宋　楊　王田蔚　李帥紅　李晨思　方　樂　

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，吉林　長(zhǎng)春　130033)

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科

內(nèi)囊預(yù)警綜合征(CWS)是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的一種特殊亞型，特指24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作(3次及以上)單側(cè)TIA，以感覺和(或)運(yùn)動(dòng)癥狀為主，癥狀具有刻板性，累及面部、上肢或下肢(或其中2/3以上部位)，但不伴有腦皮質(zhì)受累(如失語、視覺忽視等)表現(xiàn)的一組臨床綜合征。近期有報(bào)道提出CWS發(fā)病1 w內(nèi)進(jìn)展為腦梗死風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%，癥狀多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，致殘率較高〔1，2〕。由于CWS行磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查均未見明確的顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄，多數(shù)研究者認(rèn)為可能由于顱內(nèi)深穿支動(dòng)脈病變導(dǎo)致〔1～3〕，也有部分研究人員認(rèn)為與局部血流動(dòng)力學(xué)障礙及灌注壓有關(guān)〔4〕，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性病變?yōu)槠浒l(fā)病機(jī)制的可能性不大〔1，3〕，高分辨率磁共振血管成像(HR-MRI)是觀察大腦中動(dòng)脈血管內(nèi)壁及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)和成分的有效手段〔5〕。本文探討CWS發(fā)病機(jī)制及HR-MRI指導(dǎo)CWS診治方面的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1對(duì)象收集2015年10月至2017年12月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的TIA患者735例，選擇其中符合CWS診斷標(biāo)準(zhǔn)且行HR-MRI檢查的住院患者15例，選入標(biāo)準(zhǔn)均符合Donnan等〔1〕提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)24 h 內(nèi) 3次及以上TIA發(fā)作，癥狀累及面部、上肢或下肢(或其中2/3以上部位)，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙；(2)頭部MRI檢查排除大血管狹窄；(3)以 CWS起病，最后一次發(fā)作進(jìn)展為腦梗死者，頭顱磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)影像結(jié)果證實(shí)梗死灶位于基底節(jié)區(qū)、丘腦或腦干〔2〕。15例患者年齡29～82〔平均(57.3±11.6)〕歲，男11例，女4例；腦梗死組9例，非腦梗死組6例。每例患者具有一個(gè)以上腦血管病危險(xiǎn)因素。根據(jù)患者發(fā)作時(shí)的癥狀、體征分類:純運(yùn)動(dòng)障礙9例(60.0%)，純感覺障礙2例(13.3%)，感覺合并運(yùn)動(dòng)障礙3例(20.0%)，僅構(gòu)音障礙者1例(6.7%)。本研究著重于分析影像學(xué)檢查結(jié)果，由于患者數(shù)量局限性，未行相關(guān)腦血管病危險(xiǎn)因素分析。本實(shí)驗(yàn)為回顧性研究，未涉及倫理學(xué)問題。

1.2影像學(xué)方法使用3.0T 超導(dǎo)磁共振掃描儀，首先進(jìn)行頭顱常規(guī)MRA檢查，然后根據(jù)3D TOF MRA 定位，行垂直于大腦中動(dòng)脈長(zhǎng)軸的HR-MRI。HR-MRI包括T2WI、T1WI、T1對(duì)比增強(qiáng)掃描。采集HR-MRI圖像由該院專業(yè)影像學(xué)技師進(jìn)行。參數(shù):層厚2 mm，矩陣384×256，TR 3 000 ms，TE 38 ms，F(xiàn)OV 13 cm。

1.3圖像分析方法閱片醫(yī)生進(jìn)行雙盲法單獨(dú)閱片，評(píng)價(jià)3D TOF MRA 和 HR-MRI 血管壁及斑塊情況。意見不一致時(shí)，經(jīng)商討之后做出最終診斷。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括斑塊存在與否，斑塊分布區(qū)域，斑塊負(fù)荷以及血管狹窄率的測(cè)量與計(jì)算，斑塊信號(hào)特點(diǎn)，強(qiáng)化程度。

1.3.1斑塊位置通過HR-MRI血管成像觀察斑塊分布區(qū)域，大腦中動(dòng)脈可分為四個(gè)區(qū)，分別為前壁(腹側(cè)壁)、后壁(背側(cè)壁)、上壁、下壁〔6〕。

1.3.2斑塊成分根據(jù)HR-MRI各序列圖像信號(hào)差異，分析斑塊內(nèi)成分及斑塊穩(wěn)定性。斑塊內(nèi)各成分包括富含脂質(zhì)的壞死核(LRNC)、斑塊鈣化(CA)、斑塊內(nèi)出血(IPH)，采用T1WI 加壓脂成像技術(shù)，成分不同的斑塊在HR-MRI 各序列圖像上信號(hào)特點(diǎn)不同。

1.3.3斑塊負(fù)荷及血管狹窄率利用HR-MRI手段及Osirix MD 軟件測(cè)量出血管面積(VA)及管腔面積(LA)。計(jì)算斑塊負(fù)荷、血管狹窄率：管壁面積(WA)=VA-LA，斑塊面積(PA)=最窄層面 WA-參考層面WA，斑塊負(fù)荷(%)=(最窄層面PA/最窄層面 VA)×100%，血管狹窄率(%)=(1-最窄層面LA/參考層面VA)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或 Fisher精確檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)　果

腦梗死組中6例病灶位于基底節(jié)區(qū)，1例位于丘腦，2例位于放射冠區(qū)。HR-MRI檢查，15例患者中有12例可見到明確的大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，斑塊檢出率梗死組〔9例(100.0)〕大于非梗死組〔3例(50.0%)，P=0.044〕，斑塊負(fù)荷梗死組〔(32.1±2.9)%〕大于非梗死組〔(20.9±0.4)%，t=3.536，P=0.021〕，斑塊強(qiáng)化率梗死組〔6例(66.7%)〕明顯高于非梗死組(0例，P<0.001)，血管狹窄率梗死組〔(78.5±8.7)%〕大于非梗死組〔(63.4±5.2)%，t=2.970，P=0.035〕。斑塊分布于前下壁者梗死組〔6例(66.7)%〕多于非梗死組〔1例(33.1%)，P<0.05〕。具體分布情況:(1)前壁:2例(16.7%)，其中1例 1 w 內(nèi)進(jìn)展為腦梗死，且斑塊發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化;(2)后壁:1例(8.3%)，1 w內(nèi)進(jìn)展為腦梗死，無斑塊強(qiáng)化;(3)上壁:4例(33.3%)，2例 1 w 內(nèi)進(jìn)展為腦梗死，其中有1例斑塊強(qiáng)化;(4)下壁:共5例( 41.7%)，5例均進(jìn)展為腦梗死，其中4例為強(qiáng)化斑塊。

3　討　論

CWS于1993年由Donnan等〔1〕提出，根據(jù)癥狀、體征分為純感覺型，純運(yùn)動(dòng)型，感覺合并運(yùn)動(dòng)型，僅構(gòu)音障礙型。目前CWS機(jī)制不明，Donnan等〔1〕提出CWS不可能為心源性，或者動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞，可能與深穿支原位血流動(dòng)力學(xué)變化相關(guān)。但是，其理論無法充分解釋CWS病程中反復(fù)波動(dòng)的病程。關(guān)于病因機(jī)制，目前大多數(shù)報(bào)道仍處于爭(zhēng)議中。

本文提示CWS的發(fā)病與大動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，且患者均具有一項(xiàng)以上大動(dòng)脈硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素，也間接說明CWS發(fā)病可能為大血管病變所致〔7〕。常規(guī)腦血管檢查手段未見大動(dòng)脈狹窄，推測(cè)其原因可能與動(dòng)脈硬化早期發(fā)生正性重構(gòu)有關(guān)。正性重構(gòu)，指在動(dòng)脈硬化早期，受累段動(dòng)脈管壁向外擴(kuò)張，抵消了斑塊形成引起的管腔狹窄，故動(dòng)脈硬化早期階段，常規(guī)的腦血管檢查手段，如MRA、CTA，包括DSA檢查均看不到血管狹窄〔8〕。

CWS患者缺血或梗死部位于內(nèi)囊區(qū)等顱內(nèi)深在部位，由深穿支動(dòng)脈供血。局部解剖結(jié)構(gòu)顯示，多數(shù)深穿支動(dòng)脈發(fā)自大腦中動(dòng)脈近端，由載體動(dòng)脈主干的上壁或后壁發(fā)出，供應(yīng)區(qū)有基底節(jié)區(qū)、放射冠、丘腦等位置〔9〕，所以此區(qū)域腦梗死與大腦中動(dòng)脈主干及其發(fā)出的深穿支動(dòng)脈供血不足相關(guān)。結(jié)合深穿支血管局部解剖學(xué)特點(diǎn)，考慮CWS發(fā)病機(jī)制及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與斑塊分布及穩(wěn)定性相關(guān)。進(jìn)展為腦卒中的CWS發(fā)病機(jī)制可能：(1)穿支動(dòng)脈發(fā)自大腦中動(dòng)脈上壁、后壁，后上壁斑塊易堵塞穿支動(dòng)脈開口或近端造成穿支動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞。(2)因穿支動(dòng)脈側(cè)支吻合較少，易發(fā)生缺血，故載體動(dòng)脈斑塊阻塞管腔血流，可造成穿支動(dòng)脈供血區(qū)灌注壓降低，誘發(fā)穿支動(dòng)脈反復(fù)缺血，導(dǎo)致CWS發(fā)生。且有報(bào)道證實(shí)，通過避免血壓下降方式或擴(kuò)容升壓治療手段可使少數(shù)CWS患者發(fā)作次數(shù)減少甚至避免腦卒中發(fā)生〔4〕。斑塊位于前下壁，進(jìn)展為腦卒中的發(fā)病機(jī)制可能：(1)前下壁斑塊負(fù)荷較大，堵塞大腦中動(dòng)脈導(dǎo)致管腔狹窄，局部血流動(dòng)力學(xué)下降，造成穿支動(dòng)脈供血不足進(jìn)而誘發(fā)缺血事件發(fā)生。(2)前下壁斑塊強(qiáng)化程度高于后上壁，斑塊穩(wěn)定性較差，易脫落堵塞穿支動(dòng)脈導(dǎo)致梗死。大腦中動(dòng)脈斑塊可增加CWS進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)；CWS患者腦卒中進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)與大腦中動(dòng)脈斑塊負(fù)荷及強(qiáng)化程度正相關(guān)，斑塊分布于前下壁者更易發(fā)生腦梗死。

目前尚缺乏公認(rèn)的CWS 治療方案〔10，11〕。本研究發(fā)現(xiàn)，HR-MRI在觀察顱內(nèi)血管內(nèi)壁及斑塊結(jié)構(gòu)、成分方面可體現(xiàn)其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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