CV of experts' opinions in the knowledge dimension of initial KAP questionnaire

表5 初始KAP問卷中態(tài)度維度的專家意見集中程度及CVTable 5 The concentration and the CV of experts' opinions in the attitude dimension of initial KAP questionnaire

本研究共經(jīng)過2輪函詢，第1輪函詢專家給出6條具體建議，主要是刪除一些專業(yè)性過強的知識條目，包括復雜心房顫動分型的具體定義、新型出血評分如ORBIT評分、新型口服抗凝藥種類與抗凝機制和新型口服抗凝藥相關(guān)適應(yīng)證與風險及內(nèi)容上相似與重復的條目等，即從知識、態(tài)度、行為維度中刪除條目C3、C5、C11、C17、C23、C24、D1、D12、D14、D15、D16、D19、D20、E3、E6、E8、E11。 第 2 輪函詢專家給出3條具體建議，主要是合并心房顫動抗凝內(nèi)容相關(guān)聯(lián)的條目，如將心房顫動的卒中與出血風險進行合并，使條目更加精簡易懂。

專家意見的集中程度一般可用各指標均數(shù)來反映，其數(shù)值越大說明專家認為該項指標越重要［17］。本研究結(jié)果顯示，初始KAP問卷中知識維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.93～4.89分，第2輪函詢?yōu)?.31～4.98分；態(tài)度維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.45～4.76分，第2輪函詢?yōu)?.19～4.94分；行為維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.80～4.93分，第2輪函詢?yōu)?.15～4.91分。說明初始KAP問卷經(jīng)過兩輪函詢調(diào)整后，知識、態(tài)度、行為維度的第2輪均數(shù)較第1輪均數(shù)有所升高，即第2輪的專家意見集中程度較第1輪高。

表6 初始KAP問卷中行為維度的專家意見集中程度及CVTable 6 The concentration and the CV of experts' opinions in the practice dimension of initial KAP questionnaire

專家意見的協(xié)調(diào)程度包括CV和W。CV是反映專家對某一指標重要性評分的波動程度，CV越小，波動性越小，專家意見的協(xié)調(diào)程度越高［17］。本研究結(jié)果顯示，初始KAP問卷中知識維度的CV第1輪函詢?yōu)?.06～0.32，第2輪函詢?yōu)?.02～0.10；態(tài)度維度的CV第1輪函詢?yōu)?.09～0.47，第2輪函詢?yōu)?.03～0.10；行為維度的CV第1輪函詢?yōu)?.04～0.38，第2輪函詢?yōu)?.03～0.10。說明初始KAP問卷經(jīng)過2輪函詢調(diào)整后，知識、態(tài)度、行為維度的第2輪CV較第1輪CV小，即第2輪的專家意見協(xié)調(diào)程度較第1輪高。W反映全部專家對某方案的所有指標評價是否一致［17］。W＞0.3，說明專家意見趨于一致，顯著性檢驗的P值＜0.05，說明專家意見非偶然趨于一致［13］。本研究結(jié)果顯示，第1輪函詢和第2輪函詢的W分別為0.221和0.403，顯著性檢驗的P值均＜0.001，提示經(jīng)過2輪函詢后，專家對所有條目的意見趨于一致，函詢結(jié)果的可信度較高。

綜上所述，本研究以知識-信念-行為模式為理論，以大量國內(nèi)外文獻、心房顫動管理相關(guān)指南和國外心房顫動相關(guān)問卷為基礎(chǔ)，采用Delphi法構(gòu)建了KAP問卷，其包括知識、態(tài)度、行為3個維度，共52個條目。且經(jīng)統(tǒng)計分析，專家積極系數(shù)、權(quán)威程度較高，意見較集中，函詢結(jié)果科學性、可信度和可靠性高。下一步的研究方向是運用KAP問卷對上海市社區(qū)全科醫(yī)生展開調(diào)查，進行信效度分析，并進一步完善問卷。

表7 社區(qū)全科醫(yī)生對非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的KAP問卷Table 7 KAP question naire for anticoagulant therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation

本研究局限性：

本研究通過兩輪函詢后開發(fā)的社區(qū)全科醫(yī)生對非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療的知信行（KAP）問卷應(yīng)用的人群范圍較窄，主要適用于社區(qū)西醫(yī)全科醫(yī)生，可能對社區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)生來說問卷知識維度的題目較難，會影響其區(qū)分度。

作者貢獻：葉莎莎進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，對文章整體負責、監(jiān)督管理；葉莎莎、潘志剛進行研究的實施與可行性分析、論文的修訂、英文的修訂；劉灣灣進行統(tǒng)計學處理，結(jié)果的分析與解釋；朱靈平進行數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。