邢秋娟

（上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，上海200051）

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，多見于絕經(jīng)后婦女[1]。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥在西醫(yī)領(lǐng)域無特效藥，常規(guī)給予激素或補鈣治療，盡管短期療效明顯，但因長期服藥，患者通常合并其他慢性疾病，機體肝腎功能會有不同程度地降低，藥物相關(guān)的不良反應(yīng)屢見不鮮，影響了患者的服藥依從性?！吨嗅t(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(2015)》[2](以下簡稱《共識》)指出，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥屬“骨痿”“骨痹”“骨枯”范疇，主要由腎精不足、骨失滋養(yǎng)導(dǎo)致?；谥嗅t(yī)“腎藏精”“腎主骨”理論，腎精虧虛是該病發(fā)生的基本病機，并與肝、脾等臟腑功能密切相關(guān)[3]。益氣化瘀補腎方基于“病證結(jié)合”的模式，在頸、腰椎間盤突出癥的治療中有較好的安全性和有效性[4]。本研究中進一步分析了其治療絕經(jīng)后婦女原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床療效及其對骨代謝標志物的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡55～80歲；絕經(jīng)；符合《共識》診斷標準；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意；所有患者均簽署知情同意書；臨床資料完善。

排除標準：外傷、腫瘤、病理性骨折、骨關(guān)節(jié)炎等疾??；自身免疫性疾??；嚴重心、肝、肺、腎、腦等臟器功能障礙，營養(yǎng)代謝性疾??；同時參與其他研究。

病例選擇與分組：選擇2015年1月至2017年6月我院康復(fù)科和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科門診診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后婦女共80例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者年齡55～76歲，平均(65.6±9.3)歲；觀察組患者年齡50～77歲，平均(64.8±10.5)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)西藥治療，包括碳酸鈣D3片(商品名鈣爾奇，惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029，批號為20150301，規(guī)格為每片600 mg)，2片／次，1次／日，阿法骨化醇軟膠囊(商品名阿法迪三，Teva Pharmaceutical Industries Ltd.，國藥準字J20130161，批號為20150102，規(guī)格為每粒0.25 μg)，2粒／次，1次／日；阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20130085，批號為20141203，規(guī)格為每片70 mg)，1片／周，清晨空腹溫開水送服，直立位服藥服藥后保持0.5 h，注意休息，并適量鍛煉，對骨折患者采用手術(shù)治療。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予益氣化瘀補腎方，組方為黃芪、補骨脂、肉蓯蓉各15 g，黨參12 g，川芎、丹參各9 g，人工麝香0.03 g，中藥飲片統(tǒng)一配發(fā)，水煎服，每袋100 mL，每次100 mL，早晚各1次。兩組療程均為3個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

比較兩組患者治療前和治療后1個月全身骨密度(BMD)、中醫(yī)證候積分、血清骨轉(zhuǎn)換標志物[堿性磷酸酶(ALP)、I型原膠原N－端前肽(PINP)和I型膠原交聯(lián)C－末端肽(S－CTX)]、血鈣、血磷、血肌酐、甲狀旁腺激素(PTH)和維生素D3水平。采用雙能X線吸收法(DXA)測量骨密度(BMD)，根據(jù)中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松癥委員會建議，2.0 SD或骨量下降25%為診斷標準。中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥治療骨質(zhì)疏松癥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，包括疼痛、骨折、脊柱變形、勞累和睡眠5項，共20個條目，每項采用1～5分級法。分值越高，癥狀越重。采用3700型全自動生化檢測儀(日本日立公司)及配套試劑檢測血生化標志物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。

表1 兩組患者BMD值比較(s，g／cm2，n＝40)

表1 兩組患者BMD值比較(s，g／cm2，n＝40)

組別對照組觀察組t值P值治療前－3.8±0.5－3.9±0.7 0.212 0.864治療后－2.9±0.6－2.2±0.5 5.126 0.019 t值5.659 6.023 P值0.013 0.004

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(s，分，n＝40)

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(s，分，n＝40)

注：與對照組治療后比較， P＜0.05。

組別對照組觀察組時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值疼痛10.5±2.3 7.8±2.5 5.027 0.000 10.8±2.5 3.4±0.9 17.614 0.000骨折8.8±1.2 5.5±0.9 13.914 0.000 8.9±1.3 2.6±0.5 28.607 0.000脊柱變形7.6±1.2 3.6±0.5 19.460 0.000 7.8±1.3 1.2±0.3 31.287 0.000勞累15.5±3.4 10.5±2.2 7.809 0.000 15.7±3.6 6.6±1.5 14.757 0.000睡眠11.2±2.5 6.8±1.6 9.376 0.000 11.4±2.6 4.5±1.2 15.240 0.000總積分82.5±8.5 50.6±7.5 17.798 0.000 83.3±8.7 35.4±5.9 28.819 0.000

表3 兩組患者血清骨轉(zhuǎn)換標志物水平比較(s，mmol／L，n＝40)

表3 兩組患者血清骨轉(zhuǎn)換標志物水平比較(s，mmol／L，n＝40)

注：與本組治療前比較， P＜0.05。

組別ALPPINPS－CTX對照組觀察組t值P值治療前15.6±2.3 17.5±2.6 0.326 0.765治療后12.8±2.1 10.5±1.9 5.137 0.000治療前13.4±3.2 14.2±3.6 0.256 0.823治療后11.3±3.3 9.8±2.9 2.159 0.037治療前24.5±4.3 26.2±4.9 0.412 0.659治療后20.6±4.5 17.5±3.6 3.402 0.002

表4 兩組患者臨床血生化指標比較(s，n＝40)

表4 兩組患者臨床血生化指標比較(s，n＝40)

組別對照組觀察組時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值血鈣(mmol／L)2.43±0.35 2.42±0.33 0.131 0.896 2.41±0.34 2.43±0.35 0.259 0.797血磷(mmol／L)1.23±0.36 1.21±0.35 0.252 0.802 1.24±0.34 1.22±0.33 0.267 0.791血肌酐( mol／L)68.9±12.3 66.5±13.5 0.831 0.411 67.2±14.6 64.8±15.2 0.720 0.476 PTH(pmol／L)5.5±1.3 5.6±1.5 0.319 0.752 5.4±1.3 5.5±1.4 0.331 0.742維生素D3(pmol／L)122.3±23.5 125.6±26.7 0.587 0.561 124.5±25.9 126.7±27.4 0.369 0.714

3 討論

中醫(yī)理論認為，腎中精氣為骨生長發(fā)育的根本[5－6]。人至中老年，天癸漸竭，加之體質(zhì)虛弱，煩勞過度，耗傷腎精，而致腎精虧虛，精虧髓減，骨失所養(yǎng)；或命門火衰，腎陽虛損，虛寒內(nèi)生，髓冷骨弱，可見腰膝酸痛或骨骼脆弱無力甚至骨折等癥，即導(dǎo)致本病發(fā)生[6]。中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原則是“辨證施治，整體調(diào)節(jié)，防治結(jié)合”，依據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥，達到“改善臨床癥狀，延緩骨量丟失，降低骨折風(fēng)險，提高生存質(zhì)量”的目的。

楊鋒等[7]對37個臨床隨機對照試驗進行了系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，補腎填精法治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可提高BMD值，緩解骨痛，改善患者臨床癥狀和體征，有一定的短期療效，證據(jù)強度為中等。崔家偉等[8]研究證實，益氣化瘀補腎方治療脊髓型頸椎病椎間盤退變有較好的療效，方中黃芪、川芎益氣，為君藥；黨參、丹參化瘀，為臣藥；肉蓯蓉、補骨脂補腎，為佐藥。全方共奏益氣化瘀補腎、通絡(luò)之功效。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組BMD值明顯高于對照組，中醫(yī)證候積分增加，血清骨轉(zhuǎn)換標志物水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

BMD值是診斷骨質(zhì)疏松癥，預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險，監(jiān)測自然病程及評價藥物等干預(yù)措施療效的最佳定量指標[1]。DXA是目前公認的骨密度檢查方法，測定值作為骨質(zhì)疏松癥診斷的金標準。中藥治療骨質(zhì)疏松癥的臨床療效評價主要包括中醫(yī)證候、骨轉(zhuǎn)換標志物、全身骨密度、骨折發(fā)生率、生存質(zhì)量(SF－36量表)5個方面[9]。疼痛、脊柱變形和脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)，但早期多以活動后勞累和睡眠障礙最常見[10]。國際骨質(zhì)疏松癥基金會推薦PINP和S－CTX是敏感性較好的骨轉(zhuǎn)換生化標志物[11]。兩組患者治療前后血鈣、血磷、血肌酐、PTH和維生素D3水平比較均無顯著性差異，提示中藥對內(nèi)分泌影響較小，該結(jié)果與益氣化瘀補腎方的組方密切相關(guān)[12－13]：黃芪能降低激素類藥物對血液及骨的影響，還能增強骨小梁面積及數(shù)目，增加骨內(nèi)膜骨礦化沉積；川芎提取物能降低去卵巢大鼠尿Ca2＋滲出，增加松質(zhì)骨骨密度，誘導(dǎo)骨小梁由桿狀向板狀轉(zhuǎn)變；丹參聯(lián)用川芎還可增強川芎的抗骨質(zhì)疏松的效果;補骨脂具有促進新生大鼠成骨細胞增殖，增加成骨細胞數(shù)量的作用;含有補骨脂或肉蓯蓉的血清體外可促進骨髓基質(zhì)干細胞增殖，但不影響其成骨分化。

綜上所述，益氣化瘀補腎方治療絕經(jīng)后婦女原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥療效顯著，可提高BMD值，改善中醫(yī)證候積分，降低骨代謝標志物，安全性好。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，仍需要進一步研究進行驗證。

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